医师变更执业注册申请审核表
姓 名: 医师资格 级别:
类别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、 本表供变更医师执业注册事项使用。
2、 一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,
字迹要端正清楚。
3、 封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部
门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的
填写封面的新医师执业证书编码。
5、 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字
填写。
6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公
共卫生。
8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、 申请变更执业地点的,申请人需在拟变
更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、 填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类
别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、 如填写内容较多,可另加附页。
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第二篇:医师变更执业注册申请审核表(样表)
样表:
医师变更执业注册申请审核表
姓 名: 周 阳
医 师 资 格 级 别: 执业医师
类 别: 临 床
医师资格证书编码: 200551110XXXXXXXXXXXXXXXXXX 原医师执业证书编码: 11051000000XXXXX 新医师执业证书编码: 此栏由卫生行政部门填写
填表时间: XXXX年XX月XX日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
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