姓名：     性别： 年龄： 科室：    床号：  住院号：     入院日期：        身份证号码：              

输血目的：         输血成分：           

输血史：           生育史：孕   产  

临床诊断：

输血前检查：ALT     U/L     HbsAg     阳性 /阴性     Anti-HBs     阳性 /阴性

           HBeAg     阳性 /阴性    Anti-HBe     阳性 /阴性   Anti-HBc     阳性 /阴性

           Anti-HCV     阳性 /阴性    Anti-HIV     阳性 /阴性    梅毒     阳性 /阴性

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注              进行治疗。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：

1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

2、感染艾滋病；

3、感染梅毒；

4、感染疟疾；

5、巨细胞病毒或EB病毒感染；

6、输血引起的其他疾病

7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

                                                          谈话医师签名：

                                                           日期：    年   月   日    时    分

患者           ，本次入院因病情需要需行输血治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，        （同意或不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。因系本人意愿，以后不对此提出异议。

患者/监护人/近亲属签名：                                 患者近亲属与患者的关系：               

日期：    年   月   日    时    分   

  

第二篇：新输血同意书

泽州县人民医院

输血∕血液制品治疗知情同意书

科室： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 临床诊断： 输血目的：

拟输血成分：

输血前检查：ALT U∕L 抗-HCV HIV HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 梅毒

注明：根据卫生部《临床输血技术规范》要求，患者输血前必须完善以上检测，此患者因危重抢救急需输血治疗，输血前已抽取血标本送以上检测，检测结果待报回。

主管医师签字： 患者∕受托人签字 签字时间 年 月 日 时 分

结果报回 年 月 日

尊敬的患者：

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院为患者提供的血液，均经供血机构按国家规定进行检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种经血传播疾病或输血不良反应发生。输血时可能发生的主要情况如下：

1、 过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）

4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染 7、输血引起的其他疾病

在您和您的受托人了解上述可能发生情况后，请在下表中签字：