医疗事故和解赔偿协议书

甲方：_______________（医疗机构）

乙方：___________________（患方）

甲乙双方根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》及相关法律法规规定，经协商一致，在平等自愿的原则下达成如下和解协议：

一、甲方入院时的病情简况

XXX，男，___岁，____，___族，___人，__________职业，家住_____路____号，因______________，于____年___月____日经门诊入院。本人供史，当天记。

患者于_____年冬出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。____年____月在××医院行________检查，诊断为“__________”。今年__月开始________加重，___________，服________药物无效。____月___日来本院_______科门诊，以“_________________”收容入院。近来__________。睡眠__________。近二日大便________，尿色________。

入院体格检查：体温__℃, 脉搏___/min,呼吸____/min,血压_____/____kPa(___/____mmHg),发育____,营养____,神志____,体检合作。皮肤色泽____，弹性_____，无______。浅表淋巴结_____。头颅____，巩膜____，耳、鼻____，唇无____，扁桃体______。颈___，颈静脉______及动脉_____搏动，气管居中。甲状腺_____，胸廓呈

_____，两侧_____，肋间隙_____，胸式呼吸_____，叩诊_____，____________。

检查：红细胞计数_______/L（___万/μl），血红蛋白____/L，白细胞计数______/L（_____万/μl），中性___%，淋巴____%。尿常规___性。粪常规__________。

B型超声检查：_______________________。

二、入院后治疗基本情况

（一）本院诊断：____________________________________

（二）患者入院后，本院进行了以下治疗：

1、_________________________________

2、_________________________________

??

（三）治疗结果：____________________________________

三、医疗事故等级

甲乙双方共同认定乙方的医疗事故等级为：__________。

四、医疗事故原因

造成本次事故的原因：_________________________________

五、赔偿金额

甲方因本次医疗事故向乙方赔偿以下款额，具体包括：

1、医疗费：__________元；

2、误工费：__________元；

3、住院伙食补助费：__________元；

4、陪护费：__________元；

5、残疾生活补助费：__________元；

6、残疾用具费：__________元；

7、丧葬费：__________元；

8、被抚养人生活费：__________元；

9、交通费：__________元；

10、住宿费：__________元；

11、精神损害抚慰金：__________元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）；

13、保密费：________元；

以上合计：__________元。

六、赔偿款给付时间

甲方于______前一次性向乙方支付本协议第五条所约定的赔偿款全额。

七、保密约定

甲乙双方承诺，本协议签订后，就本协议的全部内容，任何一方不得向本协议之外的第三人进行披露；一方违反前述约定导致另一方因此遭受本协议之外的任何损失，均由违反本约定的一方承担违约责任，违约责任的承担方式为赔偿本协议第五条第13款的保密费款额的10倍给向对方。

八、本协议订立后，甲乙双方按照如下步骤履行各自义务：

1、出院处理：____________________

2、如为死亡患者，尸体处理：______

3、支付赔偿款：__________________

4、其他事宜：____________________

九、违约责任

1、甲方违反本协议的约定义务时，应____________________；

2、乙方违反本协议的约定义务时，应____________________。

十、上述协议经双方签字或盖章后生效，因本协议发生的争议双方向___________________解决。

十一、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：_____________ 乙方：____________ 代理人：___________ 代理人：__________ 日期：_____________ 日期：____________

第二篇：医疗事故赔偿行政调解申请书

医疗事故赔偿行政调解申请书

申 请 人： 与患者关系：

法定代表人： 职 务：

地 址： 电 话：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，经鉴定，定为 医疗事故，责任程度 。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向 卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

申请人签字：

年 月 日

备注：此申请书由医患双方各填一份。

附件2

医疗事故赔偿行政调解受理通知书

编 号：

：

根据你（单位）提出调解申请，本局决定于 年 月 日 时 分在 （地点）举行医疗事故赔偿行政调解会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。

委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本局提交代理委托书。

联 系 人： 联系电话：

联系地址： 邮政编码：

卫生局（盖章）

年 月 日

备注：此通知书一式3份。1份由卫生行政部门存档；另外2份分别交给双方当事人

附件3

医疗事故赔偿行政调解笔录

被调解人： 与患者关系： 电 话： 委托代理人： 被调解人： 与患者关系： 法定代表人： 职务： 地址：

电 话： 委托代理人：

调解机关：

调解地点：

调解笔录： （可以续页）

被调解人签名： 调解人签名：

年 月 日

备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。

续页 第 页共 页

附件4 卫生局

医疗事故赔偿行政调解书

行调字〔 〕 号

申请人（患方）

患者姓名 性别： 年龄： 职业：

住 址： 联系电话：

参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：

参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：

申请人（医疗机构）

名称： 地 址：

法定代表人（主要负责人）姓 名： 职 务：

联系电话：

参加调解人姓名： 职务： 联系电话：

参加调解人姓名： 职务： 联系电话：

------------------------------------------------------ 争议事由：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，因 致 鉴定为 医疗事故，责任程度 。

双方提供的材料：

我局根据双方当事人的申请，指定调解人员 于 年 月 日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：

医疗费：

误工费：

住院伙食补助费：

陪住费：

残疾生活补助费：

残疾用具费：

丧葬费：

被扶养人生活费：

交通费：

住宿费：

精神损害抚恤金：

小计：

责任程度：

小计 ×责任程度 %= （元）

医疗事故赔偿合计 （大写）

患 方 签 字 ：

医疗机构代表签字：

上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。

调解人员：

卫生局（章）

年 月 日