医疗事故调解协议书

甲方： 医院

地址： 联系电话： 邮政编码：

乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 邮政编码： 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必

须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委

托授权文件。)

甲、乙双方就患者 (身份证号码： )

于 年 月 日至 年 月 日因诊治 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议，经

双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、（简述治疗经过） 。

2、（患者的现状） 。

3、（是否需要继续治疗以及如何治疗） 。

4.（医疗事故的原因） 。

5、 级医学会鉴定确认医疗事故等级： 。

6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，其享有的各项权利和解

决争议的所有合法途径，如：向卫生行政部门提出调解申请；向法院提起民事诉

讼等，但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。

7、赔偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币 元。

8、乙方自甲方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何责任。

9、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金 元。

10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的一部分：

(1) 乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件；

(2) 医疗事故技术鉴定书。

11、本协议一式 份，甲乙双方各执一份。

12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章) 乙方：(签字) (患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年 月 日 年 月

（注：本协议适用于经医疗事故技术鉴定为医疗事故的医疗纠纷）

日

第二篇：调解协议书

调解协议书

（调）字 [2011]第11号 甲方：

乙方：

甲乙双方当事人因 纠纷向我 人民调解委员会申请调解。现查明： 在进行 过程中，损毁了 ， 过程中，在 ，有 等，因此双方发生纠纷。

我人民调解委员会于 年 月 日受理后，经调解，现根据有关法律规定，双方自愿达成如下协议：

一、 依法进行 受法律保护。

二、在尊重历史、维持现状，确保稳定的基础上，

三、 在 过程中损毁 由开 原状。

四、 不得 ，只能

本调解书自双方签字起生效，双方当事人应自觉履行，不得违反或单方终止。

本调解协议书一式三份，由各方当事人和调解单位分执，具有同等法律效力。

甲方当事人： 调解主持人：

乙方当事人： 调解单位：（盖章）

参加人：

年 月 日