旧护照遗失声明书
本人姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 出生地： 省\市，护照签发地： 省\市 身份证号码：
原护照内有的签证：
丢失经过：
现声明第 号护照遗失作废。
我保证以上所写情况属实，因上述护照丢失所产生的一切后果完全由本人负责。
声明人：
年 月 日
遺失護照說明書
不法取得、偽造、變造之證件申請之情形者，主管機關或駐外館處應不予核發護照。
二、護照條例第24條第3項規定「將護照交付他人或謊報遺失以供他人冒名使用者，處五年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣十萬元以下罰金。」
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