医疗纠纷调解协议书 甲方：彭州太平场医院 地址：彭州市致和镇太平社区 联系电话：028-86761789 邮政编码： 611900 乙方： 李运苗 性别： 女 年龄： 35 身份证号码：51xxxxxxxxxxxx 住址：彭州市致和镇元通村4组 联系电话： 130xxxxxxxx 邮政编码：611900 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料)
甲、乙双方就患者 高城志 (身份证号码： 51xxxxxxxxxxxx )
于 2014 年 3 月 17 日在甲方接受阑尾切除术手术后产生的麻醉并发症问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经双方充分协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1.甲方就本次医疗纠纷一次性支付乙方人民币40000.00元（肆万元整）；
2.本协议达成即日起，乙方出现与此相关所有症状及治疗均与甲方无关；
3.本协议达成即日起，乙方不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任,并放弃一切法律所涉及的诉讼权利;
4.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金人民币
300000.00元（叁拾万元整）。
5.本协议一式 2 份，甲乙双方各执一份，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
6.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人)
(患者父母)
年 月 日 年 月 日
第二篇：医疗纠纷调解协议书模版
医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称：永州市第三人民医院
调解机构：永州市冷水滩区医疗纠纷调解委员会
患者（或代理人）的姓名： 与患者的关系：
患者 于 年 月 日因 在医院方住院（门诊） 科治疗，其间，医患双方因患者诊疗经过发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、和诚实守信的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议：
1、医患双方对自主协商解决该医疗行为争议不持异议。
2、医院向患方一次性经济补偿： 人民币 （￥ 元 ）。
3、在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者诊疗经过引起的所有争议即告终结，患方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求医院方及当事人承担任何责任和经济赔偿。
4、 本协议一式三份，医患双方各执一份，具有同等法律效力，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
医方代表人（签章）：
调解机构（代表人署名）：
患方（或法定代理人）签字：
签注日期： 年 月 日
注：患者或（及）代理人的身份证、户口本等相关资料的复印件附后。