李桂芳与中国人寿保险股份有限公司信阳分公司人身保险

合同纠纷一案

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（2010）罗民初字第121号

民事判决书

原告李桂芳，女。

委托代理人刘家园，男。

委托代理人彭信继，男。

被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司。

负责人张维，该公司总经理。

委托代理人徐凯，男。

委托代理人时新章，河南省信阳市法律事务中心律师。

原告李桂芳与被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李桂芳及其委托代理人刘家园、彭信继、被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司的委托代理人徐凯、时新章均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告李桂芳诉称：20xx年1月19日，原、被告双方订立一份康宁终身保险合同，约定原告患指定或认可的医疗机构确诊的重大疾病，被告给付基本保额二倍即4万元的重大疾病保险金。20xx年12月2日，原告经北京阜外医院诊断为风湿性心脏瓣膜病，并进行器官移植，花医疗费75588.82元。20xx年12月25日,原告按保险合同规定要求被告给付保险费,被告以原告的风湿性心脏瓣膜病不是心肌梗塞为由不予赔付。原告认为，被告向原告及投保人推销保险时说保有心脏病，理赔时就说是保心肌梗塞，显然是不人性化的霸王

条款；保险合同中，“心脏病（心肌梗塞）”这一病理名词模棱两可，应作出不利于被告的解释；被告没有尽到说明合同内容的义务，违反诚实信用原则，其不予赔偿的理由不能成立。故要求被告按合同约定给付保险金40000元。在诉讼中，原告增加诉讼请求，要求被告赔偿其误工损失、交通费、精神损失费、保险金40000元的利息共计26880元、合同继续有效并免交以后各期保险费。20xx年6月7日，原告撤回要求被告赔偿26880元的诉讼请求。

被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司辩称：原告所患的风湿性心脏瓣膜病和所作的二尖瓣瓣膜置换术手术都不属于康宁终身保险合同约定的重大疾病，被告不应支付原告重大疾病保险金，双方订立的康宁终身保险合同第二十三条对重大疾病的范围作了明确规定,一共十种重大疾病并没有“风湿性心脏瓣膜?保丈肀Ｏ蘸贤诙踉级ǖ氖裁挥小岸獍臧昴ぶ没皇酰笔质酰豢的渲械谄咧帧爸卮笃鞴僖浦彩质酢敝惺岸獍臧昴ぶ没皇酢薄Ｒ虼嗽嫠种卮蠹膊≈校话侵感脑唷⒏卧唷⒁仍唷⑸鲈嗉肮撬枰浦玻嫉牟『退鞯氖质醵疾辉诳的丈肀Ｏ蘸贤级ǖ闹卮蠹膊〉姆段В是肭蟛祷卦娴乃咚锨肭蟆?经审理查明：20xx年1月19日，原告李桂芳及其丈夫吴律武与被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司订立康宁终身保险合同一份，保险金额为20000元，保险期间：终身。原告丈夫吴律武为投保人，原告为被保险人。该合同系被告提供的格式合同，合同第四条规定：在本合同有效期内，被告负下列保险责任： 一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经被告指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，被告按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。……合同第二十三条释义第一款第十项规定重大疾病是指下列疾病或手术之一：其中1、心脏病（心肌梗塞）。……7、重大器官移植手术。第二款注释：1

心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。……7、重大器官移植手术指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。被告未提供证据佐证其在订立合同前就合同中免除或减轻自己责任的条款提请原告及投保人注意并予以说明。合同订立后，投保人按合同约定履行了自己的交费义务。20xx年12月2日，原告李桂芳经中国医学科学院阜外心血管病医院诊断为风温性心脏瓣膜病，于20xx年12月7日在该医院进行全低体下行二尖瓣置换术、射频消融术、心脏血栓清除术。于二尖瓣位置入27号美敦力机械瓣，其后经房间沟切口清除左心耳血栓。用射频钳分别隔离左右肺静脉，做左心耳至左肺静脉隔离线连线，结扎缝合左心耳；做左右肺静脉隔离线连线，做右肺静脉隔离线至二尖瓣后瓣环隔离连线。住院13天，于20xx年12月15日出院，支出手术费及住院费共计75588.82元。20xx年12月25日，原告李桂芳提出书面申请，要求被告按合同赔付保险金。被告拒绝赔偿，原告遂诉来院。

认定上述事实有下列证据：1、原告李桂芳提交的保险合同、交费收据，被告无异议，证明原告与被告订立保险合同、交纳保险费的事实；2、原告李桂芳提交的诊断证明，病历资料等，被告无异议，证明了原告的病情及治疗花费情况；3、原告李桂芳提供被告业务员xxx证明，其向原告及投保人推销保险时讲保险范围为心脏病，没有讲只保心肌梗塞，被告对此证明内容不予认可，对xxx证明其向原告推销保险未讲清的，以合同为准的证明内容予以认可；4、原告李桂芳提供20xx年1月24日新华网报道案例证明被告应当承担保险责任，被告以我国不施行判例法为由予以反驳，并提出此案例对本案没有参考价值；5、原告李桂芳提供国寿康宁终身重大疾病保险20xx年10月新条款及太平人寿保险三十种重大疾病条款，证明国寿新条款及太平人寿三十种重大疾病条款内容清楚、明确，被告与原告订立合同中关于“心脏病（心肌便塞）”的条款内容模糊。被告对此证据以与本案无关为由不予

认可。上述证据经本院审查，证据来源及取证程序合法，证据间能相互印证，具有关联性，并经当庭质证属实，应予认定。审理中，原告要求赔偿其与投保人吴律武的误工损失，未能提供应由被告承担责任的法律依据，且被告予以拒绝，本院不予认定；被告主张就保险合同的免责条款在订立合同时在保单中及在订立保险合同后在“客户告知过程详细问卷调查表”中已向原告及投保人作了明确说明，但未提交其他相应证据证实，且原告不予认可，否认被告向原告及投保人履行了关于“心脏病（心肌梗塞）”这一条款的提示注意及说明义务，本院依法不予采信被告该辩称理由。

本院认为，原、被告之间的保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律规定，该合同合法有效。因该合同系被告方提供的格式合同，现原、被告之间对该合同第二十三条约定的十种重大疾病条款中关于“心脏病（心肌梗塞）”内容的理解发生争议，依法应当作出不利于提供格式条款的一方即被告的解释。被告提供的格式合同中的第二十三条先以释义载明保险的十种重大疾病的第一种为“心肌病（心肌梗塞）”。此释义条款涉及医学专业术语心脏病和心肌梗塞两个概念，心脏病属上位价概念，心肌梗塞为下位价概念，是心脏病情之一；原告及投保人作为没有医学专业知识的正常理性的人，将此条款理解为被告保险范围的心脏病，心肌梗塞是心脏病的一种情形是合理的、正当的，且原告提供了被告业务员证明合同订立前其向原告及投保人推销保险也是讲此条款保险范围为心脏病予以印证。被告后又以注释的形式将心脏病限定为心肌梗塞的几种特殊情形，只能表明被告意欲缩小心脏病的保险范围，以达到减轻或免除被告责任的目的。纵观被告提供的格式合同第二十三条的全部内容，如被告只保心肌梗塞，应直接使用心肌梗塞这一概念表述即可，既简单明确，又通俗易懂，没有必要使用心脏病的概念。被告作为保险业的专业公司采用“心脏病（心肌梗塞）”这样易发生争议的词语表述条款内容，貌似犯了有违常理的低级错误，实则存在利用其订立合同的优势地位以谋取保险利益之虞。且被告在订立合同前，采取了不作为的方式，没有书面向原告

及投保人履行此条款中减轻、免除被告责任上的提示注意及说明义务，在合同订立后，被告又采取了消极不作为的方式，仅仅在“保险单”及“问卷调查表中有笼统、模糊的表述，未能达到对原告及投保人的提示注意及说明义务的积极履行要求。据此，应视为被告作为提供格式条款的一方未向原告及投保人尽到提示注意及说明义务。综上所述，应认定原告所患风湿性心脏瓣膜病属于原、被告之间的保险合同约定的重大疾病中的心脏病范围，被告应当履行保险合同约定的理赔义务，故原告依约要求被告按基本保额的二倍给付重大疾病保险金计40000元、免交以后各期保险费、该保险合同继续有效，本院予以支持。鉴于双方约定“重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起免交各期保险费”，免交之日可从原告申请理赔之日起一个月即20xx年1月25日以后，原告免交各期保险费。被告辩称原告作的二尖瓣置换手术不属心脏器官移植，符合合同约定，应予认定。依照《中华人民共和国合同法》第三十九、第四十条、第四十一条、第四十四条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、第十八条、第二十三条、第三十条、第三十一条之规定，判决如下：

一、由被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司在本判决生效之日起10日内给付原告李桂芳重大疾病保险金40000元；

二、原告李桂芳丈夫吴律武与被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司在20xx年1月19日签订的保险合同继续有效；

三、被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司自20xx年1月25日起，免除原告李桂芳交纳以后各期保险费。

案件受理费1136元，原告负担336元，被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司负担800元。

如果未按本判决指定期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》

第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状正本及副本共四份，同时预交上诉案件受理费，上诉于河南省信阳市中级人民法院。

审判长： 方 平

审判员： 董 晓 明

审判员： 史 经 创

二O一?年七月八日

书记员： 董 霞

第二篇：保险合同纠纷起诉状

民事诉状

原告：余仁好，男，汉族，19xx年7月8日出生，住浮梁县寿安镇宁厂村油麻厂组142号，身份证号：36xxxxxxxxxxxx，联系电话：182xxxxxxxx

被告：中国人寿财产保险股份有限公司景德镇市中心支公司 住所地：景德镇市昌江区瓷都大道535号，

负责人：欧阳道群 联系电话:139xxxxxxxx

案由：保险合同纠纷

诉讼请求：

1、依法判令被告在本案机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的责任限额内赔付原告人民币144140元；

2、依法判令被告在机动车损失保险的责任限额内赔付原告财产损失计人民币1500元；

3、判令由被告承担本案的全部诉讼费。

事实和理由：

20xx年1月8日，原告驾驶赣ＨＭ6369号车由寿安镇柳家湾沿景涌线往仙槎方向行驶，行至景涌线83KM+744M寿安镇麻菇路地段会车时，不慎撞到一无名女性行人，造成该无名女性行人死亡及原告所有的赣ＨＭ6369号车轻度受损的交通事故。浮梁县公安局交通警察大队认定原告负事故的全部责任，无名死者不负事故责任。

因本案交通事故，原告已支付了500元刊登认尸启事、5640元尸体火化等费用、160元的骨灰盒费用；原告已将无名死者人身损害赔偿金（简称‘无名尸体赔偿金’）人民币137840元预存到浮梁县公安局交通警察大队，该赔偿金原告正在提请浮梁县公安局交通警察大队转存到浮梁县道路交通事故社会救助基金管理委员会救助基金账户内予以专户保管，待死者身份确定或权益人出现后依法处理。综上，原告支付款合计人民币144140元。

因本案交通事故，原告还支付了赣ＨＭ6369号汽车修理费计人民币1500元。

原告于20xx年1月1日为赣ＨＭ6369号车向被告分别投保了机动车交通事故责任强制保险（简称“交强险”，赔偿限额为人民币122000元）、机动车第三者责任保险（简称“三责险”，责任限额为人民币200000元，不计免赔率）和机动车损失保险（简称“车损险”，责任限额为人民币34000元，不计免赔率），保险期间为一年。本案交通事故发生在该保险合同有效期内，被告依法应当在交强险、三责险和车损险的责任限额内承担赔付责任。但是，保险事故发生至今，被告仍然未能依约在前述三险种的责任限额内向原告支付保险金。无奈，原告只能向贵院提起诉讼，恳请依法判如所请。

此 致

昌江区人民法院

具状人：

二0一三年七月二十四日

附：本诉状副本一份。