京口区谏壁社区卫生服务中心迎爱婴医院

评估复核自查报告

根据省卫计委《关于开展爱婴医院创建和复核工作的通知》文件要求，我中心积极部署评估复核工作，提高认识，统一思想，针对标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的各项工作上了一个新的台阶，基本达到《爱婴医院标准（20xx版）》规范要求。下面就我中心对照《江苏省爱婴医院标准（20xx版）》逐条落实检查情况报告如下：

一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体卫生人员。

1、成立爱婴医院领导小组和技术小组：成立以中心分管主任周平为组长，医务科长为副组长，医务科、护理部、产科、产房、妇科、儿科、保健科等科室负责人为成员的爱婴医院复核工作领导小组和技术指导小组，并制定了工作职责，将母乳喂养规定发给小组各成员，并组织学习；有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。

2、有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定：本院制订的具体规定与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致；在产科、儿科和预防保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容；禁止各科室张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为；将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产、儿科医疗质量管理体系，纳入产、儿科医护人员岗位责任目标体系。

二、对全体医护人员进行必要的管理与技术培训，使其能实施

有关规定。

每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。通过培训，确保所有的产、儿科医护人员能够全面了解、掌握有关母乳喂养相关要求和知识。采取的措施包括：

1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。

2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于18小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。

3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。

4、产、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。

5、掌握母乳代用品销售管理办法。

6、掌握促进母乳喂养成功的十项措施。

三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。

通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能，使100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教，90%以上的孕产妇能够正确回答“母乳喂养宣教知识”9个问题中的7个。采取的措施：

1、通过产科门诊、孕妇课堂、产科病房等途径，对产妇进行母乳喂养知识和技能教育。

2、住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。

3、孕妇课堂有固定场地，具备必要的设施设备、宣传资料、培训教材和课程安排。

4、宣教母乳喂养知识要点： ⑴母乳喂养的好处； ⑵什么是纯母乳喂养，6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性； ⑶分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性； ⑷24小时母婴同室的重要性； ⑸产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势；⑹按需哺乳的重要

性； ⑺如何保证产妇有充足的乳汁； ⑻特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养；⑼产妇上班后如何坚持母乳喂养。

四、帮助孕产妇在产后1小时内开展母乳喂养。

确保所有新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟。促进自然分娩，资料证明近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。采取的措施：

1、正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。在皮肤接触时，母婴要目光交流，并注意新生儿保暖。

2、留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。

3、做好宣教，促进自然分娩，降低非医学需要剖宫产。

4、制订降低剖宫产制度和措施，严格掌握剖宫产指征。中心20xx年接生161例，剖宫产96例，率59.6%；20xx年接生123例，剖宫产67例，率54.5%；20xx年截至9月，接生90例，剖宫产53例，率58.9%。虽然我院产科医师严格掌握剖宫产指征，并做了大量的宣传工作，但剖宫产率仍较高，其主要原因是多数产妇本人及家属强烈要求剖宫产所致。

五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳。

产科、儿科/新生儿科、保健科的全体医护人员都具备指导哺乳的能力。所有产妇能掌握正确的哺乳和泌乳方法。采取的措施：

1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。

2、医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。

3、母婴分离的产妇，分娩6小时后开始挤奶，每3小时挤一次奶，每次挤奶持续20～30分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶。

4、指导产妇掌握正确的哺乳技能，如哺乳体位、新生儿含接姿

势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。

六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

除有医学指征的新生儿外，原则上所有新生儿出生后即开始纯母乳喂养。采取的措施：

1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导。

2、有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，均遵循医嘱。在医疗文书中记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。

3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。

4、制订了母乳代用品配臵和使用管理制度，设臵了规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。

5、从不接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。

七、实行24小时母婴同室。

除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。采取的措施：

1、取消婴儿室，在产科病房设臵婴儿床，减少母婴分离时间。

2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。

3、母婴分离均有医学指征。

4、产科医护人员均具备新生儿疾病早期症状的识别能力。

八、鼓励按需哺乳。

新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）。采取的措施：

1、产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义，使产妇了解按需哺乳的重要性和方法。只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿；喂奶间隔时间和持续时间没有限制。

2、加强了对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导。

九、不给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。 在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。采取的措施：

1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。

2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。

3、有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。

4、需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理。

十、促进母乳喂养支持组织的建立

帮助各社区、居委会建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训。 指导社区卫生服务站做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作。建立母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。利用各种形式，为出院产妇提供母乳喂养支持服务。设立我院母乳喂养热线电话并告知出院产妇。采取的措施：

1、向各社区、居委会母乳喂养支持组织兼职人员提供培训等技术支持。

2、结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给社区卫生服务站、社区居委会等。

3、每周一至周五均设有母乳喂养咨询门诊，有专业人员接诊。

4、利用孕妇课堂、医护知识宣教、宣传册、热线电话等方式为出院产妇提供母乳喂养支持服务。对负责接听咨询热线电话的工作人员进行培训，让产妇知道热线电话号码，并保持热线畅通（热线电话：0511-85985803）。

20xx年x月x日

第二篇：爱婴医院复核自查报告

昆明市延安医院爱婴医院复核自查报告 根据昆卫妇[20xx]15号文关于转发《云南省卫生厅关于开展爱婴医院复核工作的通知》及云卫妇社发[20xx]12号文《云南省卫生厅关于开展爱婴医院复核的通知》要求，我院领导积极部署评估复核工作，提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，力争爱婴医院的管理工作上一个新的台阶。现将我院爱婴医院复核自查情况汇报如下：

一、完善组织机构，建全规章制度

1、为使爱婴医院管理持续化、规范化，我院不断完善管理组织机构。因为人事变动，今年调整了爱婴医院领导小组成员，由业务副院长、医务部、护理部、预防保健科、产科、儿科主任及护士长等组成。

2、逐步建全各项规章制度，并在产科门诊、产房、病房、新生儿室张贴《促进母乳喂养成功十条标准》、《医院母乳喂养规定》、《国际母乳代用品销售守则》，并要求医务人员掌握。

3、有详细的母乳喂养工作计划，并不定期的进行检查，有记录、有改进措施。

4、院内相关科室均无母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为。

5、院内无母乳代用品的生产者、销售者提供的健康教育及宣传材料、资料。

二、加强技术培训，严格岗位责任制

1、对预防保健科、产科、儿科新入岗医护人员进行母乳喂养知识的岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗；

2、严格落实促进母乳喂养工作岗位责任制，并纳入绩效考核；

3、定期组织医务人员进行母乳喂养知识培训，经过培训使医务人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。

4、各相关病区医护人员将母乳喂养内容纳入了查房内容，病历中有记载；

三、开展母乳喂养指导课堂，做好母乳喂养宣教工作

1、定期开展母乳喂养指导课堂，提供喂养支持，咨询服务。

2、积极开展母乳喂养周活动，发放宣传资料，鼓励母乳喂养。

四、 严格母乳喂养相关规定，及时指导母乳喂养方法：

1、剖宫产和自然分娩后30分钟由助产士指导母婴皮肤早接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养方法和技巧。直至产妇全面掌握母乳喂养知识。

2、通过母乳喂养宣教和医务人员指导，让母亲掌握正确的喂奶体 位及新生儿的含接姿势，让母亲掌握足够的母乳喂养知识。

3、母婴分离的产妇，分娩后6小时内开始挤奶，每3小时挤一次奶，每次挤奶持续20～30分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶。

4、对有医学指征的新生儿，加强护理工作，做到早开奶、按需哺乳，增设了母乳喂养制度，监测所接母乳质量，保证新生儿喂养安全。

5、有母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。

6、为了保护、促进和支持母乳喂养，降低婴儿发病率和病死率，提高母乳喂养率，我院新生儿病区，接受家属送 “母乳”喂养。

五、实行24小时母婴同室，积极促进母乳喂养工作

1、加强护理工作，实行母婴同室，未设置婴儿室，母亲和婴儿 24小时在一起。向产妇及家属提供母乳喂养咨询热线：63211253，促使新生儿得到到纯母乳喂养。

2、注重病房实时宣教，将有关母乳喂养的好处及方法告知产妇， 鼓励按需哺乳；

3、除去有医学指征的新生儿外，80%的新生儿生后未吃过任何 母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养。

六、不断提高产时保健，严格控制剖宫产率

1、产科不断提高产时保健质量，促进、支持自然分娩，严格控制剖宫产率，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。

2、严格执行孕产妇死亡及产科疑难病历讨论制度， 预防控制产

科并发症。

3、开展孕产妇高危筛查，接收下级医院的转诊，积极救治危急、重症孕产妇。

七、自查存在问题及今后努力方向：

在本次自查中发现业务知识技术培训还要进一步完善，健康宣教要不断加强，才能使孕产妇熟悉母乳喂养的相关知识，并积极配合。通过本次自查，我院将进一步严格各项技术操作，促进自然分娩，降低剖宫产率，积极推广和促进母乳喂养的各项技术，保证母婴安全和健康，为妇幼事业做出自己的贡献。

昆明市延安医院 医务部

20xx年x月x日

第三篇：医院科室自查自纠报告

XX科自查自纠报告

我科在院内各级领导的支持与关心下，于20xx年x月x日正式成立。在科室逐步发展过程中，我科边自查，边整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力为病人创造良好的就医环境。我科存在的问题自查整改如下：

1、病历书写不够完善

我科近2个月以来，通过交班的时间及上班空闲时间，组织全科医务人员对病历中存在的问题进行深入的探讨和研究，并认真学习新农合的法律法规，将病历中存在的不规范问题全面整改，使现行病历得到全面的改观。

2、感控不够规范

我科认真听取院感控办提出的宝贵整改意见，组织全科人员进行院感知识培训学习，并进行考核；巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，并积极组织以我科护长XX、手术护士XX为主的科内感控组，进行不定期的巡查，切实做好院感控制工作。

3、病区卫生脏乱

科内XX主任组织医务人员按轮班顺序打扫各自办公室；各间病房及过道由护士监督护工人员认真清扫，医务人员对在院病人叮嘱提醒，对于个别病房没有污物桶给予及时的补充，通过这些举措，使我病区焕然一新。

今后，我们将继续完善科内存在的诸多问题，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗

卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作发展，如有不足，请上级领导提出宝贵意见。

XX医院XX科 二〇〇四年x月x日