20xx年x月份

药剂科质量检查情况

检查依据：1.《三级综合医院评审标准实施细则》（20xx年版）药事

和药物使用管理与持续改进

2. 黔南州人民医院药剂科20xx年《医疗质量检查评比标

准（月考指标）》

20xx年x月x日药剂科质控小组对门诊西药房、急诊药房、住院药房、门诊中药房、西药库房、中药饮片库房进行医疗质量与安全检查，检查结果总结如下：

一、总体情况

1．各药房、库房环境卫生清洁，陈列药品的货柜（架）整洁、布局合理，药品分类合理、定位存放、整齐有序，符合规定要求；药品标签规范、字迹清晰。特殊管理药品均按有关规定存放，如麻醉药品和一类精神药品存放于专库或专柜（保险柜）中、高危药品集中放置并有醒目的统一标识（黑底白字）。西药库房温湿度控制设备、各药房冷柜运行正常、每日有温湿度记录，有药品定期养护记录。

2．效期药品各部门有相关管理制度与处理流程，按药品的效期以及药品批号先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，如西药库房对近效期药品预警通知各部门、各药房对近效期药品分柜（架）专人负责（有登记和警示）。

3．随机抽查各部门10种药品账物相符率，抽查药架上药品的实物数量再对电脑账，除急诊药房硫酸阿托品注射液（1ml/支）账物不

符（少12支）外，其余部门所查药品均账物相符。麻醉、精神药品各部门的管理符合相关规定，各账、册、记录本及时登记齐全，交接班记录完整，药品账物均相符。

4．查门诊药房、急诊药房、中药房处方审核制度、发药核对制度：①当班工作人员能严格执行处方调配相关工作制度及操作流程，发出药品时向患者进行相应的用药交待与指导并耐心解答患者提出的问题。②随机抽查门诊药房、急诊药房、中药房已发药处方各50张，检查处方的合理性，其结果急诊药房有1张用药不适宜处方（为用法、用量不适宜），门诊药房有1张超常处方（为无适应症用药），中药房未发现不合理处方。③查中药剂量包装情况：检查值班人员贾春龙的称量误差（1方3剂），符合规定（每剂重量差异不超过±5%）。

5．工作人员对相关制度、操作规程、岗位职责等的知晓情况，如提问各部门当班工作人员“四查十对”制度、处方审核制度、处方调配核对制度、岗位职责、药品贮存制度、处方用药适宜性审核内容等问题，基本能回答。

6．查各部门的拆零药品：①有集中存放处，保留有拆零药品原包装的标签，无受潮、霉变现象。②门诊药房呋塞米片（有效期：20xx年x月）、肾上腺色腙片（有效期：20xx年x月）近效期，有登记但无警示标志。③急诊药房己烯雌酚片（有效期：20xx年x月）即将过期，无登记和警示标志。④住院药房未发现问题。

二、持续改进

1．6月份门诊处方质量检查，处方合格率只有53%，7、8月份

门诊处方点评合格率上升到94%，这次检查处方合格率又有所提高，为98%（1/50），说明药学人员加强了处方审核工作，严格执行处方“四查十对”审核制度，发现问题及时与医师沟通，使得门诊处方质量有了很大的提高，但还存在很多不足之处。其原因主要是有些医师不够重视处方的书写规范问题，如医师诊断书写不规范或诊断书写不全，特别是有些患者病因复杂或同时患有几种疾病，有超出诊断的用药，出现用药与诊断不符合，药师对处方用药适宜性审核有难度；少数药学人员对处方审查不严，出现不合格处方时，药师叫患者找医生修改，患者嫌麻烦，有些医师对退回不合理处方对药学人员有怨言，认为多事，造成了医、药、患三者之间的矛盾。因此，要规范处方管理，提高医院合理用药水平，还需要医师、药师的密切配合和不懈努力。

2．拆零药品是指根据医疗的需要，所使用药品的最小包装单元不能明确注明药品名称、规格、用法、用量、有效期等内容的药品。拆零药品要集中存放于拆零专架（柜），不能与其他药品混放，并保留拆零药品原包装的标签。专人定期进行清理，对近效期药品及时登记处理并警示。发药时应尽量在药袋上注明药品名称、规格、用法、用量、有效期等内容。

3．门诊药房由于工作时间变动，已根据需要修订了麻醉药品、第一类精神药品交接班制度，完善了交接班登记管理；急诊药房对名称相似、外观及外包装相似药品的摆放位置进行了调整；中药房的罌粟

壳处方前记日期项已完整填写；西药库房麻醉药品、第一类精神药品验收记录本、出库登记本已及时登记，记录完整。

4．中药饮片库中的中药饮片现大部分为密封包装（1-2kg /袋），方便贮存和养护，减少了霉变、虫蛀、吸潮等现象。

5．各部门要加强药事管理法律法规、相关规章制度、操作规程、本职工作岗位职责的学习，特别是《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等，进一步提高知晓率。

被查部门负责人：

药剂科质控小组：

20xx-8-28

第二篇：20xx年10月份药剂科质量检查小结

20xx年x月份

药剂科质量检查情况

根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（药事和药物使用管理与持续改进）、黔南州医院药剂科20xx年《医疗质量检查评比标准（月考指标）》、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）以及药剂科医疗安全与质量管理的相关规定，20xx年x月x日（星期五）药剂科质量检查小组对门诊药房、急诊药房、住院药房进行例行检查。

一、检查情况

门诊药房：

1.药房内部环境整洁、干净，药品摆放规范、整齐有序，药品标识醒目清楚。

2.温湿度未及时记录登记（10月x日下午、19日上午未登记）。

3.冰箱、冰柜运转正常。其中一台冰箱可能使用频率高，内部有水滴，导致存贮的部分药品外包装受潮、有浸渍。

4.拆零药品无霉变、受潮现象；近效期的有肾上腺色腙片（有效期20xx.12）和大黄碳酸氢钠片（有效期20xx.12），有登记但无警示标志。

5. 现药房为大窗口柜台式发药，利于和患者进行面对面交流，复核发药人员发药时要对患者进行用药交代和用药指导，这方面的工作需重视和加强。

6.目前电子处方在门诊部分科室开始使用，也出现了一些问题，

要求药师认真审核处方，发现问题及时与医师和信息科沟通，使电子处方系统进一步规范和完善。电子处方的普遍使用，可减少药房部分工作量及提高处方合格率。7.现场提问多名值班人员有关《抗菌药物临床应用管理办法》的问题，如三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过多少种、综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过多少、门诊患者抗菌药物处方比例不超过多少、急诊患者抗菌药物处方比例不超过多少、主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物应当如何选用、抢救生命垂危的患者等紧急情况医师可否越级使用抗菌药物等，除文方圣能回答部分问题外，其余值班人员均不知晓。

8.药房相关的管理制度、岗位职责、操作规程、工作流程等基本完善，工作人员应人人知晓且熟悉，切实履行本岗位职责。 住院药房：

1.有温湿度记录，但不完整，如10月x日上午湿度记录为38%，应不符合规定，未有采取相应措施的记录。

2.冰箱、冰柜运行正常，存贮药品干燥，无水湿痕迹。

3.近效期药品（如甲紫溶液 有效期20xx.12）有登记和处置措施并在小黑板上告示；部分效期药品登记本记录不全，如责任人为易荣辉的效期药品登记本无6月份后的记录、责任人为杨启慧的效期药品登记本无9月份后的记录。

4.各科室患者退药人数增加，原因有出院、转科、依从性等方面，退药申请单填写不完整，退药过程无双人复核，随到随退，影响

了药房工作秩序。

5.麻醉药品和一类精神药品处方无配方人员签字。高危药品标签颜色变浅。

急诊药房：

1.温湿度记录完整，效期药品有登记和处置记录，拆零药品有登记。

2.冰箱工作正常，内部无水珠，存放的药品包装干燥。

3.药架、壁扇等有积尘，应注意随时清理。

二、持续改进

1.各药房工作人员要加强药事管理法律法规、相关规章制度、操作规程、岗位职责的学习，提高对《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等的知晓和熟悉程度。

2. 加强手工处方与电子处方的审核工作，严格执行处方“四查十对”审核制度，发现问题及时与医师沟通，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。

3.各药房温湿度按照相关规定应完整记录，温湿度不符合规定时应采取相应措施并记录在案。

4.随时检查冰箱（柜）的运行情况，发现异常及时处理。如冰箱（柜）使用频繁，由于温差原因，内部会产生水滴，要随时检查并清除。

5.拆零药品一般不常用，容易受潮、霉变、过期，应经常进行检

查；近效期药品要分开存放并设置警示标志，登记本上要有效期药品检查记录。

6.临床科室在住院药房给患者办理退药手续应避开科室领药高峰时段，王雪主任与护理部协商初步定为每天下午4点钟以后办理，退药申请单必须填写完整，详细检查所退回药品，双人复核无误后方可办理退药手续。

7.急诊药房注意内部环境卫生，保持药房环境干净、整洁。

被查部门负责人

门诊药房： 急诊药房： 住院药房：

检查人：郑明贵

20xx年x月x日