东院免疫风湿科管理手册文件清单
QDMH-QS-MFK-001
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免疫风湿科主要职能
QDMH-QS-MFK-002
青岛市市立医疗集团免疫风湿科始建于20xx年，为青岛市首家免疫风湿病专业科室。病房病床44张，其规模居山东省首位，20xx年，青岛市政府和医院双方共建了青岛市免疫风湿病重点实验室，是青岛大学、南京医科大学、潍坊医学院和泰山医学院多家医学院校的硕士研究生授权点和本科生教学点。科室在红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风、干燥综合征和血管炎等风湿性疾病诊治方面具有丰富的临床经验。
1.医疗
1.1门急诊：
门急诊免疫风湿科病人的及时诊断、处理，观察和治疗;急诊病人会诊，病房收治。
1.2 病区：
对住院病人各种风湿性疾病如红斑狼疮、类风湿关节炎、骨关节炎、炎性肌病、硬皮病、干燥综合征、痛风、血清阴性脊柱关节病、抗磷脂综合征、血管炎病、复发性多软骨炎、风湿热、混合结缔组织病、感染性关节炎、代谢性骨关节病、骨质疏松、软组织风湿性疾病、纤维肌痛综合征、幼年慢性关节炎、成人Still病等及时诊断、治疗。
1.3 会诊：
科内副主任医师以上职称医生承担青岛市区及各县级市医院呼吸专业相关疾病会诊，主治医师以上职称医生承担院内各科会诊。
2.科研
2.1承担省科技厅或市科技局课题不少于一项。
2.2纵向与横向研究基金申请及指定任务的完成。
2.3每年至少组织一次风湿疾病学术会议，参加至少两次全国或省内组织的风湿疾病学术会议。
2.4 鼓励各级医生积极参加临床工作，撰写学术论著，发表学术论文。
3.教学
3.1进修生培养
3.1.1进修医师必须遵守医院各项规章制度。
3.1.2每周安排为进修医师讲课及内科讲座。
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3.1.3专人负责修改进修医师病历，带领处理急危重症病人抢救。
3.1.4搞好进修医师管理工作，关心生活及学习。
3.2初、中级医务人员培养
实行科主任负责制，对初、中级医师进行业务培养，达到卫生部颁发的《医院医师规范化培训试行办法》中规定的临床工作水平。掌握本学科坚实的基础理论、系统的专业知识和一定的临床技能。结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法。
3.3各专业实习学生培养
3.3.1医疗组长安排实习医师工作，并负责考勤。
3.3.2每轮实习医师入病房时，由科主任或医疗组长讲解病历、病程记录、医嘱及处方书写、工作注意事项等。
3.3.3每周二上午为教学查房时间，由主治及高年资医师带教。
3.4 医学生、研究生教学
承担青大医学院、泰山医学院、潍坊医学院研究生及潍坊医学院本科生教学。
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质量与安全管理目标实施计划
QDMH-QS-MFK-003
成立科室质量与安全管理小组，针对开展的医疗、护理、院感等工作，进行全面质量管理，对科室质量目标完成情况进行分析，促进医疗服务质量的持续改进。
1. 科内质量与安全管理检查内容
1.1.1检查医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等的落实情况；
1.1.2检查医疗质量关键过程，如危重病人管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等的流程管理；
1.1.3进行科室员工的质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，检查医疗技术操作规范和常规的执行情况；
1.1.4检查“基础理论、基本知识、基本技能”达标情况。
2. 科室质量目标及说明
2.1质量目标
2.1.1医疗
甲级病案率(无丙级病历) ≥90%
平均住院日 ≤18天
病床使用率 85%-93%
住院病人抗菌药物使用率＜50%
抗菌药物使用强度（DDD）＜40
国家基本药物金额比例＞20%
手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
院内急会诊到位时间≤10分钟
处方合格率≥99%
专家门诊按时出诊率100%
知情同意书合格率100%
临床路径患者入组率≥50%
临床路径患者入组完成率≥70%
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法定传染病报告率100%
法定传染病报告及时率100%
疫情报告漏报率0
手卫生依从性≥95%
洗手正确率≥95%
2.1.2护理
急救物资完好率 100%
危重患者护理合格率（95分合格） 100%
基础护理合格率（90分合格） 100%
护理文书书写合格率（90分合格） 100%
患者对健康教育知识知晓率 ≥80%
非预期压疮发生率 0%
护理差错事故发生率 0%
住院患者满意率 ≥95%
2.1.3科教
每年至少申报或完成局级以上科研项目，积极开展临床新技术。鼓励医护人员撰写专业论文。副主任以上医师参加全国和地区性会议1次，住院医师参加1次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排相关人员不定期地参加学术培训和交流。按计划完成医学院本科生和护理学生的见习和实习任务。
2.1.4人力资源
入职前培训 100%
继续教育培训率 100%
培训期护士考核合格率（不含补考合格） ≥75%
2.1.5精神文明
医疗投诉人次占门诊人次比例
医疗投诉人次占出院人次比例
2.2 目标考核说明
2.2.1信息的收集、统计、处理责任人:邢倩、金海燕
2.2.2每一目标的分子和分母来源途径说明，统计周期
一般指标数据每月进行统计，科教和人员培训根据实际情况，每半年或一年进行统计。
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医院质量目标计算方法
2.2.3反馈范围:全科室
2.2.4纠正预防措施提出、落实的责任人:苏厚恒
2.3 质量目标达成措施
2.3.1认真做好每位病员的就诊、检查、诊断和治疗；
2.3.2制定好每位病例的治疗方案，反复认真加以推敲，确保治疗的顺利进行；
2.3.3对危重、疑难病例要严格及时进行病例讨论，必要时请专家会诊；
2.3.4需要特殊操作器械及医疗设备的病例，要在操作前做好医疗器械的检试工 6
作，确保治疗的顺利进行。
2.3.5严格做好消毒隔离工作，确保临床诊疗工作的开展；
2.3.6主诊医师负责把好医疗质量关，科主任每周督查一次本科室医疗质量，并做好记录。
2.3.7结合临床医疗工作及典型病例，每周一次业务学习，特殊疑难病例讨论随时进行，并有记录。
2.3.8制定服务公约、便民措施及医疗须知，做到热情、认真、仔细地为每一位病人服务。有出院病人随访制度。
2.3.9针对医疗质量、科研成果、工作环境安全监控科室制定奖罚制度，责任到个人，并纳入年终考核及晋升评分。
3.工作落实计划
3.1每周至少三次全科大交班，质控员检查交接班记录。医疗组长上报不良事件，护士长通报安全隐患。
3.2每周五8：00—8：30业务学习时间，全科医生、护士学习国内外最新专业疾病诊疗规范、研究进展。
3.3每周五8：30—9：00疑难、危重及死亡病例讨论。
3.4每月一次质量分析会，科主任主持，定于周二上午，点评病人收治、周转、药占比、医疗文书规范性等。
3.5每月一次医院感染小组会，科主任主持，定于周二上午，点评院内感染率、致病菌流行情况、感控执行情况；由感控小组成员每周抽查医护人员洗手、交叉感染预防、院内感染上报情况。
3.6每月一次合理、安全用药讨论会，定于周二上午，内容包括抗生素合理应用、糖皮质激素、化疗药物应用。对不合指征，剂量、途径不合理等给予提出，及时整改。请药学专家、药厂学术专员给予新药讲座。
4.检查结果处理
科室质量与安全管理小组检查发现的问题，要进行记录，分析原因，制订整改措施，反馈给责任人，限期整改，并督查整改情况，持续改进科室医疗工作质量。针对共性问题提出纠正预防措施，在科内实施，质量与安全管理小组监督其有效性。
对于没有完成的质量目标，重点分析，查找根本原因并针对原因制定纠正措施，质量与安全管理小组负责监督执行并督察其有效性。
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5.检查结果记录
所有检查结果、质量分析及整改反馈情况均应详细记录于《科室质量与安全管理工作记录》中，形成书面材料。
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科室人员配备及岗位职责
QDMH-QS-MFK-004
1. 人员配备（现有人员配备）
人数：18人
主任1 人，护士长1人。
1.1医生
主任医师 1人：苏厚恒
主治医师 5 人：马红、邢倩、曲世平、吴艳群、李光文
住院医师 1人： 沈育娟
1.2护士
主管护师 3人：金海燕、王钰、毛伟
护师7人：薛静、李莉、史瑛、徐筱晴、石健、李云凤、安娜
护士1人：盖翔云
2. 岗位职责
2．1科主任（副主任）岗位职责
a负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作，为本科室质量与安全管理的第一责任人。
b制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
c领导本科人员，对病人进行医疗护理工作，完成医疗任务。
d定时查房，共同研究解决疑难、危重病例诊断治疗上的问题。
e组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新项目、进行 科研工作，及时总结经验。
f督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差 错事故。
g确定医师轮换、值班、会诊、出诊，组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技 术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
h参加门诊、会诊、出诊，决定科内病人的转科、转院和组织临床病例讨论。 领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排 i本科人员外出进修、学习工作。安排来本科进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。
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j负责科内住院病历质量的最后把关，修改科内住院病历并签字。
k完成医院安排的各项指令性任务。
l副主任协助主任负责相应的工作。
2．2主任医师岗位职责
a在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 b定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例和死 亡病例的讨论、会诊。
c指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训 练。
d担任教学和进修、实习人员的培训工作。
e定期参加门诊工作。
f运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 g督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
h指导全科结合临床开展科研工作。
2．3副主任医师岗位职责
a在科主任及上级医师领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
b定期查房并参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例和死亡病例的讨论、会诊；
c指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训 练。
d担任教学和进修、实习人员的培训工作。
e定期参加门诊工作。
f运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 g督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
h结合临床积极开展科研工作。
2．4主治医师岗位职责
a在科主任领导下和上级医师的指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
b按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
c掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及 10
时处理，并向科主任汇报。
d参加值班、门急诊、会诊、出诊工作。
e协助科主任组织病房的临床病例讨论及会诊。检查、修改下级医师书写的医疗文书，决定病人出院，审签出（转）院病历。
f认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。
g组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
h担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
2．5医师岗位职责
a在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病人的医疗工作，负责住院、门诊、急诊的值班工作。
b对病人进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，如有必要进行检验和放射线检查。
c书写病历。新入院病人的病历，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求及时完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病人住院期间的病程记录，及时完成出院病人的出院（死亡）记录。
d向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病人病情的变化、提出需要转科或出院的意见。
e住院医师对所管病人应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病人，做到床边交接；对新入院病人、手术后病人、危重病人用书面方式向值班医师交接。
f参加科内查房。对所管病人每天至少上、下午各查房一次。科主任、主治医师查房时，应详细汇报病人的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
g认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
h认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
i随时了解病人的思想、生活情况，征求病人对医疗护理工作的意见，做好病人的思想工作。
2．6护士长岗位职责
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a在护理部的领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制定本科室具体计划，并组织实施。
b负责检查了解本科室的护理工作，参加并指导危重、抢救病人的护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划的检查医嘱的执行情况，加强医护配合严防差错事故。
c随同科主任查房，参加科内会诊及新技术应用前、疑难病例、死亡病例的讨论。 d负责本科室护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。
e组织本科室护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。 f负责管理好病房环境，保证整洁、安静、安全，负责病人和陪住探视人员的管理以及各类仪器、设备、药品的管理。
g负责指导和管理实习人员、进修人员，并指定护师或有经验有教学能力的护士担任带教工作。
h督促检查卫生员做好清洁卫生和消毒隔离工作。
i定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理及饮食卫生等方面的意见，研究改进病房的管理工作。
j组织领导护理人员的业务学习及技术训练。
2．7主管护师岗位职责
a在护士长的领导下和上级护师的业务指导下，进行工作。
b负责督促检查本科室护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。 c解决本科室护理业务上的疑难问题，指导并参与危重、疑难病人的护理。 d负责指导本科室的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。 e对本科室发生的护理差错、事故进行分析，鉴定，并提出防范措施。
f在护士长指导下，组织本科室护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，负责讲课。
g组织护理专业学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。
h协助护士长制定本科护理科研和技术革新计划，指导本科室护师、护士开展科研工作。
i协助护士长做好行政管理工作和队伍建设工作。
e有一定的科研能力。
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2．8护师岗位职责
a在病房护士长的领导下和主管护师的业务指导下进行工作。
b参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题及时解决。
c参与病房危重疑难病人的护理工作，及难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。
d协助护士长拟订病房护理工作计划，参与病房管理工作。
e参加上级护师组织的护理查房、会诊和病例讨论，主持本病房的护理查房。 f协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制定学习计划，担任讲课，对护士进行技术考核。
g带教护生临床实习。
h协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划。
i对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。
2．9护士岗位职责
a在护士长领导和护师业务指导下进行工作。
b认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时的完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。
c做好基础护理和心理护理工作，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。
d认真做好危重病人的抢救护理工作。
e协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。
f参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员工作。
g定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则，经常征求病人意见，改进护理工作，在出院前做好保健宣传工作。
h办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。
i在护士长领导下，做好病房管理，消毒隔离，物资、药品材料的保管工作。 13
免疫风湿科门、急诊业务流程图
QDMH-QS-MFK-005
责任者 流程图
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免疫风湿科病房医疗工作流程图
QDMH-QS-MFK-005
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免疫风湿科病房护理工作流程图
QDMH-QS-MFK-007
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住院病人抢救工作流程图
QDMH-QS-MFK-008
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免疫风湿科工作制度
QDMH-QS-MFK-009
1.职责分工
1.1主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。
1.2副主任负责协调处理科室的行政管理及医疗工作。
1.3科室医疗质量与安全管理小组由科主任全面负责，副主任负责组织医疗技术、医疗安全方面的检查督促。质控员负责医疗文书的书写及质量检查。
1.4各级医师除完成医疗工作外，还要积极开展科研、教学工作，教学科研有制度，有计划，有落实。
1.5护士长领导全科护理人员完成各项工作任务。
2.劳动纪律
2.1遵守医院各项规章制度，不迟到、不早退、不脱岗、不擅离职守，做好值班、交接班工作。
2.2各级医疗人员要休假或请假，应及时办理请假手续，外出参加会议者要经科主任同意才能外出，不能在上班时间私自到院外会诊，会诊由医务科安排。
3.值班、交接班制度
3.1实行三级查房制度，有问题逐级上报，及时处理，实行三级医师值班制度，即病房、住院总医师、听班医师值班制，严格把关，对病人高度负责，杜绝医疗差错事故的发生，防微杜渐，及时处理。
3.2值班人员要定期巡视病人，发现问题及时处理，危重病人要床边交班，对处理有困难者，应及时请示上级医师。对疑难、危重病人，本专业组处理有困难者，要及时组织科内外、院内外会诊。
3.3高年资副主任医师及主任医师负责听班，确保通讯方式畅通，随叫随到。如遇突发事件，全体医师均随叫随到，不允许推辞不到。
4.医疗管理
4.1各级医师认真书写各种医疗文书，上级医师及时修改病历，病人有病情变化要随时记录。对发生医疗事故的病历，不能随便修改，应立即封存，妥善保
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管。病历书写质量检查情况及时通报，与绩效分配挂钩。
4.2医疗质量与安全管理小组每月活动一次，检查科内各项医疗技术指标及有无差错、事故发生，认真填写《科室质量与安全管理工作记录》。
4.3门诊工作人员要坚守工作岗位，对病人服务态度好，耐心解答病人提出的有关问题，坚持首诊负责制，书写好门诊病历及门诊日志。
5.医德医风
5.1各级医务人员要树立良好的医德医风、廉洁奉公、不收受红包和财礼，全心全意为病人服务，给病人提供全程优质服务。
5.2根据病情用药，严格掌握抗菌药物应用指征，不开大处方，尽量减轻病人负担。
6．奖惩制度
6.1科室鼓励科学研究，撰写论文。
6.2年终评优一票否决条件：
6.2.1有违法行为受到治安处罚或刑事处罚者；
6.2.2有重大医疗纠纷或影响医院及科室声誉者；
6.2.3违反医疗常规造成病人受损伤者；
6.2.4有丙级病历者；
6.2.5收受红包及药品回扣受到投诉者；
6.2.6不能完成和承担规定的医疗任务职责者；
6.3 科室因职责疏忽出现被盗、水、火灾害，值班医护人员扣罚1-3个月奖金，视情节及改正情况年底可退还。
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单道微量注射泵保养计划
QDMH-QS-MFK-010
1.每日保养计划
1.1负责人：金海燕
1.2执行人：治疗护士
1.3时间安排：每日白班下班前
1.4保养项目：
1.4.1保持清洁，避免潮湿。
1.4.2保持线路顺畅。
2.每周保养计划
2.1负责人：金海燕
2.2执行人：治疗护士
2.3时间安排：每周二
2.4保养项目：
2.4.1检查线路有无漏电。
2.4.2检查泵工作情况是否正常。
2.4.3充电。
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免疫风湿科主要设备、仪器清单
QDMH-QS-MFK-011
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免疫风湿科药品清单
QDMH-QS-MFK-012
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