医学心理学与医患沟通技巧作业

学生姓名： 学号： 执业类别：临床

单位：

思考题：

1. 试述医学模式的转变对医疗观念的影响？

医学模式是某一时代的心身观、健康观和疾病观的集中反映，是医学科学发展的指导思想。受到社会生产力水平、科学技术和哲学思想的影响，不同历史时期产生过不同的医学模式，主要包括：神灵主义、自然哲学、生物医学和生物—心理－社会四种医学模式，这几种模式的区别主要体现在对心－身关系认识的不同。医学模式对医学科学的发展作用巨大，既可起积极的推动作用，又可成为一种限制或妨碍发展的因素。每一位医学工作者不可避免地受到医学模式的影响或支配。世界卫生组织（WHO）的健康观念就是医学模式转变的产物，对医学发展起到巨大推动作用，体现了生物－心理－社会医学模式。

生物医学模式在认识论上倾向于将人看成是生物的人，忽视人的社会属性。在实际的工作中，只重视局部器官，忽略人的整体系统；重视躯体因素而不重视心理和社会因素；在医学科学研究中较多地着眼于躯体生物活动过程较少注意行为和心理过程，忽视心理社会因素对健康的重要作用。

19xx年Engel在《Science》上发表的一篇文章，提出卫生护理工作中用生物－心理－社会模式指导研究和教育等工作，成为新的医学模式诞生的里程碑。新的医学模式并不排斥生物学的研究，而是要求生物医学以系统论为概念框架，以身心一元论作为基本的指导思想。生物－心理－社会

医学模式强调身心一元论的观点，人的身(肉体或生理)心(精神或心理)两个方面的相互联系和影响是双向的，其相互作用的模式是环形的，而非线性。在人类的疾病过程中，身心间相互影响、相互作用。

2. 阐述医患沟通过程？

医患会谈的过程与医生的应诊过程是紧密联系的，可分为三个阶段：①开始阶段：包括打招呼与自我介绍，作为营造一个轻松、和谐的会谈气氛，使病人有被尊重的感觉，后再切入主题，了解病人来诊的目的与需求。②中间阶段主要是资料的搜集，包括病史等主观资料、理化检查等客观资料以及病人心理与社会因素等情况。这是会谈最重要的部分。而资料搜集的质量，将直接影响诊断与处理的正确性。③结束阶段：包括与病人讨论病情，提出治疗方法，给予具体意见，通常为强化主要内容避免病人遗忘，可以在应诊的最后阶段做个简单的小结。

具体过程为：

（1）问候：医师主动向病人打招呼、为病人的久候表示歉意、自我介绍、询问病人如何称谓、问明就诊目的、上次就诊情况等。

（2）病人就坐：依据病情安排病人，使病人舒适就坐或平躺, 尽量使病人放松、注意力集中。

（3）建立和谐的关系：克服语言、文化和社会地位的障碍,对病人表现出诚肯、尊敬、同情、热心、信任和无偏见。

（4）询问病情：鼓励、启发病人如实、仔细地叙述病史,要耐心倾听不要随意打断病人的陈述、避免暗示和提问过于复杂。

（5）医生情感表达：鼓励、支持、安慰病人,体谅病人疾苦。

（6）非语言交流：注意姿态良好、态度端正、表情自然、避免给病人留下不好印象。

（7）讨论方法：允许病人充分表述,引导病人清楚表述重要的问题,小心处理敏感话题,不时强调重要线索和关键问题。

（8）讨论相关问题：工作、社会活动、业余爱好、性生活等。

（9）生活情况：主要生活经历、人格、家庭、人际关系、不幸遭遇等。

（10）病人教育：向病人阐明诊断,提供健康咨询,建议疾病的预防措施等。

（11）阐明治疗措施：对处方进行解释,向病人讲明治疗的适应性、副作用。

（12）建立长期联系：如病情需要嘱复诊并坚持随访。

（13）总结：简明扼要的对本次诊疗过程进行总结,征求病人意见,对病人的信任与合作表示感谢。

（14）反馈：对所诊治的病人进行登记，随访，了解治疗效果。

第二篇：医学心理学与医患沟通技巧第7讲

传染病防治新知识相关知识讲座

第七讲 艾滋病

一、教学目的和教学要求

通过对艾滋病病的学习，重点掌握艾滋病的流行病学特征，掌握其临床表现、诊断标准、治疗原则及防控主要措施。

二、教学内容和重点知识解析

主要讲授：艾滋病的流行病学特征，特异的临床表现、诊断标准、治疗原则及防控主要措施。

重点知识解析：

1、艾滋病是由人免疫缺陷病毒引起的慢性传染病。

2、艾滋病主要经性接触、血液接触及母婴传播。

3、艾滋病病人和艾滋病病毒感染者是艾滋病的传染源。

4、人群对艾滋病普遍易感。

5、从初始感染HIV到终末期，艾滋病分为急性期、无症状期和艾滋病期。

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艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（Acquired Immune deficiency Syndrome）的简称，缩写为AIDS，是由人免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus, HIV）引起的慢性传染病。本病主要经性接触、血液接触及母婴传播。HIV主要侵犯、破坏CD4+T淋巴细胞（CD4+T lymphocytes），导致机体细胞免疫功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染（opportunistic infection）和肿瘤，病死率较高。

第一节 病原学

HIV为单链RNA病毒，属于反转录病毒科（Retroviridae），慢病毒属（Lentivirus）中的人类慢病毒组。HIV为直径约100～120nm球形颗粒，由核心和包膜两部分组成，核心包括两条正链RNA（与核心蛋白P7结合在一起），互补DNA（cDNA）、病毒蛋白R（virion protein R, vpr），病毒复制所需的酶类，主要有反转录酶（RT, P51/P66），整合酶（INT, P32）和蛋白酶（PR, P10），RNA酶H。核心蛋白P24、基质蛋白P6及P9等将上述成分包裹其中，膜与核心之间的基质由基质蛋白P17组成。病毒的最外层为类脂包膜，其中嵌有gp120（外膜糖蛋白）和gp41（跨膜糖蛋白），还包含多种宿主蛋白，其中MHCⅡ类抗原和跨膜蛋白gp41与HIV感染进入宿主细胞密切相关， HIV主要感染CD4+T细胞，单核-吞噬细胞、小神经胶质细胞和骨髓干细胞等。

根据HIV基因的差异，目前可将HIV分为HIV-1型和HIV-2型。包括我国在内，全球流行的主要毒株是HIV-1。HIV-2主要局限于西部非洲和西欧，北美也有少量报告，传染性和致病性均较低。HIV-1和HIV-2的氨基酸 2

序列同源性约40%～60%。 HIV是一种变异性很强的病毒，尤以env基因变异率最高，根据env基因核酸序列差异性，HIV-1分为3个亚型组13个亚型。其中M亚型组包括A、B、C、D、E、F、G、H、I、J和K共11个亚型，N亚型组只有N亚型，O亚型组只有O亚型，各亚型env基因核酸序列差异性平均为30%。HIV-2至少有A、B、C、D、E、F、G7个亚型，我国以HIV-1为主要流行株。已发现的有A、B（欧美B）、B′（泰国B）、C、D、E、F和G8个亚型，还有不同的流行重组型。19xx年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2型感染者。 HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能而导致的随机变异；宿主的免疫选择压力；不同病毒之间、病毒与宿主之间的基因重组；以及药物选择的压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药变异的重要原因。HIV变异株在细胞亲和性、复制效率、免疫逃逸、临床表现等方面均有明显变化。及时发现并鉴定HIV各种亚型对于追踪流行趋势、及时做出诊断、开发诊断试剂和新药研制、疫苗开发均具有重要意义。 HIV对外界抵抗力低。对热敏感，56℃30分钟能使HIV在体外对人T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV；100℃20分钟可将HIV完全灭活。能被75%乙醇、0.2%次氯酸钠及漂白粉灭活。0.1%甲醛、紫外线和γ射线均不能灭活HIV。HIV进入人体可刺激产生抗体，但中和抗体少，作用极弱。血清同时存在抗体和病毒时仍有传染性。

第二节 流行病学

一、传染源

艾滋病病人和艾滋病病毒感染者是本病的传染源。从艾滋病病毒感染成功到感染者死亡，在他/她的一生中，无论是否发病都可以通过体液交换 3

方式将艾滋病病毒传播给他人。

无症状而血清HIV抗体阳性的HIV感染者，是本病最重要的传染源。一方面，感染者没有症状，如果没有做过艾滋病病毒抗体检查，别人和他（她）本人都不知道，性伴或共用注射用具的吸毒伙伴缺乏防范心理；另一方面，本病无症状潜伏期相当长，可以数月至十余年不等；还有，绝大多数感染者是青壮年，处在性活跃期，活动范围广，流动性大。

血清病毒阳性而HIV抗体阴性的窗口期感染者，也是本病重要的传染源，窗口期通常为2～6周。

二、传播途径

艾滋病病毒大量存在于人体血液、组织液、淋巴液、精液、阴道分泌物中。乳汁中也含有一定量的艾滋病病毒。通常，传播艾滋病病毒的体液主要有四种：血液、精液、阴道分泌物和乳汁。虽然也从唾液、眼泪、尿液和汗液中分离到艾滋病病毒，但其作为传播载体的流行病学意义不大。通常，将艾滋病病毒的主要传播途径分为三大类：性接触、血液接触和母婴传播。

1. 性接触传播 性接触传播是主要的传播途径（包括同性、异性和双性接触）。性接触摩擦所致细微破损即可造成病毒侵入机体致病。精液中HIV含量为（1～10）×105/ml，远高于阴道分泌物，男传女的概率高于女传男2～3倍，但在性传播疾病高发区，两者无显著差别。与感染有关的因素包括性伴侣数量、性伴侣的感染阶段、性交方式和性保护措施等。

2. 经血液和血制品传播 共用针具静脉吸毒，输入被HIV污染的血液或血制品以及介入性医疗操作等均可感染。

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3. 母婴传播 感染HIV的孕妇可经胎盘将病毒传给胎儿，也可经产道及产后血性分泌物、哺乳等传给胎儿。

三、易感人群

人群普遍易感。HIV的感染与人类的行为密切相关，男性同性恋者，静脉药物依赖者，与HIV携带者经常有性接触者，以及经常输血者如血友病病人，都属于高危群体。

四、流行状况

自19xx年美国研究人员发现世界首例艾滋病病例以来，艾滋病在全球范围内迅速蔓延，逐渐成为全球关注的重要公共卫生事件和社会热点问题。据联合国艾滋病规划署发布的《2012艾滋病疫情报告》显示，20xx年底全球存活的艾滋病病毒感染者和病人3400万人，其中2240万生活在撒哈拉以南非洲地区；亚洲约470万；北美及中西欧约230万；拉美约200万；东欧约150万。全球每年新增艾滋病病毒感染者270万，其中近200万在撒哈拉以南非洲地区。全球每年200万人因艾滋病死亡，其中170万在撒哈拉以南非洲地区。

中国于19xx年发现第一例艾滋病毒感染者，截至20xx年底，全国存活艾滋病病毒感染者和艾滋病病人（People Living with HIV/AIDS，PLHIV）78万人，全人群感染率为0.058%，其中女性占28.6%；艾滋病病人15.4万人（中国卫生部、联合国艾滋病规划署和世界卫生组织联合对中国艾滋病疫情进行的估计结果）。

在78万艾滋病病毒感染者和艾滋病病人中，经异性传播占46.5%，经同性传播占17.4%，异性传播多分布在艾滋病流行较严重的省份，同性传播 5

多分布在大、中城市及流动人口集中的地区；经注射吸毒传播占28.4%，其中，云南、新疆、广西、广东、四川、贵州6省（自治区）注射吸毒人群中PLHIV估计数都在1万人以上，6省（自治区）注射吸毒人群PLHIV估计数，占全国该人群PLHIV估计数的87.2%；经既往有偿采供血、输血或使用血制品传播占6.6%，其中，河南、安徽、湖北、山西4省估计数，占全国该人群PLHIV估计数的92.7%；经母婴传播占1.1%。

疫情估计结果表明，我国艾滋病疫情呈现以下五个特点：

第一，全国艾滋病疫情依然呈低流行态势，但部分地区和部分人群中疫情严重。

累计报告HIV感染者和AIDS病人数排在前6位的省份（依次为云南、广西、河南、四川、新疆和广东），报告人数占全国报告总数的75.8%。各类人群的HIV感染率差异较大，吸毒人群（特别是注射吸毒者）HIV感染率最高，且有明显的地域差异；近年来，各地男男性行为人群HIV感染率呈上升趋势；大多数地区暗娼的HIV抗体阳性率仍处于较低水平， 在存在吸毒与卖淫交叉的暗娼人群中HIV感染率相对较高；在艾滋病流行严重地区，孕产妇中HIV感染水平相对较高（个别达到或超过1%）。

第二，HIV感染者和AIDS病人数量继续增加，但新发感染人数保持在较低水平。

疫情估计显示， 20xx年存活HIV感染者和AIDS病人总数比20xx年增加了4万人，病人数由20xx年的10.5万人增加到20xx年的14.5万人，但最近三次疫情估计新发HIV感染数均保持在较低水平，20xx年为5.0万人，20xx年及20xx年均为4.8万人。其主要原因是近些年我国政府贯彻“四 6

免一关怀”防治策略和《中国遏制与防治艾滋病行动计划》，强化对高危人群采取的一系列干预措施，加强了对新发HIV感染的控制，有效控制了二代传播。

第三，既往HIV感染者陆续进入发病期，AIDS发病和死亡增加；

疫情估计显示，20xx年～20xx年，我国存活艾滋病病人数逐年增加，既往感染者陆续进入发病期，艾滋病发病和死亡人数增加。20xx年～20xx年每两年一次评估结果显示，疫情估计艾滋病病人数分别为7.5万、8.5万、10.5万和15.4万；艾滋病病人占存活感染者比例，20xx年为11.5%，20xx年为19.7%。艾滋病死亡人数也呈上升趋势，20xx年为2.5万，20xx年为

2.8万。

病例报告数据显示，我国每年新发现的AIDS病人以及由HIV感染者转化为AIDS病人的人数均呈现上升趋势，每年报告的HIV感染者和AIDS病人死亡人数也逐年上升。

第四，传播途径以性传播为主，所占比例继续增高；

20xx年估计的78万PLHIV中经性传播达到了63.9%，比20xx年的59.0%增加了4.9个百分点，其中异性传播从20xx年的44.3%上升为20xx年的46.5%，同性传播由20xx年的14.7%上升为20xx年的17.4%。

第五，感染人群多样化，流行形势复杂化。

20xx年疫情估计结果显示，全国现有78万PLHIV，而截至20xx年9月底累计报告PLHIV约34.3万人，提示仍有大量的HIV感染者和AIDS病人尚未被发现，存在进一步传播的危险。

同时，艾滋病感染人群多样化。病例报告数据显示，2000-20xx年1-9 7

月，50岁及以上年龄组报告数增加明显，其中50～64岁年龄组人群报告数占总报告数的构成比在11年间增加7.5倍，从1.6%上升到13.6%；65岁及以上年龄组人群报告数占总报告数的构成比在11年间增加约20倍，从0.34%上升到7.0%；2006-20xx年1-9月，报告职业为学生的HIV感染者和AIDS病人数也呈逐年上升趋势，感染HIV的学生中，经同性传播所占比例从20xx年的8%上升为20xx年1-9月的55.5%，经异性传播比例从4%上升到19.3%；随着流动人口的不断增加，异地或者异国婚姻造成的外来媳妇引起的输入性HIV感染者也在一些地区出现，对山东、山西、吉林、安徽、江苏等省部分地区外来媳妇的调查显示，这些输入性病例造成了配偶间的性传播以及母婴传播。

第三节 发病原理和病理变化

HIV侵入体后，通过其外膜糖蛋白GP120特异性地作用于细胞表面含有CD4糖蛋白分子的T淋巴细胞（主要为T辅助/诱导淋巴细胞及某些单核巨噬细胞），因此CD4+的辅助性T细胞是HIV的主要靶细胞，CD4分子是HIV作用的受体。病毒侵入细胞后，通过逆转录酶的作用合成DNA，并与宿主基因整合，进行复制增殖。病毒大量释放入血，引起病毒血症，可广泛侵犯淋巴系统及T细胞。受感染的T细胞表面可出现GP120表达，并与其它T细胞发生融合，细胞膜通透性增加，发生溶解坏死。由于CD4+T细胞具有重要的免疫调节功能，CD4+T细胞破坏，导致免疫调节障碍，最终引起全面的免疫功能受损。单核巨噬细胞也可受到HIV的侵袭，成为病毒贮存场所，并可携带病毒进入中枢神经系统，引起神经系统病变。HIV感染除可直接导致细胞病变外，还可诱导抗淋巴细胞抗体的产生，也可引起针对宿主的主 8

要组织相容性复合体（MHC）Ⅱ类抗原的免疫病理反应，从而导致免疫调节紊乱和功能的异常。由于患者免疫功能缺陷，因而易发生各种机会性感染以及多种恶性肿瘤如卡氏肉瘤（Kaposi’ssarcona）淋巴瘤等。

病理解剖可见各种机会性感染所造成的病变或卡氏肉瘤浸润。淋巴组织早期反应性增生，继之淋巴结内淋巴细胞稀少，生发中心破裂，脾脏小动脉周围T细胞减少，无生发中心，胸腺可有萎缩和退行性或炎性病变。

第四节 临床表现潜伏期平均9年，可短至数月，长达15年。从初始感染HIV到终末期，是一个较为漫长的复杂过程，在全程的不同阶段，与HIV相关的临床表现呈多种多样，根据我国有关艾滋病的诊疗标准和指南，将艾滋病分为急性期、无症状期和艾滋病期。

1．急性期（primary infection） 通常发生在初次感染HIV的2～4周，部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数病人临床症状轻微，持续1～3周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。此期血清可检出HIV RNA及P24抗原。而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4/CD8比例倒置，部分病人可有轻度白细胞和（或）血小板减少或肝功能异常。

2．无症状期（asymptomatic Infection） 可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6～8年，其时间长短与感染病毒的数量、病毒型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异，营养及卫生条件及生活习惯等因素有关。此期由于HIV在感染者体内 9

不断复制，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降，此期具有传染性。

3．艾滋病期 为感染HIV后的最终阶段。病人CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多少于200/mm3，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要的临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。

（1）HIV相关症状：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分病人表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身淋巴结肿大，其特点为

①除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；

②淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；

③持续时间3个月以上。

（2）各种机会性感染及肿瘤：

①呼吸系统：人肺孢子虫（pneumocystis jiroveci）引起的肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia, PCP），表现为慢性咳嗽、发热，发绀，血氧分压降低。很少有肺部啰音。胸部X线显示间质性肺炎。六甲烯四胺银染色印片或改良亚甲蓝对痰或支气管肺泡灌洗液染色可快速检出肺孢子菌。CMV、MTB、鸟分枝杆菌（mycobaccterium avium complex, MAC）、念珠菌及隐球菌等常引起肺部感染。卡波西肉瘤也常侵犯肺部；

②中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎；

③消化系统：白色念珠菌食道炎、巨细胞病毒性食道炎、肠炎，沙门氏菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎；表现为鹅口疮、食管炎 10

或溃疡，吞咽疼痛、胸骨后烧灼感、腹泻、体重减轻，感染性肛周炎、直肠炎，大便检查和内镜检查有助诊断；因隐孢子虫、肝炎病毒及CMV感染致血清转氨酶升高。偶可有胆囊机会性感染和肿瘤等；

④口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等；

⑤皮肤：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎和甲癣； ⑥眼部：巨细胞病毒性和弓形虫性视网膜炎，表现为眼底絮状白斑。眼睑、睑板腺、泪腺、结膜及虹膜等常受卡波西肉瘤侵犯；

⑦肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波西肉瘤等。卡波西肉瘤侵犯下肢皮肤和口腔黏膜，可出现紫红色或深蓝色浸润斑或结节，融合成片，表面溃疡并向四周扩散。这种恶性病变可出现于淋巴结和内脏。

第五节 诊断

一、诊断原则

HIV/AIDS的诊断应注意如下原则，需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。诊断HIV/AIDS必须是经确认试验证实HIV抗体阳性，HIV RNA和P24抗原的检测有助于早期诊断新生儿的HIV感染。

二、诊断标准

1．急性期 病人近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体有阴性转为阳性即可诊断。

2．无症状期 有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验 11

室检查HIV抗体阳性即可诊断。

3．艾滋病期 有流行病学史，实验室检查HIV抗体阳性，加以下各项中的任何一项，即可诊断为艾滋病。

（1）原因不明的持续不规则发热一个月以上，体温高于38℃。

（2）慢性腹泻一个月以上，次数>3次/日。

（3）6个月内体重下降10%以上。

（4）反复发作的口腔白念珠菌感染。

（5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹感染。

（6）肺孢子虫肺炎。

（7）反复发生的细菌性肺炎。

（8）活动性结核或非结核分枝杆菌病。

（9）深部真菌感染。

（10）中枢神经系统占位性病变。

（11）中青年人出现痴呆。

（12）活动性巨细胞病毒感染。

（13）弓形虫脑病。

（14）马尔尼菲青霉菌感染。

（15）反复发生的败血症。

（16）皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+T淋巴细胞数<200/mm3，也可诊断为艾滋病。

第六节 实验室检测

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HIV/AIDS的实验室检测包括HIV抗体、病毒载量、CD4﹢T淋巴细胞、P24抗原检测等。HIV-1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准，病毒载量测定和CD4﹢T淋巴细胞计数是判断疾病进展和治疗时机、评价疗效和预后的两项重要指标。

小于18月龄的婴幼儿体内有来自母体的抗HIV抗体，因此首选应用HIV DNA PCR法检测，2次检测阳性可早期诊断HIV感染。如果不具备条件，也可用HIV RNA PCR法来代替，2次检测阳性也可诊断HIV感染。18月龄以后再经抗体检测确认。

HIV抗体检测包括筛查试验（含初筛和复筛）和确认试验。

HIV抗体筛查检测方法包括酶联免疫吸附实验（ELISA）、快速检测（快速试纸条和明胶颗粒凝集实验）等。ELISA是常用的抗体筛查方法，但随着自愿咨询检测工作的开展，也可采用快速检测。HIV抗体确认试验常用的方法是免疫印迹法（Western blotting）。

筛查试验呈阴性反应可出具HIV-1（或HIV-2）抗体阴性报告。筛查试验呈阳性反应，不能出具阳性报告，只可出具“HIV抗体待复查”报告。经确认试验HIV-1（或HIV-2）抗体阳性者，出具HIV-1（或HIV-2）抗体阳性确认报告，并按规定做好咨询、保密和报告工作。

病毒载量一般用每毫升血浆中HIV RNA的拷贝数（c/ml）来表示。病毒载量测定常用方法有逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）系统、核酸序列依赖性扩增（NASBA）技术、分支DNA信号放大系统（bDNA）。

病毒载量测定的临床意义包括预测疾病进程、提供开始抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整，也可作为HIV感染早期诊断的参 13

考指标。

第七节 抗病毒治疗

一、抗反转录病毒治疗

抗反转录病毒治疗（antiretrovirus therapy, ART）是针对病原体的特异治疗，目标是最大限度的抑制病毒复制，保存和恢复免疫功能，降低病死率和HIV相关疾病的罹患率，提高患者的生活质量，减少艾滋病的传播。

目前国际上有四类ARV药物，分为核苷类反转录酶抑制剂（nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NRTI）、非核苷类反转录酶抑制剂（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NNRTI）、蛋白酶抑制剂（protease inhibitor, PI）、进入和融合抑制剂（EI/FI）。国内的ARV药物目前有三类（主要是NRTI、NNRTI和PI）。

1．NRTI 选择性抑制HIV反转录酶，掺人正在延长的DNA链中，抑制HIV复制。常用下列几种。

（1）齐多夫定（zidovudine, ZDV, AZT）。成人300mg/次，2次/d。儿童160mg/m2体表面积，3次/d。新生儿和婴幼儿2mg/kg，4次/d。

（2）去羟肌苷（dideoxynosine, DDI）：成人体重≥60kg者，200mg/次，2次/d；体重<60kg，125mg/次，可引起周围神经炎、腹泻、口腔炎或胰腺炎等，可诱发癫痫。

（3）拉米夫定（lamivudine, 3TC）成人150mg，2次/d，与AZT合用有协同作用。

（4）司他夫定（stavudine, d4T）：不良反应有周围神经炎、肝功轻 14

度异常等。

（5）阿巴卡韦（abacavir, ABC）300mg/d，2次/d，可引起过敏等不良反应。

（6）双汰芝（combivir）：是3TC（150mg）AZT（300mg）的复合制剂。

2．NNRTI 主要作用于HIV反转录酶某位点使其失去活性。常用药物有：奈韦拉平（NVP），依非韦伦（efavirenz, EFV）。与其他抗HIV药物联合使用。

3．蛋白酶抑制剂（protease inhibitor, PI） 抑制蛋白酶，阻断HIV复制和成熟过程中必需的蛋白质合成。主要药物有利托那韦（ritonavir, RTV），茚地那韦（indinavir, IDV）、沙奎那韦（saquinavir, SQV）、奈非那韦（nelfinavir, NFV）、克力芝（含有洛匹那韦和利托那韦复合制剂）、阿扎那韦（ATV）等。

仅用一种抗病毒药物易诱发HIV变异，产生耐药性，因而目前主张联合用药，称为高效抗反转录病毒治疗（high active anti-retroviral therapy, HAART）。根据目前的ARV药物，可以组成2NRTI为骨架的联合NNRTI或PI方案，每种方案都有其优缺点，如毒性、耐药性对以后治疗产生的影响、实用性和可行性等，需根据病人的具体情况来掌握。

4．治疗时机

（1）成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的指征和时机见表

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（2）婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的指征和时机。

婴幼儿期，对于小于18个月婴儿体内有来自母体抗HIV抗体，应首先用PCR法检测HIV DNA，阳性可早期诊断HIV感染，或PCR法两次检测HIV RNA均阳性者，也可诊断为HIV感染。

由于婴幼儿病情进展要比大龄的儿童和成人快，对于<12个月龄的婴幼儿，可不考虑病毒载量、CD4+细胞计数及是否伴有AIDS症状，建议治疗。

1岁以上的儿童，艾滋病期或CD4+T淋巴细胞比例<15%时，建议治疗；如CD4+T淋巴细胞比例介于15%～20%之间，推荐治疗；如果介于21%～25%之间，建议延迟治疗、密切监测患者CD4+T淋巴细胞比例的变化，无临床症状，CD4+T淋巴细胞比例>25%，建议延迟治疗、定期随访、监测临床表现、免疫学及病毒学指标的变化。

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5．疗效判断 一般认为在HAART、治疗开始第4、8～12及16～24周分别检测血液中CD4+T细胞与病毒载量（VL）以评定疗效。

二、免疫治疗

采用IL-2与抗病毒药物同时应用有助于改善患者免疫功能。

三、治疗并发症

1．肺孢子菌肺炎 喷他脒每日3～4mg/kg，肌内注射或静脉滴注，或加氨苯砜（dapsone）100mg，1次/天，或复方磺胺甲噁唑（每片含SMZ400mg，TMP 80mg）3片，每日3～4次，疗程2～3周。

2．其他真菌感染 口腔及食管真菌感染用克霉唑1.5g或酮康唑0.1g，2次/d；制霉菌素2.5万U涂抹黏膜病变处，每日4次；肺部念珠菌病等可用氟康唑或伊曲康唑治疗；新型隐球菌脑膜炎用两性霉素B、氟胞嘧啶或氟康唑治疗等。

3．病毒感染 全身性CMV、HSV、EBV感染及带状疱疹可用阿昔洛韦（acyclovir）7.5～10mg/kg，或更昔洛韦（ganciclovir）5mg，每日静脉滴注2次，疗程2～4周。

4．弓形虫病 螺旋霉素或克林霉素0.6～1.2g/d，前二者常与乙胺嘧啶合用或交替应用。也可用SMZ/TMP，或磺胺嘧啶1g，4次/天，疗程4周。

5．鸟分枝杆菌感染 可用氨苯砜100mg/d；或阿奇霉素500mg，1次/d；或克拉霉素500mg，2次/d；或乙氨丁醇15mg/（kg·d），或利福布丁（200～600mg/d）、利福平（600mg/d）、环丙沙星（0.5g，3次/d）；氯法奇明0.1g，1次/d。疗程与抗结核相同。

6．卡波西肉瘤 抗病毒治疗同时使用α-INF、治疗，也可用博来霉素 17

（bleomycin）10mg/m2，长春新碱2mg/m2和阿霉素20mg/m2联合化疗等。

四、对症支持

加强营养支持治疗，部分病人可辅以心理治疗。

五、预防性治疗

CD4细胞<0.2×109/L者服复方磺胺甲噁唑，每次2片，每日1次，预防肺孢子菌肺炎。医务人员被污染针头刺伤或实验室意外，根据职业暴露后预防程序进行评估和用药预防。

第八节 预防与控制

一、一般性预防

1. 预防经性接触感染HIV

国际上公认的方法有以下三个：首先是禁欲，这是最保险的方法；如果做不到，则忠诚，忠诚是两个未被感染的性伴彼此保持专一，不与其他人发生性交，这里必须强调的是“未被感染的性伴”；如果忠诚做不到，则使用安全套，一贯、正确地使用安全套，一贯是指每次性交都使用安全套，如果有时用，有时不用，则影响效果，使用时要掌握正确的方法。另外，感染性病时及时寻求医学指导与治疗。

2. 预防经血液传播艾滋病

尽量减少输血，必须输血时，要询问是否做过艾滋病病毒抗体检测，同时要清楚“窗口期”的含义及存在可能感染的后果。尽可能不用或少用任何血液制品，必须使用时，应注意产地及是否经过杀灭肝炎病毒和艾滋病病毒的处理。

对于吸毒者：1）完全戒毒； 2）改注射毒品为口吸；3）如果注射， 18

只使用一次性注射器或消毒过的注射器。

避免侵入性的刺破皮肤的过程，如共用针具文身、穿刺等。

3. 预防艾滋病病毒的母婴传播

孕前及产前检查；药物预防；人工喂养。

二、我国艾滋病防控措施

20xx年1月13日，国务院办公厅印发《中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划》。《行动计划》提出我国预防与控制艾滋病的总体原则是：

（一）坚持政府组织领导、部门各负其贵、全社会共同参与;(二) 坚持预防为主、防治结合、依法防治、科学防治; (三) 坚持突出重点、分类指导、扩大覆盖、提高质量。《行动计划》提出如下七项防控措施：

1.扩大宣传教育覆盖面，营造良好社会氛围

加强对社会公众的宣传教育；加强公共场所、社区、边远贫困地区和少数民族地区的宣传教育；加强流动人口、青少年、妇女、被监管人群等重点人群的宣传教育。

2.扩大综合干预覆盖面，提高干预工作质量

突出重点，遏制艾滋病经性途径传播。在公安部门依法打击卖淫嫖娼等违法犯罪行为的同时，卫生、宣传、文化、人口计生、工商、质检、旅游等部门落实宾馆等公共场所摆放安全套的有关规定，加强检查指导，提高安全套的可及性；开展对高危行为人群以及感染者配偶的健康教育和综合干预；对检出的艾滋病病人、性病患者及时提供治疗服务；加强医疗卫生机构性病防治能力建设，及时和规范治疗性病病人，并将性病诊疗服务与艾滋病预防干预紧密结合；积极探索使用抗病毒治疗药物预防配偶间和 19

男性同性性行为人群间传播的方法；开展对吸毒人群的综合干预，推进戒毒药物维持治疗工作，减低艾滋病和毒品的危害；扩大预防母婴传播工作覆盖面，有效减少新生儿感染。

3.加强采供血及用血单位监督管理,确保血制品的安全

发展改革、财政、卫生等部门应当依据当地医疗卫生服务发展规划，保证采供血服务的发展与医疗服务需求增长幅度相适应。卫生、食品药品监管、红十字会等部门和单位要巩固加强采供血机构和血液管理的成效，贯彻落实《中华人民共和国献血法》，积极建立无偿献血志愿者组织，提高固定无偿献血者的比例，采取有效措施减少高危行为人群献血，大力推动无偿献血工作。加强血液安全管理，积极推进血液筛查核酸检测工作，完善采供血机构实验室质量控制体系，加强对采供血和血液制品生产的全程监督与管理。公安、卫生等部门要开展经常性的打击非法采供血液（血浆）、制售血液制品和组织他人出卖血液（血浆）活动。卫生部门要加强对医疗卫生机构临床合理用血和院内感染控制的培训和管理，完善并落实预防艾滋病医源性传播的工作制度和技术规范，加强病人防护安全和医务人员的职业防护。

4.扩大监测检测覆盖面，最大限度发现感染者

发展改革、卫生、质检等部门要依托现有医疗卫生服务和传染病监测网络，配备必要的设备和人员，进一步加强监测检测能力建设，完善艾滋病、性病综合监测和实验室检测网络。逐步推广艾滋病新发感染识别检测、病毒感染窗口期检测和婴幼儿感染艾滋病病毒早期诊断技术，提高检测服务的可及性和质量，所有省级疾病预防控制中心的确证中心实验室具备开 20

展识别艾滋病新发和既往感染检测能力。加强医疗卫生机构检测和病例报告的管理，及时掌握疫情动态与流行特点，对可能发生的疫情进行预警。加强监测信息的分析和利用，建立部门间信息合作与共享机制，定期公布疫情。卫生部门要合理设置和调整自愿咨询检测点，开展艾滋病、梅毒和丙肝的检测咨询工作。定期开展对感染者和病人配偶以及高危行为人群的艾滋病、梅毒检测咨询工作。公安、司法、卫生部门要加强被监管人员的艾滋病检测咨询工作。

1.扩大治疗覆盖面，提高治疗水平和可及性

根据感染者和病人的具体情况，按照就地治疗原则，及时开展抗艾滋病病毒治疗，加强随访，提高治疗效果。积极动员感染者家庭成员、社区组织参与非住院病人的治疗工作，提高治疗依从性。完善医疗卫生机构在病人抗艾滋病病毒、抗机会性感染治疗、随访、药品提供等方面的管理制度以及异地治疗的转介和衔接机制，加强被监管人员和流动人口中病人的治疗工作，提高治疗的可及性和规范化程度。加强感染者和病人中结核病、丙肝的筛查和诊断，做好治疗和随访服务工作，不断提高治疗效果。卫生、中医药部门要充分发挥中医药作用，探索艾滋病中西医结合的综合治疗方案，扩大中医药治疗的规模，提高治疗质量。发展改革、财政、卫生等部门要加强定点综合医院和传染病医院的学科与能力建设，提高其综合诊疗能力，并加强监督管理，落实其为感染者和病人提供诊疗服务的责任。各地基层医疗卫生机构要按照《国家基本公共卫生服务规范》对居民健康档案、健康教育和传染病防治等项目的要求，切实做好有关防治工作，逐步实现艾滋病防治服务均等化。公立医疗机构要强化社会公益性质，积极承 21

担艾滋病检测咨询、临床治疗和管理、预防艾滋病母婴传播等职能。各级政府要根据实际，对医疗机构承担的艾滋病防治任务给予补助。进一步完善艾滋病治疗药品的供应保障体系，健全药物采购、配送、支付和储备等制度。

2.加强对感染者和病人的服务和管理，全面落实关怀措施

卫生、教育、人力资源社会保障等部门要坚持不懈地落实“四免一关怀”政策，努力消除对感染者和病人及其家庭成员在就医、就业、入学等方面的歧视。提高艾滋病救治的保障水平，进一步减轻医疗费用负担。在继续落实免费抗病毒治疗和医疗保险报销政策的基础上，民政等部门要针对合并机会性感染的病人实际情况，对抗机会性感染治疗的费用通过医疗救助给予解决，地方政府要对生活困难的病人提供帮助，切实减轻其医疗费用负担。民政、红十字会等部门和单位要加强对感染者和病人的救助工作及晚期病人的情感支持和临终关怀，将符合条件的感染者和病人纳入最低生活保障，并保护他们的隐私。扶贫、人力资源社会保障等部门要把政府救助与倡导、动员爱心行动相结合，把艾滋病综合防治与扶贫开发相结合，支持生活困难的感染者和病人开展生产自救，依法保障有劳动能力且有就业意愿的感染者和病人的合法就业权益。财政、教育部门要制定和落实对因艾滋病造成的困难家庭子女就读普通高中、高等学校的救助、减免政策。民政部门要将艾滋病致孤儿童全部纳入孤儿保障制度；对感染艾滋病病毒的儿童或患儿，适当补助基本生活费。民政、教育等部门要加强对受艾滋病影响儿童心理辅导工作，保障儿童健康成长。

宣传、卫生等部门要加强对感染者和病人的法制宣传和道德教育，增 22

强其法制观念，提高其社会责任感，督促感染者和病人及时将感染状况告知其配偶或有性关系者。公安、司法部门要会同有关部门依法打击故意传播艾滋病和利用感染者身份进行的违法犯罪活动，建立健全对违法犯罪感染者和病人的监管制度，做好其回归社会后的治疗、救助等衔接工作，维护社会和谐稳定。卫生、外交、教育、公安、人力资源社会保障、质检、外专等部门要积极配合，共同做好在华外国人艾滋病防治工作。

3.实施分类指导，全面推进艾滋病防治工作

高流行地区要重点加强病人的治疗、管理、关怀救助和预防二代传播，减少新发感染，降低病死率，尽快遏制疫情上升的势头。高流行的县（市、区）要将艾滋病和梅毒检测咨询纳入婚前自愿医学检查内容，县级医疗机构将艾滋病检测纳入住院和门诊的常规检查，按照“知情不拒绝”的原则对高危行为人群提供必要的艾滋病检测咨询服务，乡镇卫生院和社区卫生服务中心要针对高危行为人群开展艾滋病快速检测咨询和梅毒检测；积极推广抗艾滋病病毒治疗作为预防的策略，根据病人数量和分布，按照方便患者、保证质量的原则，合理设置治疗服务网点，提供治疗服务。中度流行地区要控制疫情的扩散和蔓延。中度流行的县（市、区）要根据实际扩大艾滋病检测范围，县级医疗机构按照“知情不拒绝”的原则对重点科室就诊者和住院病人主动提供必要的艾滋病检测咨询服务；适时推广抗艾滋病病毒治疗作为预防的策略，根据本地实际情况，指定定点医疗机构，为病人提供规范的治疗服务。低流行地区要重点加强监测和宣传教育，保持疫情的低流行态势。

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参考文献：

[1]杨绍基,任红.传染病学[M].人民卫生出版社.

[2]王陇德.中国艾滋病流行与控制[M].北京出版社.

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