20xx年护理不良事件记录

一、普外科：

20xx年4月2日午间（周六）普外科新护士魏木子，在依诺与丹参酮二A 接瓶时发生了药物凝集反应，新护士魏木子起码的常识知识，继续想办法（更换输液器、加压）输注已起了化学变化的药物近一小时，下午李小蕾（老护士）上班后看到此情况，说病人“你还输啊？”----。处理一团糟---

教训与原因：1、新护士知识匮乏。2、管理者安全管理能力欠缺，平时工作中教育的不够。3、缺乏起码的护理安全意识。4、护理事故易发时段。5、新护士、新护士长。6、工作能力差的多---

二、儿内科：

20xx年6月11—14日儿科相继发生输液发热事件五起，涉及到三名患儿，三种抗生素，达立欣两起，夫西地酸钠两起，头孢米诺一起。 教训与原因：1、医嘱反复下同种药物护士没有坚决拒绝，未坚持原则。2、新护士长经验不足、认识程度有限。3、原则性不强。3、对输液中发热反应的处理缺乏常识性知识。

三、泌尿外科：

20xx年6月 XX 日实习护士 XXX 错将 XX 误当成 XX给病人换上，静点进去3ML是发现及时取下，

教训与原因：1、实习带教未遵守放手不放严的原则。2、起码的查对制度执行上存在极大地隐患。3、输液巡视卡制度的执行流于形式。3、新护士长。4、事情发生在护理事故易发时段。

四、 肿瘤外科：

20xx年6月26日下午16:30（周日）一名实习护士独自给一名重危患者换液体时，两组液体同时拿的，只看了第一瓶、只查对了第一瓶，把两瓶液体分别给病人连接上了，结果第二瓶液体不是给病人的。一直输到液体完了病人家属发现了。换错的药事甘草酸甘，次病人也有此药。

教训与原因：1、起码的护理查对制度没去执行。2、凭想当然。3、实习带教未遵守放手不放严的原则。4、输液巡视卡制度的执行流于形式。3、新护士长。5、事情发生在护理事故易发时段。6、护士长外出开会。7、交接班制度执行流于形式，夜班护士未对病房正在输液的液体交接。

五、 神经内科：

相近连续发生两起病人自行拔出尿管，造成尿道损伤的不良事件，均发生在夜间。

教训与原因：1、夜间是护理是事故已发期。2、防范措施未到位。

3、新护士长，4、新护士值班时。

六、感染科：20xx年11月23日中午入住一52岁疑似出血热病人，责任护士接待、告知、输液，夜班护士接续两组液体，病人胃区不适遵医嘱肌注了胃复安，晚九点三十液体输液结束，拔针后护士一夜未在进入该病房，期间医护几次进病房时门、窗都锁、封着，医护都提示不要封窗、锁门。次晨四点二十分护士到病房采血叫门四次进屋后发现病人已死亡多时。

教训与原因:1.责任护士安全告知签字不全，输液巡视卡签字不全，有一组液体未点完换下后未再给点。2.各项告知不详细，流于形式倾向严重。3、告知责任心欠缺。4.严重违反护理核心制度要求，不按等级护理巡视病房，工作出现严重失职。

第二篇：第四季度护理不良事件讨论记录 (2)

20xx年第四季度普外科护理不良事件讨论记录

20xx年x月x日晚普外科全体护理人员学习分析20xx年x月x日9:00发生的护理不良事件，（护士xx在给19床xx行雾化吸入时，氧气瓶发生炸裂）。为了增强护理人员的法律意识，也为了保护病人的权益，同时更为了防微杜渐，防止类似的事情在以后的工作中重复发生，护士长首先给大家讲解了护理不良事件、护理缺点、护理差错、护理事故以及护理事故依据严重程度的分级等概念。

对发生的护理不良事件进行原因总结分析:

1、 使用前没看说明书，缺乏对谁用方法的正确了解。

2、 对经常使用含氯消毒剂浸泡过的器械的质量效能没有正确

了解。

3、 湿化瓶的使用频率太高，至寿命缩短，没有对其质量进行

动态检测。

4、 忽略了这些小的器械，对性能不了解，缺乏认识。

5、 工作中惯性思维现象严重，缺乏预见性。

6、 是不是雾化吸入时氧流量大的原因。

针对以上的各项原因，提出了整改措施，并针对此次不良事件做出了防范措施总结：

1、11月x日8:00雾化吸入装置改为氧舒宝。

2、在使用前详细阅读使用说明书，保证人人知晓并能熟练操作。

3、工作中及时巡视，发现不良情况及时报告并解决分析。

4、做好病人的告知解释工作，任何仪器在使用中避免病人自行

调节。

5、定期检测仪器性能，有必要时与厂家联系。

6、护理人员积极调整心态，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好各项护理工作。

护士面对的病人是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士要不断加强护理理论知识的学习，善于观察分析和总结经验，消除护理不良隐患，才能保证病人和自身的安全。