不孕不育患者可能的错误观念

1. 无精子症并非肯定无后

自19xx年世界上第一例试管婴儿出世以来，辅助生殖技术得以广泛开展，使得许多严重少、弱精子症，甚至无精子症的患者得以拥有自己后代的机会。但并非所有无精子症的患者都有此机会，首先应进一步检查，以明确是否有染色体异常?是否存在精子发生基因的缺失?是否为梗阻性无精子症?在确定可以施行试管婴儿后，也应该积极治疗，以期通过附睾或睾丸穿刺，获得更多更合格的精子，争取试管婴儿最大的成功率。

2. 病因不明并非无药可治

众所周知，任何疾病的治疗都应该明确病因，然后才能采取针对性的治疗，达到满意效果。但由于男科学发展较迟，基础研究不足，甚至与临床脱节，许多男性不育症无法找到绝对性的病因，这给治疗带来了极大的不便，也给社会上一些完全从自身经济利益出发的不良医院和不良医生以可乘之机。世界卫生组织至今无法提出一个指导方案，而完全依靠临床医生的经验用药。专家提醒，对不明原因的不育症患者来说，既不能放弃治疗，也不能盲目投医，中西医结合治疗有较好的临床疗效。

3. 性功能正常，不代表生育功能正常

由于女性解剖生理上的特殊性，许多女性或多或少会有一些妇科方面不适，加之历史上女性的从属地位，因此许多男性将不孕不育的原因归结于女方，一个让男人振振有词的理由是“我很行，我没有问题”。显然，男方将性功能和生育功能混为一谈了。事实上，男性性功能与生育功能完全是两个概念，这是两个独立的完全不同的机制。一个明显的现象是，已经生育的男性不是有很多存在性功能障碍吗?反之，无精子症患者，甚至许多先天性疾病，如染色体异常的男性，也可以重庆结石病医院表现为性欲强烈，勃起正常，性交正常射精，但精液中却没有精子。因此，性功能正常者，并不意味着生育功能正常，对于未避孕2年以上未怀孕的夫妇，一定要夫妇同查，以免错诊漏诊，贻误时机。

4. 有孕育史，不代表一直有生育功能

曾有多年不孕不育的夫妇，一直在寻求女方诊治，其理由竟是“我老公没有问题，他过去的女朋友曾经多次怀孕过”或“我老公第一次婚姻曾经生育过”。说这种话的女性其内心的苦痛、愧疚和自责显而易见。如果丈夫是个通情达理的人，女方的日子可能还好过些。如果男方是个自私自利者，女方所面临的困境就可想而知了。事实上，不育症分为原发性不育和继发性不育，所谓继发性不育就是指曾经有过孕育史而现在不能孕育者。既然女性不孕有原发性和继发性之分，男方当然也有原发性不育和继发性不育之别。过去能够正常生育，多年后无精子症者在临床也时有发现。笔者曾经看过一位安徽籍男性患者，25岁前，曾经使3任女友怀孕，婚后5年不育，女方门诊4年，但一直没有发现女性不孕的绝对性因素。在笔者的再三要求下，男方很不情愿的接收检查。连续3次精液检查结果都显示无精子!进一步检查发现精子发生基因部分缺失。这类人大多表现为先天性无精子或严重少、弱、畸精子症，但结合国内外文献报道推测，此人虽有精子发生基因缺失，但体内尚有精子发生代偿功能，

而这个代偿功能可能在25岁前存在，而在25岁后丧失。因此结婚后，出现无精子，自然不可能生育。

5. 精液常规检查不能完全反映生育功能

许多女性在寻求不孕症的治疗时，往往认为，男方所有检查都正常，肯定是我的问题。而许多患者所说的正常，仅仅是精液常规分析正常。由于男科学发展迟缓，大多医院没有专门的男科建制，也没有相应的检查设备，很多医院仅仅能够开展精液常规检查。事实上，影响男性生育的指标很多，除精液常规以外，精子功能、免疫因素(主要是抗精子抗体)、染色体等都是决定性的因素，其中任何一个环节出现问题，即使精液常规检查完全正常，同样也不可能生育。

同样，精液分析有异常者，并不一定表示生育能力的下降，精液检查的单项指标不一定都是有临床意义的，必需要由专科大夫综合分析。比如，如果某男(甲)的精液指标为：精液量2ml，精子密度20×106/ml，前向运动的精子为50%，精子畸形率为10%。某男(乙)的精液指标为：精液量5ml，精子密度60×106/ml，前向运动的精子为30%，精子畸形率为40%。按WHO的标准判断，甲完全正常，而乙却是弱、畸精子症!

6. 充分考虑女方生育状态，选择合适的生育方式

据最新的研究资料表明，一对正常的夫妇，每月怀孕的机会仅为20-25%，每年怀孕的机会为85%左右，而对于35岁的女性来说，怀孕的机会比25岁的女性下降一半，到38岁又下降了一半。过去认为，女性只要有正常的月经，就有怀孕的可能，最新研究表明，有相当一部分女性，在绝经前7、8年，已经丧失了生育功能。男科大夫掌握了女性的生育规律，对不同不孕不育夫妇的治疗法则的确立是非常重要的。

7. 少、弱精子症并非绝对不育

男性不育症又分绝对性不育和相对性不育，许多男性一次或多次检查，确定为少、弱精子症后，便坚持治疗，而忽视了可能存在的(女方)绝对性的因素，白白浪费了时间和金钱。从理论上说，只要有一个形态完整活动良好的精子，都有可能怀孕，只不过机会少而已。但对于一般的少、弱精子症的患者来说，放松心态，增加机会，还是有可能致孕的。通过治疗，改善精子状况，当然怀孕的机会会大大增加。但决不可见病治病，更不能对着精液分析报告治病，而忽略了女方进一步检查。重庆最好的妇科医院我们曾经接诊过一位苏北患者，婚后9年，因少、弱精子症治疗7年，足迹几乎遍布了全中国，精子状况改善不大。初诊时，在我们的强烈要求下，女方才勉强答应检查。结果，女方双侧输卵管不通。男方不仅白白浪费7年的时间和金钱，精神上的压力几乎使其崩溃。所以当专家为他全面分析以后，该男子号啕大哭。

第二篇：不孕不育

不育夫妇标准检查与诊断手册

前言

不育是一个影响男女的世界性问题。其患病率的估计尽管不十分准确而且不同地区之间尚有差别，在育龄期约有8%夫妇将有某些不育问题，照此推算就意味着全世界5千~8千万人可能有生育问题，它使个人痛苦甚至家庭破裂。估计每年约有2百万对新的不育夫妇，而且这个数字还在增加，与估计每年590万新的癌症病例，和一亿新的临床疟疾病例相比不育也将对公共卫生资源形成一个重大的负担。

在近50年中发达国家，尤其是近20年中发展中国家人口结构的改变使不育成为一个紧迫和日益引起人们关注的问题。在某些发展中国家，人口改变尚未从高出生与婴儿死亡率发展到小家庭和增进健康的时期，不育问题将与引用可接受的避孕服务密切相关。

体外受精与将精子与卵子送入输卵管治疗不育已广为宣传，但应指出的是这些方法，虽亦推荐用于男性原因如少精，活力低与免疫因素，主要是治疗女性不育。更重要的是，对男女造成不育的性传播性疾病（STD）的重要性认识不足。性传播病原体造成盆腔炎性疾病（PID），导致输卵管阻塞与粘连成为50%女性不育的原因，在世界某些地区男性副性腺炎与梗阻性无精症是造成约8%~12%男性不育的原因。目前在某些社会中SID的患病率尚不了解，在美国活动性盆腔炎性疾病的妇女40%~50%宫颈培养淋球菌阳性：在芬兰、瑞典、英国和美国盆腔炎性疾病20%~50%有砂眼衣原体感染。

不育的临床检查与处理各诊断所之间差别很大，主要取决于设备条件，如宫腹腔镜，超声仪与激光器激素测定。这将造成不育患者分类繁琐，对推断各诊所之间的检查与治疗结果造成了困难。例如，大家公认在女方有一类无排卵或不规则排卵的情况，可能合并多毛与多囊卵巢，对这种多囊卵巢综合征至今尚无一致的定义。

在过去几年中，[南通妇科院 整理]认识到处理不育夫妇时与医生交谈讨论十分重要，夫妇因不能受孕而焦虑不安，甚至有罪感，这种压力通过交谈讨论能在一定程度上有所缓解。最理想的是每个不育诊治所应该有一个心理学专家，但事实上难以做到。若对不育症有兴趣和对检查与治疗有一定知识的护士亦很有用。与不育夫妇谈话必须安排时间并提供方法和知识。

在男性中也同样有某些争议的领域，例如，尚未不清楚环境因素是怎样影响男性生育的。任何有价值的分类，必须有明确的定义，道德上能被接受，并且需要在准确性、临床实用性与所付的劳力与费用之间能合理的权衡。然而，双方的检查在不同的诊治所有所不同。要达到的某些诊断标准其定义常不很明确，患者的病史，临床所

见和实验结果未能用一致的方式记录，也常有不同的解释，对不育所收集的资料的可靠性与一致性亦有差异，常常收集的资料过多且与诊断合理的治疗无关，而在某些情况下又不足。另外，在同一中心及病人与病人之间亦不同。一对夫妇检查的范围，为不育选择的治疗，治疗的方式，观察与随诊，没有统一的标准，难于从不同中心所获得的资料得出有意义的比较。

一切与不育有关或造成不育的问题，从而直接与随后的治疗成内行有关者都涉及了在量的变数。在试图延期这到正确的诊断，在设计估价诊断步骤和相应的不育治疗时应考虑这些变数。

采用标准诉程序进行多中心合作研究，有助于澄清很多问题，同时亦改善诊断的准确性与随后的治疗效率，危险度与费用。另外，这样的研究提供了合理的评估方法与治疗的基础，目前对此尚未统一。

19xx年世界卫生组织人类生殖研究发明和研究培训告别规划在建立不育诊断与治疗专题组时采用了这种方法， 其目的之一是创建成一个对不育夫妇进行检查的标准程序记录，达到一组有标准定义的诊断。从1980至于19xx年间，这一附记录的程序已在于25个国家33个中心试用。经再次修改简化和再试用。超过9千对不育夫妇的资料已多次在大会上报告或出版。

男女性的诊断分类主要根据随后的治疗。多囊卵巢综合征就是一个例子，它并未列入诊断分类 ，而归入排卵功能失调，因为治疗多囊卵巢综合征与其他排卵功能失调相同，就是诱导排卵。

在男性，当从病史、症状和有实验室结果时可成立男性副性腺炎的诊断。但是应该承认对男性副性腺炎的定义方法可能不适用于其他男性生殖道感染，它们可能主要依靠实验室或临床所见，但这是个折衷的定义，当对男性不育中的慢性感染或炎性反应有更多的了解时，诊断标准可能被简化。

对女性的诊断程序是基于这样一个前题，有规律的排卵和输卵管通畅，方能诊断“不明原因”。了解输卵管通畅需进行腹腔镜与输卵管通液和很多检查，包括世界卫生组织倡议的腹腔镜是对输卵管通畅准确评价的‘金标准’。因此，若未进行腹腔镜，就不能记录“不明原因”的诊断。

实验室检查在诊断不育夫妇中是必要的组成部分。每个实验室必须建立自己的激光激素测定正常值，尤其是泌乳素（PRL）和卵泡剌激素（FSH）以及精液分析。为了能使中心之间结果能有较大的可比性，需要参加内质量与外质量两种控制系统达到标准的评价。

读者将注意到在本书中某些诊断仍保留有争议，如包括“交媾后度验异常”而其他并未列入。这并不意味着批准了已包括在内的这些诊断，而是反就了专家们之间在进行不育夫妇标准过程中的真正认识上的分歧。

本书的目的是为所有直接或间接参与治疗不育夫妇的妇科、男科、泌尿科、内分泌科、生物学科和其他学科的专家们作为标准的参考书。本书将提供专家们在一个可靠的基础上进行最低限度的一系列所需要进行的调查，达到在一个逻辑系统中分析所得的结果，引导切合实际的诊断。

对低生育力夫妇在设计治疗前应包括最少的检查与本书中所提的分类，从而所得的结果能与其他人群中的结果相比较。与《世界卫和组织人类精液分析及精子宫颈粘液相互作用实验室检验手册》相同，从而足以在研究的人群中有很清楚的所列举的诊断类别。

当然，所建议的标准检查亦有不足之处，然而，愿将此书介绍使不育夫妇的检查更实用并指导治疗。

男性配偶

概述：传统认为，女性配偶应对不育负主要责任。这是缘于“既然她未曾怀孕，她一定是不能生育的女人”之偏见。事实上根据总论中提及的研究结果，在不育夫妇中，男性生殖能力异常的比例不低于50%。每对因不育而就诊的夫妇。男方都应进行检查，而且要首先进行检查，确实，男性的检查简单，价廉亦无痛苦，而且也易于按照表1.1所列的项目，对其不育迅速做出诊断分类。

病史: 临床体检和实验室检查应参照男性检查流程表，依次进行（见30页）往往可同时出现多个病因诊断，诊断分类的目的是有利于选择治疗措施，而不是对临床处理无直接影响的纯学术上的繁琐分类。

病史采：采集病吏的主要缘由是，它能为四分之一的不育症患者提供其不育的病因，并有助于确定预后和影响选择治疗措施。采集一个完整的病例，需要一定的时间，亦很容易遗漏某些项目，WHO设计的询问方案，有利于高效率地获得全面的有关病史资料（见25页）有些临床医生可能认为，在患者初诊断以前预先寄出调查表更为有益，但这并不适用于所有的国家。为采集病史，应让不育夫妇同时就诊。若有条件，就诊夫妇的体检应分别在不同的诊断室进行，这为患者提供了有利于诉说任何既往史的环境，而对方并不知晓，例如：以前所患的性传播性疾病或与先前配偶的孕育史。 下列内容具体解释了关于诊断男性不育的WHO标准定义，并对每项目的临床或科学意义亦进行了适当的注释.

病史采集：表1.1 男性诊断分类

性交和或射精功能障碍 免疫学病因 原因不明

单纯性精浆异常 医源性病因 全身性病因

先天性异常 后天获得性睾丸损伤 精索静脉曲张

男性副性腺感染 内分泌病因 特发性的少精子症

特发性的弱精子症 特发性的畸形精子症 梗阻性无精子症

特发性的无精子症

不育定义： 不育的定义是指至少有12个月的不避孕性生活史而仍未受孕。 原发男性不育： 这是指一个男子从未使一个女子受孕。

继发男性不育： 这是指一个男子曾经使一个女子受孕，不管这个女是否是他现在配偶，也不管受孕的结果如何。总的来说，男子继发不育，有较多的机会恢复生育能力。对诸如先天性异常，或因严重的生精功能损害所致的无精子症或严重少精子症则很少有肯定的诊断。

非意愿性不育：该时间是指已婚夫妇未采取任何避孕措施，进行性交的月数。这一点很重要，因为它能提供有关该夫妇将来生育能力的预后信息。如果非意愿性不育的时间是三年以上或更长时则可能有严重的生物学方面的问题。

时间：不育的时间对于设计或报道不育的临床和科学研究是很重要的。在非对照临床研究中，自然的受孕率经常被误解为是治疗的效果。

一般在发达国家， 不育夫妇在较短的不育时间里进行医学咨询（表1.2）非意愿性不育的时间不代表男方或女方配偶的病因情况。

在继发不育的患者中， 应当注意从最后一次受孕算起的不育时间过程，因为这个过程越长，其诊断为后天获得性疾病的可能性越大。

表1-2已婚夫妇非意愿意性不育时间的地域分布

非意愿性 占已婚夫妇百分比

不育时间（年）

2 46 30

33

21

16 发达国家 34 31 22 13 35 29 24 12 非州 亚州 拉丁州 东地中海 24 22 26 28 2.5-4 29 4.5-7.5 18 8 7

既往对不育检查与（或）治疗: 了解既往的检查很重要，因为可省去不必要的重复，应当详细了解既往所采用的治疗措施是否正确地执行及效果何。

可能对生能不利影响的病史:

有报道下列全身性疾病可影响生育,糖尿病及神经性疾病可导致阳萎和射精异常。此外，二者可能损害精子生成和副性腺功能。结核性附睾炎和前列腺炎可影响精子的运输。慢性呼吸道包括支气管扩张、慢性鼻窦炎以及慢性支气管炎、这些疾病有时子尾部纤毛异常有关,如纤毛滞动综合症,或与附睾分泌功能异常的YOUNG‘S征有关，后者亦见于患有胰腺纤维囊性病的男性：这些患者合并输精管缺如或发育不全。 研究也应当记录那些被怀疑与患者不育有关的其他非生殖系统疾病，其中包括肾功能衰竭，肝脏疾病以及其他不常见的代谢性疾病。传染性腮腺炎性睾丸炎是被记录为可能导致后天睾丸也可能间接损害睾丸，应予分别记录。

高热: 超过38度的高热可持续抑制精子发生达6个月以上，详细记录引起高热的疾病、状况、持续时间及其治疗情况。例如一次流感所致的有害影响将远低于发作一次严重的疟疾所造成的危害。

药物治疗: 某些药物治疗可能导致暂时或永久损害精了的生成某些治疗药物可能干扰生育功能列入表1.3。若患者曾使用其中的一种药物，则应考虑是否可以安全地停用该药，或改用共其他对功能和精液质量无危害的药物（例如用5—乙酰水杨酸替代柳氮磺吡啶治疗男性CROHN‘S病。

癌症化疗: 睾丸癌、何杰金氏病，非何杰金淋巴瘤以及白血病均对年轻人有影响，因为这些疾病及其治疗可能对生育力有损害。生殖器官部位进行放疗很可能导致不可逆的精子发生停滞，造成不育。癌症化疗药中一些烷基化合物常导致生殖功能不可逆的损害，如有条件，可在治疗前将精液冷冻保存。

睾丸癌在一些国家较为常见，而且曾时行肿瘤化疗的男子来生育门诊就医日渐增多。一些男子来不育门诊时已有睾丸恶性肿瘤的倾向，如睾丸下降不全。检查时亦可偶尔发现肿瘤，已有报道不育合并睾丸原位癌。

表1.3 对男性生育有副作用的某些治疗药物

药名: 与男性生育功能的关系

癌症化疗药物 见正文

激素治疗 大剂量皮质类固醇、雄激素、雄激素拮抗剂、孕激素、雌激素、促性腺激素释放素促效剂。例如，一些田径运动员及进行体重训练的青年男子，可能服用合

成代谢类固醇。它们可能影响垂体反馈功能，引起促性腺激素分泌下降，导致睾丸萎缩，后者通常是可逆的。

西咪替啶

柳氮胺吡啶

安体舒通

呋喃坦啶

秋水仙素 可竞争性地抑制雄激素对其受体效应，拮抗雄激素对 一些组织的作用。 直接通过毒素性作用，可能导致精子质量受损 已有报道该药是通过对生精 功能的直接毒性作用，抑制生育功能

注：凡影响阴茎勃起功能的抗高血压和镇压静药均可影响生育功能。

外科病史: 进行任何外科手术后，均可暂时影响生育功能，尤其施行了全身麻醉术。下列外科手术将直接影响生育功能，婴儿尿道瓣膜术，慢性前列腺炎行前列腺切除术，或尿道梗阻行尿道膀胱颈部切开术后均可能发生逆行射精。

尿道狭窄修补术，可能导致射出精液储存在尿道某一松弛部分而与尿液相混。施行尿道下裂、尿道上裂以及膀胱外翻等重建成手术后，将影响射精功能。疝修补术可能损伤输精管造成部分或完全性梗阻，或甚至由于产生抗精子抗体，而发生免疫反应。这也可能发生于睾丸鞘膜积液手术以及其他生殖器和腹股沟的手术台后。输精管结扎术是导致手术梗阻最常见的原因而且也造成抗体。淋巴结清除术，或较大的腹膜后手术均可发生腰交感神经被切除，从而造成射精功能异常，如逆行射精及不射精。 应注明手术日期及术后并发症。因精索静脉曲张，睾丸扭转及睾丸下降不全而施行的手术应分别记录。若有其他手术可疑与不育有关，也应记录。

尿道感染: 应询问患者有关尿痛、尿道分泌物、脓尿、血尿、尿频等病史，发病和治疗的次数均应记录。治疗不足或病症反复发作者，可能合并副性腺感染。

性传播性疾病: 应收集有关梅毒、淋病与衣原体等病史，或其他性传播性疾病如淋巴肉芽肿、支原体感染以及非特异性尿道炎等疾病的病史。要注意发病的次数和最后一次发病至今的时间及其治疗情况。由于这些患者易感染HIV病毒，因此处理其标本时应适当警惕。

性传播疾病是通过下列途径损害男性生育功能。

男性配偶

● 因炎症损伤附睾，导致梗阻性无精子症。

● 诱发产生抗精子抗体

● 因尿道炎导致尿道狭窄和射精功能障碍。

当今越来越清楚地注意到衣原体感染是引发附睾炎的常见病因。由于该微生物检查较为困难，而且目前的实验室技术所限，因此几乎可以肯定其实际的发病率已被漏报。 附睾炎: 多数患者难于区分附睾炎和睾丸炎。临床医生应试图区分这两种病症，有急性全身症状和严重的阴囊部位疼痛提示为睾丸附睾炎，反复发作而局限于固定部位的疼痛则多为慢性附睾炎。

导致睾丸损伤的病理学: 典型的睾丸炎与传染性腮腺炎有联系，其他病毒,如:柯萨疹病毒或疱疹毒感染亦可导致睾丸炎。发生一次伴随睾丸炎的腮腺炎后，生育的恢复有差异，一些男性持续不育，而其他一些患者恢复生精功能可能需长达两年的时间。 腮腺炎性: 青春期前患腮腺炎且未并发睾丸炎，将不影响生育不需

记录。

睾丸炎:

睾丸损伤: 缘于双侧睾丸创伤导致的不育较为罕见。而阴囊部位轻度受伤的病史则比较常见，但这种损伤一般不太可能导致生育问题。若伴有组织损伤如血肿、血精、或血尿等，应当记录。创伤后的睾丸萎缩强有力地说明与创伤有关。严重的创伤即便是单侧的也可能很重要，因为它可以损伤血睾屏障，诱发产生抗精子抗体。

睾丸扭转: 睾丸扭转导致的不育较为罕见。早期治疗可能预防以后的生育问题（应在出现症状6小时内手术）。也可同时施行对侧的睾丸固定术。

青春前期和青春期的青少年若有突发性阴囊部位疼痛，肿胀，临床诊断则应考虑睾丸扭转的可能。

精索静脉曲张病史: 有精索静脉曲张病史者应详细记录其治疗方法，包括外科手术方法，或静脉栓塞法， 可能的并发症和进行治疗时的年龄等。同时也应记录每一项用于评估治疗效果的检查结果。若既往有精索静脉曲张，而在有效治疗后两年或更长时间仍有精液质量异常，则不能认为这仍然是由于精索静脉曲张所致。

睾丸下降异常: 应询问病人是否双侧睾丸常在阴囊内。如果不是，则应详细记录患者的年龄，治疗的方法和结果，以及可能的并发症。未治疗的双侧睾丸未下降都伴有不生育，而未治疗的单侧睾丸未下降，亦常有生育功能障碍。若在青春期前进行治疗，可能避免以后出现不育。

睾丸未下降有恶变的可能，尤其是位于腹腔内的睾丸。经治疗将睾丸降至阴囊后，其恶变可能仍存在，而且单侧隐睾患者的对侧睾丸也有恶变的危险。为此，治疗时应考虑这些情况 。睾丸也可能回缩。异位或下降受阻等。

睾丸回缩: 这种症状应与睾丸下降异常相区别，正常情况下睾丸应在阴囊内，随着提睾肌反射的发育，每个睾丸可回缩至腹股沟外环。这一反身现象在5-6岁时最明显。但也可在成人表现突出。睾丸回缩能否造成不育尚有争论。这种症状，不应记录为睾丸未下降。

睾丸异位: 睾丸位于正常下降途径之外，即为异位。最常见的展示位发生于腹股沟浅窝内，亦可出现于其他少见部位如股管，耻骨区或甚至于在对侧。

睾丸下降不全: 睾丸下降时可中止于正常下降途径的任何部位，从后腹壁到腹股沟管外环之间，如扪不到睾丸，可能位于腹股沟管内，或在腹腔内。睾丸完全缺如是罕见的，可以通过性激素测定以区别睾丸是否存在于腹腔内。

可能影响生育的其他因素: 目前怀疑一些环境和职业因素可以影响正常精子生成。关于工作环境及其可能对男性不育的影响，相对地了解甚少。过热的工作环境可能抑制精子生成。长期接触一些重金属（如铅、镉、汞）或其他物质（如杀虫剂、除莠剂、二硫磷酸盐）。也可能降低生育能力。

酒精可以通过掏睾酮的生物合成干扰精子生成，而且也降低性功能。 吸咽是否确认为男性不育的重要因素尚无定论。文献报道亦有争论。

据报道，吸食大麻可导致生育力降低。嗜鸦片的男子多次发生内行血症且一般健康亦差，因此，很难确认对生育的损害是该药的直接影响还是由于自我忽略的结果。

性和射精功能: 约定俗2%的夫妇的不育是由于性交困难或射精功能障碍。这些人可能有明确的疾病，如载瘫或其他后天获得的神经性疾病。这些问题常不能从采集病史得以证实，可能在检查过程中才能确定，因病人不能或不愿提供精液标本进行分析，或因妻子处女膜未破，或发现无法解释的性交后试验异常。

若阴道性交的次数平均每个月两次或更少，则应记录为性交频率低下。这可能是该夫妇不育的原因。然而，一些夫妇常集中在被确认为易受孕期和根据他们所了解的推算排卵时间，而性交频率低。这种情况下，频率虽低可被认为是足够的。

为了调查不育，应了解患者的阴茎勃起是否适宜，能否足以进行阴道性交，如勃起不足，需进一步检查以确定可能的致病机理。能阴道内射精为正常，不射精、早

射精，即插入之前射精，阴道外射精。与阴茎勃起障碍一样，射精功能障碍也需进一步检查以找出可能的病因。

心理问题作为不育的主要病因不太常见，然而经过长期的不育检查之后，则有可能出现心理问题，可能导致性功能和射精功能障碍。对于有生育问题的夫妇。进行咨询是处理中的重要措施之一。

男性生育力临床估价：男性患者应单独在20-24的温暖房间中进行检查。尽管夫妇双方者同时在场很有帮助，但是有问题单独询问男方更好，如以前的性伴侣，受孕情况，性传播疾病等这些问题。

体格检查：亦可在体检同时向病人询问（见本章节结尾表格）

全身检查：应进行全身体格检查，以便发现下列系统与生育有关的异常情况，代谢、内分泌、心血管、呼吸、胃肠、和神经系统。

测量身高、体重与血压有时可揭示一些系统性疾病。体重明显地超重，常伴睾丸体积缩小，提示有生精功能损害。(WHO\(1987) Towards More Objectivity in Diagnosis and Management of Male Infertility International Journal of Andrology Supply 7,19-

20)Klinefelter综合症的患者，其肢体与躯干长度不成比例。

雄激素低下表现为第二性征发育差。体毛分布可显雄激素颁发情况，亦可通过询问剃胡须次数证实。根据病人的种族剃胡须次数少可能反应雄激素分泌相对较少。第二性征发育异常按tanner青春期发育分期标准分级。（tanner j m (1962)in growth at adolescence 2nd edn oxford Blackwell scientific publications ）.见附录3

男性乳腺女性化：应对乳腺进行视诊与扪诊断。检查有无腺体组织。进行检查时最好让病人将手放在背后。使用胸部肌肉伸展。青春发育期的男孩常可出现无明显激素异常的乳房女性化，有时可持续至青春期。传统将其描述为klinefelter ‘s 综合症的一部分。 男性乳房女性化也可由于应用了雌激素。或其他如洋地黄制剂，安体舒通等药物。罕见的病因是肾上腺或睾丸分泌雌激素的肿瘤。

阴茎检查：应对阴茎进行视诊与扪诊，检查有无尿道下裂，或外科创伤性瘢痕，硬块或其他病理变化。应将阴茎包皮往回推，可显示有无包茎，辨认尿道外口。若精液被排至阴道外时尿道上裂或下裂与不育有关。既往外科手术造成的瘢痕可能导致尿道狭窄，而引起射精障碍。阴茎海绵体病产生的硬块可导致阴茎勃起变形而造成阴道性交障碍。

一个常见的主诉是发觉阴茎太小，不能懑意地性交。事实上，小阴茎很罕见而且几乎从不导致不育。通常只需要检查的医师给予保证。应注意有无溃疡或尿道分泌

物，若有。应进一步检查以确定有无性传播性疾病（见WHO）《人类精液及精子宫颈粘液相互作用实验室检验手册》剑桥大学出版第3版1992）。

睾丸检查：检查睾丸部位时最好取站立位。双侧睾丸均可扪及并位于阴囊下方。 睾丸部位的任何异常应按下列分类。

● 阴囊高处，位于阴囊颈部

● 腹股沟，于腹股沟管内

● 异位，于正常睾丸下降通道之外，最常见位于腹股沟浅窝内，较罕见位于股部或耻骨上方。

● 扪不到，可能位于腹腔内或缺如

应在男子站立时注意睾丸的位置和纵轴线。正常时睾丸垂直地位于阴囊内，附睾位于其后或居中。睾丸可回缩至腹股沟管内，若性交时出现并引起疼痛，将成为一个特殊的问题。但这个问题可能与生育力无关。水平位的睾丸易发生扭转。若此类患者有间歇性睾丸痛史。特别是睾丸体积变小或精子浓度低时，应考虑固定睾丸。 为避免发生晕劂的危险，估计睾丸体积时应让病人取仰卧位。将复盖睾丸的阴囊皮肤展平。避开附睾可展示睾丸轮廓。每个睾丸的体积应与相应的Prader椭圆型睾丸测量模型相比较。其正常大小可能与种族有关，但主要取决于其身材。睾丸体积最主要的是代表了曲细精管的总量。左右两侧相加的睾丸总体积与每次射精时的精子数量有明显关系。（WHO，（1987）towards more objectivity in diagnosis and management of male infertility international jour-nal of andrology supply 7,19-24）.对高加索男人来说，若睾丸体积小于15ml，显示睾丸的曲细精管生精上皮有损害。通常体积不超过3ml的小睾丸见于KLINEFELTER’S综合症的病人。患低促性腺激素型性腺功低下的病人也可以是小睾丸,其大小一般在5-12ml。一个男子睾丸体积正常而无精子的时候可考虑精子输出受阻。睾丸不对称明显增大时提示有睾丸肿瘤。睾丸对称性增大, 也称为巨睾症属正常但偶见。睾丸体积评估有错误可能发生于有阴囊鞘膜积液。

估计睾丸质地应轻压睾丸。正常睾丸有弹性，睾丸质软常伴有生精功能损害。偶见睾丸体积正常或增大而且质硬，有睾丸肿瘤的可能。若睾丸小而软常见于低促性腺激素型性腺功能低下的男子。

附睾检查：正常的附睾可勉强触及,其轮廓规则而质软。轻轻扪诊不引起疼痛，疼痛性结节表明有附睾炎或精子肉芽肿，附睾头的痛性结节提示为衣原体感染。附睾尾部的痛性肿胀或结节表明有淋球菌感染或炎症或一般尿道病菌，如：大肠杆菌，克

莱伯菌属等感染，输精管结扎术后也可在尾部出现精子肉芽肿。附睾的囊性畸形可能与梗阻有关, 也可能无关。

附睾扪诊时,应注意下列几点.

● 附睾是否摸到

● 与睾丸的解剖关系是否正常?即附睾是否紧连睾丸,是在上在后,或在睾下方? ● 有无囊肿,硬结或结节, 以及其他异常,若有, 这些异常是位于附睾头部,体部,或是尾部?

● 轻轻扪诊是否引起疼痛?

超声检查可能有助于确定主要的附睾异常.但需要有合适的探头,而且有赖于熟练的技术性操作和解释。

输精管检查：应触摸双侧输精管.正常的输精管通过两指间检查,感觉呈细的管状结构。然而,有时临床医生会遗漏双侧输精管缺如。因此,对于所有无精子症患者,特别是那些睾丸体积正常而射精量少的患者,均有必要重复检查是否正常,有无增粗,结节或触压痛,这些可提示有炎症。

阴囊肿物: 图1\1示阴囊肿物的临床诊断步骤,若难以确定,最好进行,超声检查。先天性痛可能与开放的睾丸鞘突有关。因其常伴发睾丸下降障碍，任何一种疝若伴有睾丸肿瘤的反应。

精索静脉曲张: 检查时室温应在20-22度左右.室温低时,阴囊回缩,使扪诊断困难。进行阴囊视诊断与扪诊时病人应持站立位。

精索静脉曲张分类如下:

● III级 - 可见扩张的静脉搏丛突出于阴囊皮、肝、胆,且很容易扪及。 ● II级 - 阴囊内的静脉曲张可扪及但不可见。

● I级 - 当患者增加腹压时方能发现一般看不见,也扪不到曲张的静脉.

亚临床,无临床所见的精索静脉搏曲张,但经阴囊皮肤测温或多普勒超声检查可显示异常。

关于精索静脉搏曲张在男性不育病因中的相关作用仍有争议,但WHO的资料明确显示精索静脉搏曲张的存在与精液异常睾丸体积变小和LEYDIG细胞功能降低有关。有精索静脉搏曲张的患者可增加合并副性腺感染以及附睾病变或免疫学因素的发生率，吸有精索静脉搏曲张伴有精液分析异常时,达到标准检查之目的,方可认为是不育的原因。

腹股沟检查： 应仔细检查是否有腹股沟瘢痕,它提示既往曾因睾丸下降障碍而手术，手术时输精管曾受损伤，这种瘢痕常被阴毛所遮而难于发现。腹股沟部位的瘢痕也可能提示过去或近期患有结核或性病淋巴肉芽肿。若有腹股沟淋巴结病理性肿大应予以记录。

前列腺检查： 若病人没有任何副性腺疾病史,体征,尿或精液检查指标的变化,可不进行前列腺检查。检查前列腺，最好采取蹲膝位行直肠指诊，触诊时应由前列腺顶部向尾部，再由两侧向中央，正常的前列腺在轻压时为柔软。规则，无痛。很容易辨认中央沟。疼痛的软性肿胀提示有炎症，疼痛常表现为向阴茎尿道放射的灼热感。这应与病人常描述的全身性不适相鉴别。石头样硬的前列腺提示有恶性变。但这种情况对咨询不育的患者来说很少见。对夫妇进行检查时,即使交媾后试验正常，必须至少进行一次精液检查， 精液分析包括对精子特征和精浆的评估，且必须按《WHO人类精液及精子宫颈粘液相互作用实实验室检验手册》（Cambridge University Press ,3rd edn ,1992）所叙述的那样去做。

精液分类使用权下列专用术语：

正常精液：按31页定义的正常射击出的精液

少精子：精子密度少于2千万/毫升

弱精症：向前运动的精子（A类和B类）少于50%或A类运动的精子少于25% 畸形精子：头部表态正常的精子少于30%

少弱畸形精子：前三项均表现异常（公有两项异常亦可称之）。

无精子：射出精液无精子

无精液：无精液射出

若第一次的精液分析正常，无需重复分析。无精子症患者若睾丸体积小，并有先天性异常的病史和体征，无需重复精液分析。在任何其他情况下分类异常，必须重复精液分析。如果第二次精液分析结果与第一次分析结果明显不同，在决定男性治疗方案之前，必须间隔较长的一段时间，再次采取精液标本进行分析。

其他的实验室检查： 通过筛选性的血液分析，可能发现影响生育的一些全身性疾病。包括血红蛋白测定，红细胞、白细胞、计数，血沉、肝、肾功能，血清铁浓度，与其他检查根据体检或病史以及该地区情况而定。

必要时可测定抗菌素沙眼衣原体的免疫球蛋白G和M的特异试验，以发现既往的感染。也可检测晨起第一次排尿的衣原体抗菌素原，作为现有感染的迹象。根据采

集病史和体格检查所获得的基本情况，可以选择性地进行人类免疫缺陷病毒（HIV）抗菌素体的特异性试验。

很多试验可用于测定血清中的抗菌素精子抗菌素体和滴度。其中间接混合抗菌素球蛋白反应和间接固相免疫分析试验是最适宜的筛选试验。

尿分析可包括半定量测定糖和蛋白（白蛋白），也可在显微镜下计数红细胞、白细胞。可应用生物化学指标或培养技术评估有临床意义的细菌尿。

通过直肠指诊，轻轻按压前列腺采集前列腺液。前列腺液在湿的时候，可用相差显微镜检查，也可用焦距外聚光器在干净的透明视野下检查或将前列腺液制成玻璃涂片经吉姆萨染色后检查。

正常的前列腺液，每高倍视野下（X400）所见的白细胞应少于5个，而异常的前列腺液中则每高倍视野可有10个以上白细胞。典型的表现是这些白细胞出现于粘液丝上且可能与退变的前列腺细胞并存。如果每高倍视野为5-10个白细胞，而无粘液丝，则这可疑异常。

常遇到按摩前列腺后采集不到前列腺液，可能性用首次排出的尿液10ml进行细菌学和细胞学分析。若尿沉淀每高倍视野中白细胞多于5个红细胞多于3个则应认为异常。

按摩后的尿或前列腺液有异常，是诊断男性副性腺感染的诸多复杂诊断步骤中的一部分，其他步骤还包括病史采集，体格检查和精液分析（28页）。仅有偶见的白细胞则不足以作为诊断的依据 在前列腺按摩液或按摩后的尿液中有精子是常见的，并无病理意义。

性潮后的尿液检查： 对于无精液或射精量少的患者，应考虑可能有部分逆行射精。这是射精功能不足的一种表现形式，应嘱病人通过性交或手淫方式达到性高潮后排尿。尿液浑浊，并有很多可能活动的精子， 这就有力地支持逆行射精的诊断。 激素测定：激素测定必须有选择地进行，实际上它们对于诊断分类，并非必须。测定激素必须有标准化技术，分析结果应与该实验室已生育男性的正常值相比较。

测定血清卵光剌激素（FSH）是用于区别促性腺激素分泌过多和正常或低促产性腺激素型性腺功能低下。该项测定仅适用于无精子或严重少精子而精子密度少于5百万/毫升，且睾丸体积正常或轻度减小的患者。

若未发现其他生精障碍的原因，其血清FSH水平正常，可提示精子输出通道的全部或部分梗阻。但不排除在精子生成过程中有生精成熟阻滞情况的存在。

若FSH水平升高，提示精子生成的严重障碍，包括单一支持细胞综合症或生精早期阻碍滞，即表现为仅有精原细胞中初级精母细胞。睾丸体积小或轻度减小虽有雄激素低下的体重，其FSH水平升高则提示生精功能和leydig细胞的功能同时受损的严重的原发性睾丸功能缺乏。这样的病人，如果FSH水平不升高，那么性腺机能不足可能是由于功能性下丘脑一垂体功能不足或由于垂体瘤所致。

为了诊断分类目的，若已找到不育的病因和无精子或少精子的患者，则不需测定血清FSH。然而FSH测定可能为一些如伴有少精子和FSH水平升高的精索静脉搏曲张患者， 在施行精索静脉搏曲张修复术后，很少有可能恢复生育力者，提供有关预后的资料。精子密度大于5百万/毫升且睾丸体积正常的病人，测定血清FSH浓度毫无意义。

常规男性不育症的检查不需测血清黄体生成激素（LH）。低促性腺激素型性腺功能低下的病例可根据血浆睾酮浓度低下和血清FSH水平正常或低下进行诊断。如果临床雄厚激素低下是由于原发性睾丸的病因，血清FSH水平正常或低下进行诊断。如果临床雄激素低下是由于原发性睾丸的病因血清FSSH水平将上升。

一些作者建议用LH/睾酮比值升高说明Leydig细胞功能低下，以预示进行性生育力低下的预后，但是这种认识尚待证实。对有雄激素低下体征而FSH低水平不升高的病人需测定血浆睾酮浓度。在这些病人中，睾酮浓度，提示有垂体或下丘脑性的低促性腺激素型性腺功能低下。对有雄激素低下体征而FSH水平又升高的病人，测定睾酮水平有助于临床用雄激素替代治疗，但对诊断分类来说，这并非必要。对阴茎勃起不良的患者，也有测定睾酮的指征，因为雄激素水平低可导致阴茎勃起障碍。

患有性功能障碍的男子应测泌乳素，包括性欲减退或阴茎勃起障碍或有雄激素低下的体征和睾酮浓度低、FSH水平不升高。对所有的泌乳素测定值升高的病人，必须重复检测一次。可采用留置静脉针，每间隔15分钟采血一次，共3-4次，并记录最低的测定值。精神紧张，即便是轻微的静脉搏穿剌也可能使用权血清中泌乳素水平暂时性增高。

如果复查泌乳素水平仍维持增高，则应询问患者是否服用了镇静药、抗抑郁病药，以及其他可能促使用泌乳素增高的药物。由于高泌乳素血症也可合并甲状腺功能低下，因此也应测定甲状腺功能。其他一些无法解释的反复发生泌乳至少水平升高的病例应进行下丘脑一垂体摄影，以发现可能存在的肿瘤。这些可能是泌乳素瘤或下丘脑部们肿瘤，如颅咽管瘤，或导致垂体柄部受压的肿瘤。

对于诊断性分类无须测定肾上腺和睾丸源性的雄性激素前体，或雄激素代谢物，如5-双氢睾酮或雌激素。一些实验室为了实验的需要进行上述各项检测，但其临床意义仍属疑问。

其他检查技术：为了发现可能存在的亚临床精索静脉搏曲张，所有精液异常而泌尿生殖系检查无异常的患者均应进行阴囊温度图像测定。病人应在一间室温不超过22度的检查室内不穿衣服站立约5分钟，目的是使阴囊皮肤与室温达到平衡。让病人保持站立，检查者用双手将阴囊向前牵拉，然后将含有对温度敏感感受的液晶物质的可弯曲条板置于阴囊皮肤检测温度。晶体颜色的改变可反映出阴囊皮肤内部的温度。

正常男性的阴囊皮肤温度不超过33度，若阴囊内蔓状静脉丛返流充盈，覆盖蔓状静脉搏丛的阴囊皮肤温度将升高。这可以通过液晶颜色改变显示出来，表示温度超过33度。任何明显的对称性或不对称的温度升高均应记录，并进一步检查以确定有无亚临床精索静脉搏曲张。阴囊皮肤温度升高假阳性的疾病，诸如阴囊皮肤疾病或阴囊内结构的炎性过程，特别是附睾炎时皮肤温度升高。若阴囊皮肤温度正常，则基本可以认为无精索静脉搏曲张。

对怀疑皮肤温度测定结果的病例，除温度图像测定外，尚可进行多普勒超声显像检查，病人取仰卧位。睾丸动脉搏位于精索内，要求索内，要求病人做Valsalva动作，即让其张开口对着按在嘴上的手吹气，不让气出来。 在做Valsalva动作时，睾丸动脉的捕动减弱，但不应出现血液返流。停止valsalva动作后可出现静脉搏回流增加。典型的精索静脉搏曲张的病例，在做valsalv动作时可发生静脉搏返流停止此动作后可见显著静脉搏回流现象。

进行多普勒超声检查时，需要病人的充分合作。而且需要有经验的医师。因常见有错误的解释，例如，误解了提睾肌的收缩与舒张所致的假阳性。进行此动作时胸腔内的压力增加不足所造成的假阴性。

对患有明显的高泌乳素血症或促性腺激素缺乏的患者，应做下丘脑垂体部位影像学检查，并测定视野，对这些病人亦可进行其他检查，如LHRH试验与其他下丘脑垂体功能试验。

睾丸活体组织检查及睾丸体积和血清FSH水平正常而不能解释的无精子症患者中进行，活体组织检查只有在具备技术条件（显微外科），而且有可能治疗患有输精通道梗阻时进行。一些显微外科医师主张尽量避免做活组织检查，顾虑任何显微外科操作会造成损伤。每个中心经过显微外科成员的咨询后，应该制定自己的诊断查方案。睾丸组织不能用常规的甲醛液固定，因为将造成组织学和细胞学的检验评估更为困难。最常用的固定液是BOUIN、S液或STEIVE、S液。为诊断分类目的，睾丸组织不分类如下：

曲细精管内有精子在大多数曲细精管内可见充满了生精过程中的各种细胞成分。

曲细精管内无精子，生精功能不完全是由于生殖细胞停滞，也称之发育停滞，即停滞于精子细胞。

精母细胞或精原细胞水平。泛化的单一支持细胞综合症或曲细精管透明样变不易被发现，鉴于这些病人的血清FSH水平升高，因此无必要进行睾丸活组织检查。

未发育成熟的组织学变化也不易被发现，因为这些病人除非有其他表现，仅睾丸体积小而无充足的时行睾丸活体组织检查的客观指标。

男性配———男性生育力临床估价——————————————

医疗细则 男性配偶

病史采集日期 年 月 日 出生日期 年 月 日 —————————————————————————————

生 育 史

不育 原发 继发

不育时间 年 月 日

既往不育检查和/或治疗 有 无

可能影响生育的病史：

病理学或治疗史 泌尿系感染史 有 各系统病史 有 慢性呼吸道疾病史胰腺纤维囊性病史神经系统疾病史 鞘膜积液切除术史交感神经切除术史糖尿病史 有 各系统疾病治疗史性传播疾病史 有 附睾炎史 有 最近6个月高热史尿道狭窄史 有 尿道下裂史 有 前列腺切除术史 膀胱颈下手术史 输精管切除术史 外科手术史 有 腹股沟疝史 有

结核史 有 无 无 其他 无 其他 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 无 其他 有 无 无 其他 无 其他 有 无 无 其他 无 其他 有 无 有 无 有 无 无 其他 无 其他 其他 其他 其他 其他 其他 其他 其他 其他 备注备注 备注 其他 备注其他 备注其他 备注备注 备注 有 无 其他备注

输精管切除术史 有 无 可能引起睾丸损伤的病因 有 睾丸下降异常 有 无 睾丸下降异常治疗史 有 无

可能影响生育的其他因素

环境和/或职业 有 无 其他酗酒 有 无 其他 备注雄激素缺乏 正常 不正常 其他男性体征 正常 不正常 其他男性乳腺女性化分期 有 无 泌尿生殖系统检查：

阴茎 未做 正常 不正常 瘢痕 有 无 其他 尿道下裂 有 无 正常斑块 有 无 正常 其他位 左 右 睾丸 增粗 升高 异常 双侧可扪 可扪极 未扪极 其他体积 增大 异常 变小 附睾 未做 正常 异常 输精管 正常 异常 阴囊肿物 阴性 阳性 未做其他 备注 无 其他 备注 其他 备注 其他 备注 备注 备注 备注 其他

精索静脉曲张

腹股沟检查 有 无 其他 未做 正常 异常

直肠检查 未做 正常 异常

硬肿大度记录 有 无 其他 可扪及感染性软肿大 未扪及 扪及

精液分析 无精子 有精子 低

禁欲限（天）

精子分析 未做 正常 异常

密度（X106） 高 低 异常

活动力（%） 高 低 正常

（a）快速直线前进 有 无

（b）慢或非直线进 有 无

（c）非前进活动 有 无

（d）无活动力 有 无

活率（%）存活形态

固相免疫或MAR试验（%阳性）

凝集 有 无 异常

精浆分析 有 无 异常

尿量（ML） 未做 正常 异常

外观和粘稠度 有 无 异常

PH 阴性 阳性 未做

生化 未做 有 无

白细胞 有 无 正常

其他细胞 有 无 异常 异常 其他 其他 其他 其他 阴性 阳性 其他 异常 其他

培养 有 无 其他 精液分类 有 少 弱 包被抗体的精子 有 无 正常精液 有 无 畸 正常精子有凝集 有 无 异常精浆或白细胞 有 无 畸形精子 有 无 多 少精子 有 无 无精子 有 无 其他 无精液 无 有 其他 睾丸活体组 有 无 异常多普勒超声记录 有 无 蝶鞍像 有 无 其他检查 已做 未做 正常第二次分析同上

其他试验正常 异常

前列腺按摩后压出液和/或尿 未做性高潮后尿 升高

血和尿常规检查 增大 血浆FSH 无精子 有精子 血浆睾酮（nmol/L） 低 泌乳素（mu/L） 重复泌乳素（mu/L 白细胞核型 异常 弱 正常 异常 异常 正常 少 正常 异常

诊断

性和/或射精功能障碍 精索静脉曲张 免疫学原因

原因不明 男性副性腺感染 内分泌病因

单纯精浆异常 特发性的少精子症 医源性病因

全身性病因

先天性异常 特发性的弱精子症 特发性畸形精子 梗阻性无精子症

特发性的无精子症 后天性睾丸损伤

性与射精功能 每月平均性交次数 性和/或射精功能

先天性因素 包被抗体的精子 后天获得性睾丸 精索静脉曲张 未找到病因

单纯性精浆异常

精子的特征

病因因素

全身性病因

先天性病因 医源性病因 感染的证据 睾酮低+FSH不升 高或泌乳索升高 精索静脉曲张

副性腺感染

内分泌病因

特发性的无精子症 后天性睾丸损伤 特发性的少精症 特发性的弱精症

特发性的畸形精子症 梗阻性无精子症 性和或身精功能障碍 全身和或环境因素 睾丸体积FSH异常 精子发生不完全/完全

无病因因素

医源性因素

免疫学原因

一般体格检查

体重

血压 收缩压 舒张压

正常 异常

简化的男性不育检查客观标准：

基于上述的应用定义，对不育夫妇检查和诊断步骤已诊断分类严格地进行了评估，特别注意了各种病史，精子和临床体征之间的关系以及流通渠道病的诊断和治疗，而且使诊断步骤和定义合理化。根据需要，应分析再次精液样本，按照WHO人类精液及精子宫颈粘液相互作用实验室检验手册（Cambridge university press 3rd edn ,1992）上说明的步骤每次精液标本应分别归类于以下的八种分类之一，然而数据最高的那个样本被子用来决定该男子的精液分级。

包被子抗体：MAR或固定免疫分析实验大于10%活动精子被抗体包被。

正常精液： 正精子

正常精液与正常浆精浆: 密度大于20。0X106/ML和活动力大于25%A级活动力大于50%A+B级活动力，和形态大于30%头形态正常和MAR/IB实验小于10%活动精子包被抗菌素体且无凝集。

精浆:量大于2。0ML

和外观和粘稠度二者正常

和PH7。2-7。8范围之间

和生物化学正常

和白细胞：少于1X106/ML

和培养，阴性即细菌数少于1千/ML

正常精子有凝集或异常精浆或白细胞: 睾丸活检

精子如同正常精液有凝集=是

或精浆量小于2.0ML

或外观和粘稠度异常

或PH《7.2》7.8

或生物化学；异常

或白细胞》1X106/ML

或培养：阳性，即细菌数大于1000/ML

畸形精子: 精子

密度大于20.0X106/ML

和活动力大于25%A级活动力（快速直线前进）

和形态学：小于30%头正常形态

弱精子: 精子

密度大于20.0X106/ML

和活动力小于25%A级活动力

少精子: 精子

密度小于20.0X106/ML

无精子: 精子

密度=0.0X106/ML

和精浆量

无精液: 精浆量=0.0ML全部精液分类按2份样本中较高级分类，其中‘包被抗体的精子’为最高级别，‘无精子’为最低级别。在男子精液分类与完整病史，体格检查，与其他诊断试验的基础上，右按照流程图（见30）顺序确定其中一种诊断分类。推荐采用流程图上的逻辑评判，给每个不同的患者得出完整的诊断结果。几种病因诊断可能同时存在。

性和/或射精: 生理和心理原因所致的勃起不足和/性交频率不足。

功能障碍射精功能紊乱: 能正常进行性交，但因功能或解剖（如尿道下裂）的原因没有射精（不射精）或在阴道外射精。

逆行射精: 一种特殊形式的射精功能紊乱，精液没有射到外而是射精入膀胱内。在这种病例中，患者表现为无精液排出和性高潮后尿中有精子。

所有其他的诊断要求有正常的性功能和射精功能

免疫学病因: 至少在一份精液样本发现有多于10%的活动的精子包被抗体时，可做出这个诊断。这个诊断还需有其他实验证实。

● 正常的性功能和射精功能。

● 和抗菌素体包被的精子。

未找到原因: 如果性功能和射精功能正常，而且精液分析正常，可作此诊断。 该诊断需具备下列情况

● 正常的性功能和射精功能。

● 和正常精液

单纯精浆异常: 包括精子正常，但是精浆的物理、生化、或细菌学的成分异常或白细胞数量增多或有凝集，而精子正常的免疫珠分析或MAB实验却为阴性。这些病人不符合男性副性腺感染，或其他病理学诊断标准。单纯一项精浆异常作为不育的原因。其重要性尚不知道。该诊断需据备下列条件。

● 正常的性功能和射精功能

● 和正常的精子

● 和异常的精浆或凝集或白细胞

所有下列病因学诊断只有在精液分级为无精子或精子异常时能成立。

医源性的病因: 若认为精子异常缘于内科或外科的病因时，

则可列入此项诊断。

该诊断需要下列条件

● 正常的性功能和射精功能

● 和异常精子

● 和有对生育功能可能造成不利影响的内科治疗病史

● 和/或有对生育功能可能造成不利影响的外科病史。

全身性病因: 若认为异常精子与全身性疾病和/或酗酒和/或药物滥用和/或环境因素和/或近期高热有关，或此人患有精子尾部纤毛滞动综合症（弱精子，快速向前活动少于10%，并有慢性上呼吸道疾病史）均应记录。该诊断需具备下列条件

● 正常的性功能和射精功能

● 和异常精子

● 和全身性疾病史

● 和/或近6个月内有高热

● 和/或环境和/或职业因素

● 和/或滥用药物

先天性异常: 这些包括了睾丸下降异常，染色体核型异常以及由于先天性精囊和/或输精管不发育所致的无精子的病史或临床病史。

该诊断需具备下列条件

● 正常的性功能和射精功能

● 和异常精子

● 和睾丸下降异常史

● 和/或睾丸位置异常及扪到双侧睾丸

● 和/或无睾丸损害和睾丸不可扪及史

● 和无外科睾丸切除史

● 或睾丸体积正常而无精子

● 和射精量《2ML与PH小于7或输精管未扪到（双侧）

● 或白细胞染色体核型异常

获得性睾丸损伤: 当精子异常被诊断是由于腮腺炎性睾丸炎

或可能引起睾丸损伤导致睾丸体积小于15ML的病理变化

或单侧

或双侧睾丸能扪到时，这些均应记录。

该诊断需有下列条件

● 正常的性功能和射精功能

● 和异常精子

● 和可能引起睾丸损伤的病理改变史

● 和至少一个睾丸体积小于15ML或扪不到

● 或患腮腺炎性睾丸炎可能导致睾丸损伤的病理改变史。

精索静脉曲张: 必须具有精液分析异常才能 认为是不育的一个原因。若一个男子汉有精索静脉搏曲张而精液分析正常，其精索静脉搏曲张就不能考虑为不育的原因，然而该患者可列为未找到的异常。

该诊断需具备下列条件

● 正常的性功能和射精功能

● 和异常精子

● 和/或可扪及或为亚临床的精索静脉曲张

男性副性腺感染: 若患者有少精子或弱精子或畸形精子并符合下列指标即可诊断。 A病史和体征

● 泌尿系感染病史

● 和/或附睾炎

● 和/或性传播疾病

● 和/或附睾增厚或有触痛

● 和/或输精管增粗

● 和/或直肠检查异常

B前列腺液

● 前列腺安摩排出液异常和/或前列腺按摩后尿液异常。

C射精体征

白细胞大于1X106ML

培养后有明显的致病菌生长

精液外观和/或粘稠度和/或PH异常和/或生化异常。

下列任何组合必须存在

● 一个病史或体征与一个前列腺体征

● 或一个病史或体征与一个射精体征

● 或一个前列腺体征与一个射精体征

● 或每次射精至少有两项射精体征

即

● 一项A和一项B

● 或一项C和一项A

● 或一项B和一项C

● 或一每次射精总有二项C

内分泌病因: 患有内分泌病因所致的不育病人可能表现有性腺机能低下的体征，但确诊该病需血清FSH不升高，血浆睾酮低或泌乳素测定反复增高。尚需进一步检查寻找确实的病因（如视野、蝶鞍 区摄像、LHRH、TRH试验）。

● 正常的性功能和射精功能

● 和异常的精子

● 和血浆睾酮低和血清FSH不增高

● 和/或泌乳素反复增高

若不能进一步诊断，而精液分类是少精子、弱精子、畸形精子或无精子，则仅能给描述性诊断

特发性少精症: 若精子密度少于20X106/ML，而多于0.0方可列入此诊断。 该诊断需具备下列条件

● 正常的性功能和射精功能

● 和精子异常：少精子

● 和无其他可和适用的诊断。

特发性弱精子症: 要求精子密度正常，但活动力低（快速直线向前的精子少于25%）。该诊断需具备下列条件

● 正常的性功能和射精功能

● 和精子异常弱精子

● 和其他可适用的诊断

特发性畸型精子症: 要求精子密度和活动力正常，但形态学数和低（正常形态精子头少于50%）。该诊断需具备下列条件

● 正常的性功能和射精功能

● 和精子异常畸形精子

● 和无其他可适用的诊断

梗阻性无精子症: 若精液分类为无精子而睾丸活检显示，大多数曲细精管中有全部生精发生的成分即可诊断。由于睾丸活检仅用于睾丸体积正常，FSH正常的患者，因此这些条件亦适用于诊断。该诊断需具备下列条件

● 正常的性功能和射精功能

● 和无精子

● 和睾丸活检有精子存在

● 和睾丸总体积 大于30ML

● 和正常的血浆FSH

● 和无其他可适合的诊断

特发性无精子症: 当病人的无精子不明原因时可用此诊断，即当睾丸体积小或FSH升高，而无睾丸活检之指征时，否则活检显示在曲细精管中无精子。该诊断需具备下列条件

● 正常的性功能和射精功能

● 和无精子

● 和/或血清FSH增高

● 和/或总睾丸体积小于30ML

● 或睾丸活检精子缺如

● 和无其他可适用的诊断

女性配偶

概述: 当一对夫妇希望检查不育时，常由女方求助于妇产和医师。她常单身去诊所，在初步检查前记录她的病史和检查。然后安排夫妇双方下次就诊，男方在不育检查初期就参加十分重要。妇女单独就诊便于询问既往娠史，性传播性疾病（STD）史和避孕史，当她的配偶不在时她浆愉快而诚实地回答这些问题。

初次就诊时即可完成病史和体格检查。若夫妇双方曾在别处就诊，应避免不必要的重复，记录其检查结果。检查完毕后，女方将在22个有明确定义的诊断中确定一个或多个诊断，作为治疗的基础。

一个病人有一个以上的诊断是可能的，且事实上亦不少见，例如：输卵管闭锁能合并无排卵，在没有了解输卵管是否通畅之前治疗排卵是没有意义的。对每一个病人的逻辑检查顺序因病史而异。例如，在发达国家，原发不育的病人中略多于输卵管疾病的患病率大于20%，而在有性传播性疾病史时几乎加倍至近40%。在后一组一群中，首先选择腹腔镜检查。在非洲，继发不育的病人有阳性病史者，输卵管疾病的患者病率为55%--65%，所以不论有无性传播性疾病史了解输卵管的状况都很重要。最后，不管怎样对每一个病人必须全面检查达到一个或多个正确诊断。如果有一份流程表，放在病人的记录中就能监测检查的过程。

病史采集: 不育的定义是指在有规律的不避孕的性生活一年后仍不怀孕。

生育史: 女性原发不育是指该女性从未怀孕，女性继发不育是指该女性曾怀孕但不一定是与同一个配偶。一年后开始检查是合理的，但对原发不闭经或长期继发闭经的病人不需要等12个月再检查。

表2。1 女方诊断

性功能障碍

高泌乳素血症

下丘脑垂体区器质性病变

闭经伴高FSH

闭经伴内源性雌雄激素水平正常

闭经伴内源性雌激素水平低下

月经稀发

月经不规律/或排卵

先天性异常

双侧输卵管阻塞

盆腔粘连

子宫内膜异位症

后天性子宫或宫颈病变]

后天性输卵管病变

后天性卵巢病变

生殖器结核

医源性病因

全身性病因

未找到原因（未进行腹腔镜检查）

交媾后试验异常

原因不明

既往妊娠数与结果，包括早期与晚期流产，宫外孕和葡萄胎，然后记录本每一次妊娠的详情。

活产的定义是指妊娠20周以上或体重超大型过500G的婴儿不论出生时是活或死。

自然流产是指经超声、肉眼、生化学组织学检查证实的在末次月经后20周以内和/或体重低于500G的胎儿。

人工流产史应包括妊娠的详细情况，不论是合法或非法终止的方法，流产后的并发症特别着重可能的盆腔脓毒症。双侧输卵管阻塞的危险度随既往流产次数而增加。 一次流产的危险度几乎加倍，三次或三次以上的流产后，双侧输卵管阻塞的危险度增加近乎三倍。约10%的选择性流产并发盆腔炎性疾病。砂眼衣原体在流产后的脓毒症中不能过分强调，在患有砂眼衣原体宫颈感染未治疗的病人中流产后盆器炎性疾病的危险度要比未感染的妇女高3—6倍，且20%感染的妇女流产后发展为盆器炎性疾病。

必须记录宫外孕，包括手术的详细情况，因为需要解释输卵管是否通畅检查结果。在曾有输卵管妊娠妇女的所有妊娠中10-15%为宫外孕。其危险度是未曾输卵管妊娠妇女的40倍。

若病人有一次葡萄胎妊娠，应随诊证实绒毛膜促性腺激素（HCG）水平，从而在鼓励或协助再次妊娠前减少发展成绒毛膜上皮癌的危险。在葡萄胎排出后要常规追随尿HCG两年。尿HCG水平正常至少一年，否则不应考虑再次妊娠，如果在随诊两年内发生妊娠，在分娩或流产后应继续随诊两年。

避孕史要记录本此次婚后家中存活的孩子数，包括任何一方已有存活孩子数。这与夫妇的检查和他们希望坚持检查的范围有关。在1980-19xx年由世界卫生组织的综合研究调查了9千多对夫妇，原发不育的夫妇64%完成检查，而继发不育夫妇完成检查者较少。

必须详细说明末次妊娠产后或流产后的并发症。因为有这些问题的病人和没有这些妊娠后并发症的病人相楷双侧输卵管阻塞的危险度有所增加。对WHO的研究在前言中已提到有3。1%的病人直接在产后或流产后患有并发症，75%以上的并发症与盆器感染有关。

值得注意的是有重复刮宫史所致的宫腔粘连（ASHERMAN‘S综合症）。 不育的时间要用月数记录。指未用避孕的性生活总月数除外用避孕地的月数，分居和禁欲的时间也应除外。在夫妇咨询时了解这些很重要，因为不育的持续时间大于三年，自然妊娠已不太可能，因些需要检查和治疗以增加他们作父母的机会，在WHO的研究中8。9%的夫妇在检查期怀孕。这些夫妇，如所预计的，比其他夫妇年轻些，而且不育持续的时间亦短些。

避孕史: 要记录在原发不育的妇女中或自末次妊娠继发不育的妇女中是否采用控制生育的方法。

某些流行病学的研究报导在应用宫内避孕器（IUD）的病人中盆器炎性疾病（PID）和因此引起的输卵和疾病的危险度有所增加。在过去应用任何一种IUD的妇女输卵管不育的危险度比没有应用的增加。在过去应用任何一种IUD的妇女输卵管不育的危险度比没有应用的增加2.6倍，尽管带铜IUD发生输卵管不育的危险度已有所减少。由于将口服避孕药与宫内避孕器比较引起了一种反对应用宫内避孕器的偏见，因为口服避孕药对盆器炎症有保护作用。在许多研究中，诊断PID只是根据临床的而不是客观的，而且医生亦有偏见，带IUD和下腹症状的病人比不带IUD的病人容易诊断PID。看来性配偶的数目和性传播性性疾病的发生率以及随后发生输卵管不育比IUD是更为重要的有关因素。

在停用口服或注射避孕方法后可立即出现排卵推迟。在比较口服避孕药和采用屏障方法的研究中，经产妇30个月和初产妇42个月两组人群中的累积妊娠率几乎相等。口服避孕药对淋菌性盆器炎性疾病有保护作用，但是他对抗菌素非淋菌性输卵管炎（如：衣原体）不能起保护作用。

既往不育检查: 需要特别讯问既往的病史，不育的检查和治疗史并记录所有的材料，以避免不必要的重复和浪费。

全身性疾病史: 全身性疾病可引起全身衰弱导致不育，或可能特别对生育不利。

糖尿病和甲状腺疾病传统的合并不育，但是已经控制的糖尿病和充分治疗的甲状腺病并不影响生育。

有结核病史者常合并有输卵管受损的诊断。

任何其他内科病史有可能影响生育时均应记录并详细说明。

药物治疗史: 某些药物治疗可能引起暂时的或永久的损伤排卵过程。细胞毒制和腹部放射治疗是医源性不育的原因。但在生育年龄并不常见，在此年龄组最常采用的可能是对淋巴瘤的治疗。以往用性类固醇激素治疗月经不调，如痛经和月经过多均须特别记录。病人可并不注意对生育的影响。须注意应用某些药物如酚噻嗪类可以引起高泌乳素血症。

应该记录现在使用的药物及其使用时间，回忆和记录过去用过的药物可能有错也可能有帮助。在WHO的研究中所用药物对诊断不育没有明确的联系。

手术史: 任何方式的腹部手术可造成不育。在WHO的研究中阑尾切除术是最常见的腹部手术占11.2%。在这些病人的病史中药15%标明有并发症提示有腹膜炎史。如所预计的，这些病人双侧输卵管阻塞的发病率将高于没有阑尾切除术的病人，不论阑尾切除术是否有并发症。

妇科手术，如子宫悬吊术、卵巢囊肿切除术和卵巢楔形切除术，都在处理组织时可能形成粘连的倾向并增加输卵管功能障碍，病人在绝育失败再通术后仍不育很可能有输卵管因素，当然仍应除外其他影响不育的诊断如排卵情况和男方的精液分析。 一种少见的但有记载的手术性不育是垂体切除术或垂体前叶肿瘤切除术。

盆器炎性疾病史: 必须询问末次妊娠后或若为原发不育者任何时候的盆器炎性疾病史。盆器炎性疾病已在有关终止妊娠中提到过。在世界卫生组的研究中，11.7%的病人有盆器炎性疾病史。在之些病人中较常见的各种输卵管疾病包括单侧或双侧输卵管阻塞，输卵管周围和卵巢的粘连。在研究中总的炎症发生次数并未记录，但在分析中显示输卵管损害在多次发生炎症中并不多于只发生一次。

表2。2 可能对女性生育产生副作用的治疗药物

药物类型 与女性生育的关系

细胞毒疗法: 应用细胞毒药物治疗恶性疾病常引起闭经和无排卵，在停止治疗后可能恢复。

性类固醇类: 为控制周期或治疗月经过多或经前期紧张症用口服避孕药、孕激素，雌激素可能影响宫颈粘液，排卵或胚胎植入。

精神安定药物: 应用治疗精神分裂症的药物，例如吩噻嗪（ 如氯普鲁马嗪），丁酰苯（如氟派啶醇）和派迷清阻断内源性多巴胺的作用导致高泌乳素血症。

抗菌素抑郁药物: 三环的抗菌素抑郁药和单胺氧化酶抑制剂可能引起高泌乳素血症。 降压药物: 应用利血平和甲基多巴治疗高血压可以引起高泌乳素血症。

治疗明肠系统: 应用胃复安和哌双咪酮治疗恶心与呕吐如甲晴咪

症状的药物: 胍一样可能引起高泌乳素血症。

一次既往的研究显示，由腹腔镜下诊断急性盆器炎必疾病，不育的发生率直接与炎症病变的程度有关。急性输卵管炎后宫外孕的危险度将增加10倍，在WHO的研究中，有盆器炎必疾病的病人在不育检查前自然怀孕发生率显著少于从未有过盆器炎症疾病者（6.3%对12.8%）。

性传播性疾病史: 在末次妊娠后或原发不育者记录盆器炎性疾病史的重要性已在前面提过。对妇女直接讯问涉及的性传播性疾病时必须在配偶不在时提出。在WHO

的研究中，仅3.7%的妇女承认既往治疗过性传播性疾病。其中约半数由于淋病而另一半为非特异性的，或原因不明，但包括一大部分衣原体感染。

在欧洲和北美，衣原体感染的发病率在最近几年已显著增加且已赶上淋病，并作为盆器炎性疾病和生殖器症的主要原因。发病磨练的增加工厂部分反映了诊断方法的提高，但也由于绝对的病例数增加。20年前在斯堪地纳维亚国家中，衣原体和淋菌性盆器炎性疾病发病率约相等，而现在90%是由于衣原体而10%由于淋病。在英国，生殖泌尿门诊的性传播疾病的统计数字送到卫生部门，非特异性生殖器感染（主要是砂眼衣原体）1986-19xx年的2.5倍。

在西方世界性传播疾病类型的改变可能与认识和有效的治疗有关，所以较多的男人和妇女有症状提示生殖器炎症时就寻求治疗。这可能有限地控制衣原体感染的传播疾病史，但当男方或女方或双方有阳性病史时发生率即显著上升。

性传播疾病不一定伴随有令人厌恶的阴道分泌物，但是如有的话，应该记录和检查分泌物的类型，包括砂眼衣原体和淋菌试验。在男女双方不育中支原体是非决定性的，在诊断分类中不需包括寻找支原体。

其他症状史: 对妇女应该特别讯问有关乳头任何一侧曾否流出分泌物。亦需了解分泌物的性质，记住血性分泌物可能是乳腺器质性病变的信号而并非内分泌异常。在WHO的资料中约10%的妇女提出有泌乳但其中仅20%有高泌乳素血症。

表2.3 女性与感染有关的诊断的比例

伴侣双方均无病史 26.6%

单纯女方有病史 48.5%

单纯男方有病史 41.7%

男方和女方均有病史 59.4%

注：

男性配偶病史=性传播疾病

女性配偶病史=性传播疾病和/或盆器炎性病

可能对生育有不良影响的其他因素: 对因素的知识如一对夫妇的宗教信仰将有助于不育的检查与随后的治疗。宗教和道德的约束可以限制在周期的特定时间性生活，这样在周期异常的妇女中可以造成不育。一些宗教禁止手淫，但是有一种特殊的塑料避孕套可供收集精子使某些夫妇能完成精液分析。不能用普通避孕套收集精子因为它们能干扰精子的存活。在某些社会文化中不能接受体外受精。

与生育有关的环境和职业因素的调查已集中在对精子的发生和对胚胎与胎儿的影响上。很少强调对女性生育的影响。已进行的研究性质常是流行病学的而不是临床的，为此在诊断范畴的定义上不是特殊的用以描述个体的不育。

在妇女中剧烈的体力训练和紧张的运动常导致无排卵和闭经，这是在长跑和职业舞蹈演员中特有的表现。检查时发现他们FSH与LH低，雌激素水平亦低。

在改正吸烟、饮酒和营养的影响时亦有问题。吸烟涉及胎儿问题，饮酒与完成生殖过程有关。

有报告接触表2.4中所示的物质能造成月经失调，包括月经量的改变和周期的变化因此可影响排卵。

药物成瘾与滥用史亦可能与不育有关。吸足量海洛因成瘾者改变月经的类型并将掏排卵。其影响在停用后可能性是持久的。环境和职业对女性生育的影响需要更多的前瞻性及临床的

详细研究。

表2。4 可能引起月经失调的物质

有机染料/苯胺染料

苯、甲苯、二甲苯（制鞋业）

石油（制鞋业）

石油、氯化的碳氢化合物（橡胶制造业）

有机硅清漆（电的绝缘工业）

无机油、润滑油、聚酰胺纤维（纺织品制造业）

苯已烯，尿素，甲醛，三氯乙烯

乙烯氧化物和无机汞

月经与排卵史: 记录月经史应该尽可能准确并且需要知道它们的定义。

记录月经初潮的年龄，因为月经初潮晚可能伴有排卵失调。若一个妇女从没有自然月经，那是原发闭经。继发闭经的定义是指没有月经超过6个月。在WHO的研究中，约4。2%的妇女有继发闭经。当月经周期在25-35天之间为月经正常，并记录周期的平均长度与月经的量。如果周期长度超出上述范围，就是月经类型异常并且应该最后6个月期间最长与最短的周期详细记录。妇女的月经归类如下。

● 规律的月经

● 月经稀发（自然月经出血间隔为天数

● 月经频发（月经周期少于25天）

● 不规律的月经（没有任何规律的类型）

亦应记录有无痛经，它的性质或程度可能提示潜在的病变。月经期间无或轻微疼痛是正常-的。但严重的痛经或进行性疼痛是盆腔变的信号，如子宫内膜异位症和盆器炎性病变。

记录末次月经周期第一天对解释随后的检查是有用的，但不仅是在该周期内进行的并要记录下一周期的日子。

性生活史: 虽然性生活变化很大，但是考虑阴道性生活频率是否足够 ，部分要看夫妇双方是否了解生育期的有关知识，另一部分是规律的月经周期和排卵。性交的时间选择比次数对不育更为重要。

若一对夫妇能在生育期一个月内有两次经上性生活被认为已足够，但是月经周期不规律或夫妇双方不喜欢在固定的时间性生活而造成心理压力，那麽每周两次可能已足够，基础体温表可提供一个有用且价廉的大概的排卵的指证。

妇女醒后即刻用医用温度计测行舌下温度。将整个月经周期的体温绘成曲线（附1）在排卵周期中，曲线为双相型，排卵发生在月经周期后半段温度上升之前。温度上升是由于循环中的孕酮。

如果基础体温曲线（BBT）是规律的双相型，它们提示大概的排卵时间性对指导性生活的频率和时间是有用的。然而在一般情况下，不鼓励长期记录BBT，因为将对夫妇之间的关系造成压力。双相体温不能就诊断为排卵，相反的单相曲线并不一定意味着未发生排卵。

在立即排卵之前可测到：H峰预示排卵的时间。有药盒可供临测尿LH的水平，但不鼓励规律的使用造成性生活时间性的心理压力，同时药盒 费用亦贵。

应当记录性交疼痛，特别是在表面或深部，将造成低性生活频率或这些症状提示盆腔内存在病变。表面的性交疼痛可因外阴阴道炎引起的，深部疼痛是病变的信号如子宫内膜异位症和盆器炎性病变。

女性生育的临床评价体格检查: 妇女应在丈夫不在场时检查。在夫妇同时被接待后给她有个理想的机会回答一些好希望对她配偶保密的问题。

一般检查: 记录病人的身高和体重为计算肥胖指数体重/身高（KG/M2）（附录2）。在下结论之前应了解病人的种族的正常范围。绝对的重量与排卵失调有关但仍有地区差异。例如，在WHO的研究中，在发达国家，病人虽超大型重仍有24%有规律的排卵，但35%的超重病人有排卵失调和正常排卵的病人中有同样百分数的病人超重。在所有地区，无排卵月经稀发最常见于体重不足的妇女中。

体重的改变比绝对体重更有意义 。WHO的研究显示：在过去一年内体重增加或减轻10%与月经类型的紊乱和不排卵有联系。在最近一年中体重改变大于10%时月经稀发和雌激素低闭经两者的发生率有所增加。

进行一般的体格检查能发现可能影响不育的心血管、呼吸 、胃肠道或泌尿糸的疾病。特殊的检查能寻找内分泌或妇科的异常牲。

应测量血压，若血压高应在不育治疗前检查并治疗，要特别估价体形和身高，在原发闭经和矮小的病人中，伴有颈噗提示TURNER‘S综合症，身材高者常是睾丸女性化。检查和估价第二性征，如毛发分布和乳房发育。它们应记录为正常或不正常，后者应详细记录。

正常的毛发分布在不同种族和家族之间差别很大，若妇女出现体毛增多，应按Ferriman//gallwey多毛评分（附录3）。毛发生长的部位亦各有不同，例如，某个病人面部多毛，另一病人下腹部或大腿多毛。应记录9个部位和每个部位按程度分为1-4级。Ferriman//gallwey评分大于6（在白种妇女中）表明正常，可能与雄激素过多有关，需要了解雄激素来源于肾上腺或卵巢。在不同种族的人群中，正常值的上限有所不同，各中心应有自己的标准。

在有月经的病人中不太可能乳房发育异常，但在原发闭经中，它可指示雌激素低下。详细检查并记录乳房，乳晕和乳头号的TANNER分级（附录4）。

用姆指与食指轻轻挤压乳晕可以引起泌乳。应进一步在镜下检查分泌物证实有指及球，否则应考虑并排除乳房其他器质性病变。

腹部检查: 腹部视诊可证实既往外科手术或探险查的瘢痕，是否有与病史中的任何不一致。触诊应除外任何能暗示全身性疾病的器官肿大并除外任何从盆腔产生的大肿块。

盆腔检查: 所有的病人均需进行盆器检查。观察外生殖器。外阴有无炎症。阴蒂大于2CM或阴蒂头大于1CM即属异常。是男性化的特征。一个原发闭经并有正常第二性征的病人很少会发现她有未穿孔的处女膜或无阴道。但这不可能在不育之前诊断。因为她们不能性生活。完整的处女膜是另一种罕见的情况。这可能是由于不了解正常阴道性交的性行为或性生活有困难。在任何一种情况下，需要耐心的询问澄清问题。

内生殖器包括阴道、宫颈、子宫和卵巢，分为正常或异常。

观察阴道庆记录有何分泌物。可疑炎症时应送拭子进行微生

物学检查。

检查宫颈应取宫颈刮片，除非在近两年内检查结果正常。

任何脓性分泌物庆进行适当的细菌学检查。双合诊检查可估计

子宫大小、硬度、位置和活动度。

正常妇女子宫庆是活动的，且在多数病命名 将是前倾位。约在15%的妇女中，子宫自然处于后倾位，但可在后穹窿轻轻扒至前倾位。若子宫固定在后位，提示有盆器病变如盆器炎性疾病或内膜 异位症，两者均可引起粘连。若子宫疼痛，病变可能属急性，京戏在腹腔镜下进行诊断其原因并给予适当的

治疗。

双合诊检查最后从穹窿触诊有无肿块或增大的卵巢。除非病人很瘦和放松，一般摸索不到正常大小的卵巢。

发现生殖道异常可分为先天性，如双生殖道或生殖道缺如，或后天性包括子宫肌瘤、卵巢囊肿或固定的子宫后位。

调查: 为了达到一个诊断，每个病人必须进行内分泌的检查以确定是否有排卵，或排卵功能失调的性质。了解盆腔器官发及输卵管是否通畅需要进行腹腔镜检查。事实上， 调查的顺序将依赖于病史和检查。有盆腔炎史的病人比继发闭经的病人更需要腹腔镜检查，而继发闭经的病人更而要完整的激素测定。即使一个病人有双侧输卵管阻塞，也而要确定她的排卵情况。实验室的筛选检查能补充一般检查和除外一般疾病，如贫血、糖果尿病和肾脏问题。它们包括测定血红蛋白、白细胞计数和红细胞沉降率。尿的检查应包括半定量葡萄糖果、蛋白、白细胞、红细胞以及显著的菌尿。也应检查有无风疹抗体，必要时应在妊娠前进行接种。

排卵与内分泌特征: 每一个实验室必须建立自己的有关激素的正常值范围。实验室之间的绝对的水平将有差异。本书中所给的水平一般均已被子接受，但必须与送标本的实验室核实。

泌乳素: 每个妇女应进行泌乳素测定。取敌国不应在盆腔和乳房检查后，也不应在清晨，当深夜升高结束时可引起升高的假像。若水平升高，应在一个月内复查，亦可在一个保留针内采集3-4个标本取其中的最低值是有帮助的。重复升高需在进一步检查用下丘脑-垂体区影像以发现或除外垂体瘤。高泌乳素血症是继发闭经或不规则月经

的原因之一，在WHO的研究中，23%继发闭经的患者有高泌乳素血症。在这些病人中需测量甲状腺功能。因高泌乳素血症与甲状腺机能低下有关。高泌乳素血症可引起泌乳。近1/4高泌乳素血症患者有泌乳史，但泌乳素水平正常者亦可泌乳，这些病例可不考虑。

甲状腺病症: 不仅在高泌乳素血症患者中应重视甲状腺功能，在闭经，月经稀发或月经过多的病人中也应注意，因为任何一种月经失调都可合；并甲状腺机能亢进或甲状腺机能低下而引起不育。

闭经: 原发或继发闭经的患者需要测血浆或血清雌二醇以了解内源性雌激素水平。结果低于100PMOL/L为低什。这了发现是否有足够 的内源性雌激素水平，需要进行黄体酮撤退试验。安宫黄体酮片或炔诺酮治疗后无出血为阴性，并且 说明循环雌激素不足。若雌激素水平低或黄体酮 撤退试验阴性须测血浆FSH。原发闭经患者FSH水平升高必须检查白细胞核型提否有染色体异常。在WHO的研究中，仅有4例女患者有异常的核型。在继发闭经的患者中，FSH水平升高和内源性雌激素养水平低落提示为不可逆的原发性卵巢早衰已是绝经后状态。病人雌激素低但FSH正常可用促性腺激素或脉冲LHRH治疗可能有排卵反应。

排卵状况: 当在排卵时，卵泡破裂形成黄体分泌孕酮。只有黄素化的卵泡能分泌足量的黄体酮。未破裂的卵泡发生黄素化很少见。在28天周期中第20-24天内测血浆或血清孕酮水平大于18nmol提示有排卵。在周期长的病人中，从周期14天起每周测两次孕酮直至出现晚期上升。每个病人必须测孕酮。若其他参数提示排卵但孕酮水平低于18nmol，需在下一周期重复测孕酮水平。记录内分泌结果在图表上见附录1。基础体温表作为一种方法估价有无排卵发生和排卵时间已在前面讨论。

用超声证实排卵可从连续扫描卵巢测量卵泡的生长并观察破裂的时间。自从发展阴道超声探头以来卵巢的超声已是快速而容易的步骤。这结果可记录在附录1的图表中。 子宫内膜活检是另一种可能获得排卵证据的方法。在周期的黄体期采取的标本显示分泌期子宫内膜，证实卵泡已黄素化，这通常跟随排卵后，但亦可能在卵子未被释放而发生。子宫内膜活检很容易在门诊进行，或在腹腔镜时采取，但属一种选择性的检查。为了结果一致，子宫内膜活检和血浆孕酮标本应在同一日采取。月经不规律的患者在下结论之前应lsnmol/L以上才能认为有排卵，其他的实验可作为进一步的证据。在有或无其他证据时依孕酮水平病人可分属以下三种情况之一：

● 持续排卵

● 持续无排卵

● 不规律排卵（在同一或不同周期之间有两项或更多的实验不一致）。

盆腔结核; 当可疑子宫内膜结核时，特别是仍在流行的地区，必须在月经前取子宫内膜活检或进行月经液豚接种或微生物学培养。

子宫-输卵管: 输卵管通畅应在腹腔镜下用染色体通输卵管或进行子宫输卵管碘油造影术。造影的优点是在门诊进行并能显示子宫腔的轮廓诊断先天性宫腔异常，如先天性苗勒系统畸形，或后天的畸形如粘膜下肌瘤或宫腔内粘连。其中一些诊断可由无损伤的超声检查得出结果，或至少怀疑。当需要确定诊断时子宫输卵管碘油造影仍有它的一席之地。在子宫输卵管碘油造影时，经一个小套管通过宫颈并在X线扫描下注射不透光的造影剂。显示的X线图像摄片作为永久的记录。描绘宫腔，然后输卵管腔，若输卵管通畅，可见造影剂流入腹腔。在腹腔镜时，用spackmann套管或较小的相同器械通过宫颈注射稀释的美蓝液。可见液体从输卵管流出或当伞端阻塞时可见输卵管膨胀。若伞端受损但未阻塞 时或可见延迟充满或溢出迟缓或输卵管口缩窄。子宫输卵管碘油造影的优点是当有输卵管梗阻时，可鉴别梗阻的部位，和从输卵管腔的直径看到输卵管损害的程度。也可能显示由巢囊肿而使输卵管扭曲或由造影剂积聚而显示盆腔粘连。应分别记录输卵管右侧或左侧通畅和详细说明异常表现。

腹腔镜检查: 腹腔镜检查能对腹腔检查能对腹腔内病变给于更为详细的资料。子宫内膜异位症只能在腹腔镜或剖腹探险查时直接观察盆腔器官才能得出诊断。盆腔粘连可从病史或造影中提出怀疑，但只有在腹腔镜直视下才能证实与估价。腹腔镜所见能很方便地记录在腹腔镜表格中（附录5）。

盆腔内异常所见均应在图表内注明与描述。检查子宫有无先天或后天病变。记录先天异常的形态和大小。有无纤维瘤及其位置和大小。有无粘连并记录其部位与厚度。分别记录每一条输卵管，若有异常应详细说明。记录任何部位的狭窄，纤维化结节，膨大或子宫内膜异位症。在注射染液前注意伞端囊肿和粘连。若未见染液流出，应确定梗阻部位。如果染液未进入输卵管，肯定是宫角或肌层内闭锁，当管内有染液但未见流入腹腔内，应描述阻塞位置如果可能的话，要记录输卵管膨大的程度。

卵巢亦要分开记录。若能看到，应估计其大小并注明有无黄体存在。每个卵巢应记录其活动度为正常，固定或活动过度以及对任何子宫内膜异位症按小于lem，中（1-3）大3CM或广泛程度分类。

记录在子宫直肠陷凹内有无液体及其性质，其他病变如在腹膜表面的子监视器内膜异位症。记录总结所见，然后予以适当的诊断分类。

● 盆腔粘连

● 先天性异常

● 后天卵巢异常

● 其他后天略多于卵管异常或子宫异常包括纤维瘤和子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症的诊断只能经腹腔镜或剖腹探险查证实。临床可从病史或检查引起怀疑，但有时除不育外没有可疑的体征和症状。子宫内膜异位症应按美国不育学会子宫内膜异位症分类的修订本（附录6）分类。子宫内膜 异位症的程度用评分制确定，视子宫内膜异位症病变的部位、范围、大小给予评分，最后根据病变程度将患者列入六类中之一。

交媾后试验: 交媾后试验有目的的留到最后讨论。它虽在不充检查中仍有一定的地位，但是一个有争议的试验。当怀疑有性功能障碍时，PCT将证实射精已发生在阴道内。WHO的资料发现1。4%的夫妇有性功能障碍的诊断，虽然不一定是由PCT的详细方法、精液宫颈粘液相互作用的试验和宫颈粘液评分见《世界卫生组织精液分析和精液宫颈粘液的相互作用实验室检验手册》（剑桥大学出版社，第3版1992）。宫颈粘液评分记录可用记录表附录1。

结论: 全面检查完毕，妇女应在22个诊断种类中补确定一个或多个诊断，诊断种类大致分为四组，很明显一个妇女可有一个以上的诊断。重要的是要注意到到尽管子宫输卵管造影显像是正常的，要诊断为“原因不明”，需要进行腹腔镜检查。若不能进行腹腔镜或剖腹探险查，只能诊断“未找到原因”，因为没有直接看到盆腔器官就将遗漏对子宫内膜异位症的诊断。

女性配偶—————————————————————

医疗细则 女性配偶 病史采集日期 年 月 日

出生日期 年 月 日

生育史

不育 原发 继发

既往妊娠次数及结果

活产

自然流产

人工流产

宫外孕

葡萄胎

现婚子女数 无 现婚 前婚 末次妊娠产后或流产后并发症 有/无 宫内避孕器 口服避孕药 有/无 不育持续时间 无/有

末次妊娠后或原发不育前采用的避孕方法既往不育检查和/或治疗 有/无 可能影响生育的疾病史 全身性疾病史 有/无

糖尿病 有/无

结核 有/无

甲状腺疾病史 有/无

药物治疗史 有/无

有无外科病史

阑尾切除 有/无

末次妊娠后或原发不孕育前盆器炎症病史妇科手术有并发症 有/无

末次妊娠后或原发不育前性传播性疾病史末次妊娠后或原发不育前阴道育分泌物史淋病 发生总次数 其他 有/无 有/无 其他 有/无

乳头分泌物瘾 依原体 环境或职业因素

酗酒或药物成瘾

诊断

继发闭经

原发闭经

周期长度

最长周期

月经类型 月经与排卵史 其他 过多或不正常 月经规律 最短周期 经血量 继发闭经

末次月经第一天痛经 月经频发 易孕期的了解与使用 不规律 每月阴道性交频率

性交痛 盆器粘连

身高 宫颈病变

体重 收宿压

正常体重

大于10% 收宿压 后天异常 后天性子宫 血压 先天异常

一般体格检查 处女膜 毛发分布 泌乳素 泌乳 重复泌乳

外生殖器

甲状腺功能

孕酮撤退试验 生殖器结核 雌二醇 后天性输卵管病变 超声排卵证据 复查孕酮 子宫内膜活检 经血结核培养 子宫内膜组织 排卵状况的结论 子宫腔碘油造影

输卵管通畅试验

体温图表 蝶鞍

视野 医源性病因 全身性病因 排卵与分泌测定

排卵与无排卵 未进行腹腔镜检查 分泌与不分泌 测与未测 持续排卵期

预计排卵日 阳性与阴性 右侧左侧 双相与无双相 雌二醇孕酮 宫腔镜检查

腹腔镜检查

血尿常规

风疹抗体

白细胞核型

性功能障碍 附加的检查 高泌乳素血压

闭经伴高FSH

闭经伴内源性雌激素低下 血浆 未找到病因 交媾后试验异常 交媾后试验 下丘脑垂体区器质性病变 闭经伴内源性雌激素正常

月经稀发

先天性异常

一般检查

阳性与阴性 月经不规律但无排卵 双侧输卵管阻塞 原因不明 病史与体格

其他有关检查 性功能障碍

女方诊断

检查--- （有/无）先天性异常 子宫输卵管 有/无---双侧卵管阻塞 造影腹腔镜 有/无盆腔粘连 有/无 子宫内膜异位症

有/无 后天性子宫或宫颈病变

有/无 后天性输卵管病变

有/无 后天性卵巢病变

有/无 生殖器结核

泌乳素与甲状腺功能 有/无 泌乳素 有/无甲状腺功能 有/无排卵或月经失调 有/无医源性疾病

排卵与月经情况 有/无后天性下丘脑 有/无垂体区病变 有/无器质性诊断

有/无腹腔镜检查

有/无男性伴侣 子宫内膜异位症

有/无交媾后试验

有/无全身性疾病

有/无持继排卵

有/无不规律月经

有/无月经稀发

有/无无排卵

有/无闭经伴内源性雌激素

有/无染色体核型

有/无闭经伴FSH升高

有/无原因不明

有/无先天性异常

有/无孕酮撤退

有/无闭经

女性配偶:

女性不育简化调查中诊断分类的客观标准: 在全面的病史和体格检查的基础上，加上诊断试验包括对配偶诊断分类的了解、女方遵照流程图所规定的诊断分类，确定一个或多个诊断一个妇女可有一个以上的诊断，如无排卵但同时有盆腔粘连。

性功能障碍: 诊断标准是当没有生育期的知识性生活次数少（每月二次或二次以下）。此诊断亦选用于具有完整或闭锁处女膜的妇女。

高泌乳素血症: 诊断标准是血清泌乳素水平重复升高的患者，并未证实其有下丘脑-垂体区病变和无甲状腺机能减退。

下丘脑垂体区器质性病变; 标准是蝶鞍异常。这病变可能在垂体或垂体内的肿瘤包括泌乳素瘤，或垂体外病变所导致的压迫，如脑膜瘤或颅咽管瘤。

闭经伴高FSH:

型正常。 可能出现在原发闭经或继发闭经并提示卵巢衰退，但染色体核

月经类型的诊断标准: 下列5个诊断必须伴有排卵功能失调在没有到任何病因学因学诊断时使用。需要具备下列情况

● 无药物治疗史

● 无全身疾病

● 无环境和职业因素

● 无酗酒使用药物过量

● 泌乳素水平正常

闭经伴有足量内源性雌激素: 可发生在原发或继发闭经并具有下列情况

● 孕酮撤退试验阳性或未做

● 雌二醇水平正常

闭经伴有内源性雌激素低: 可在原发闭经或继发闭经任一种中诊断并具 有下列情况 ● 孕酮撤退试验阴性或未做

● 雌二醇低

● FSH正常

● 甲状腺功能正常

月经稀发: 此诊断指有自然月经出血间隔36天到6个月之间，且病人不能列入其他诊断类型。被子怀疑多囊卵巢综合症沿无一致的诊断标准。

不规则月经和/或排卵: 诊断要求下列之一：

● 月经类型不规则

● 或若月经规律或月经频发，为非持续排卵

无排卵伴有规律周期: 条件是月经规律或月经频发伴有持续无排卵

诊断先天异常:

查有内生殖道异常。

双输卵管阻塞: 标准是子宫输卵管造影或腹腔镜检查时证实双侧输卵管阻塞。 包括染色体核型异常和盆腔检查，子宫输卵管造影或腹腔镜检

盆腔粘连: 标准是造影提示盆腔粘连但必须由腹腔镜证实

必须经腹腔镜证实才能诊断，然后按照美国生育学会的分类。

可能由于感染或刮宫术，剖腹产或子宫肌瘤切除术后引子宫内膜异位症: 后天性子宫或宫颈病变:

引起，因此诊断前需要： 起的子宫变形。后天性宫颈病变可能由于电烙术，锥形切除或环形活检，或切断术所

● 内生殖器显示后开异常

● 或宫腔显示后天异常

● 或腹腔镜显示后天子宫异常

后天性输卵管异常: 可能由于子宫输卵管造影或腹腔镜诊断任何一侧输卵管阻塞，或有输卵管异常但无阻塞。

后天性卵巢病变:

肿或多囊卵巢。

生殖器结核 : 应经子宫内膜活体组织或经血进行豚鼠接种或养而证实后记录此诊断。 医源性原因 : 包括内科（药物）治疗引起的排卵功能失调，诊断需要

● 排卵状况的结论是持续无排卵或不持续排卵且有阳性药物治疗史。

全身性病因: 若以下各条是确实的可以作为诊断记载：

l 甲状遥功能异常（甲低或甲亢）

l 或有全身性疾病史者排卵状况持续无排卵或非持续无排卵

l 或存在环境的因素

或酗酒或用药过量

无腹腔镜检查不能确立诊断 当所有检查均正常但未进行腹腔镜检查，诊断需要有： ● 足够的性交频率

● 规律的月经

● 正常泌乳素水平

● 正常内生殖器 可用双合诊检查（或超声）但必须腹腔镜证实。这包括卵巢囊

● 正常子宫腔

● 双侧输卵管通畅 ● 未进行腹腔镜检查 交媾后试验不正常

实有以下情况：

● 足够的阴道性交频率 ● 规律的月经 ● 正常泌乳素水平 ● 正常内生殖器 ● 正常子宫腔 ● 双侧输卵管通畅 ● 腹腔镜正常

● 男方诊断为原因不明确 ● 发现交媾后试验异常

原因不明的不育：

断。 除交媾后试验正常外若证实了上述全部诊断标准可用这一诊仅做为男性或女性任何一方无异常时的诊断。这一诊断需要证