一、单选题（每题1.5分，共30分）

1. 根据(      )的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制

A. 以病人为中心    B.以疾病为中心  C.以患者的主诉为中心       D.以功能制护理

2.下列对A级标准描述错误的是（      ）

A．急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要

B．急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力

C.医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平

D.不需要急诊医护人员培训考核机制

3. 有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练，重点环节不包括（     ）

A.患者用药  B.输血、治疗  C.标本采集、围术期管理 D.检查

4. 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范中C级评审要点不包括（     ）

A．有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范

B．有护理技术操作培训计划并落实到位

C．护理人员熟练掌握常见技术操作及并发症预防措施及处理流程

D. 主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核

5. 有手术患者术前准备的相关管理制度A级标准中要求术前准备制度落实，执行率达到（     ）

A.50%          B.60%          C.80%          D.100%

6. 手术安全核查与手术风险评估制度中 “三步安全核查”不包括(      )

A.麻醉实施前  B.手术开始前  C.关腹腔前   D.患者离开手术室前

7. 手术开始前：三方共同核查的内容不包括（     ）

A.患者身份（姓名、性别、年龄）B.手术方式C.手术部位与标识   D. 术野皮肤准备

8.对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生中C级标准不包括（     ）

A．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作

B．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析

C．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录

D．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑

9.B级标准中患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥(     )

A.95%          B.96%          C.98%          D.100%

10. 三级综合医院执行哪三级护理管理组织体系？（     ）

A.院长-护理部主任-护士长          B.医院-科室-病区  

C.医院-护理部-科室                D.护理部主任-护士长-病区护士长

11.关于修订并有修订标识的护理制度中描述错误的是（     ）

A．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序

B．修订后的文件，有试行—培训—修改—批准—执行的程序。并有修订标识

C．相关护理管理人员知晓修订规定与程序、修订后的相关制度

D. 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效

12.聘用护理人员B级中相关要求错误的是（     ）

A．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求  B．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案

C．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求      D．聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高

13．C级标准中护理人员每年离职率≤(     )

A.5%        B. 10%       C.15%       D.20%

14.护理人力资源配备方面C级标准错误的是（     ）

A．按照医院的规模合理配置护理人员   B．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平

C．每位护士平均负责病人数≤10 人    D. 并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则

15．C级标准中护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致描述错误的是（      ）

A. 临床一线护理人员占护理人员总数≥95%      B. 病房护理人员总数与实际床位比 0.5∶1

C. ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于 2.5～3:1  D. 手术室护士与手术间之比不低于 3∶1

16. 有关护理人员在职继续教育培训描述错误的是（     ）

A．有护理人员在职继续教育培训与考评制度

B．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实

C．有开展培训的经费、设备设施等资源保障    D．常规培训经费不列入年度预算

17. 下列“护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录”评审要点中符合C级标准的是（     ）

A．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论    B．对各科室落实的成效，有评价与持续改进

C. 应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训

D．修订后的工作制度或流程执行情况有督查

18. 护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能C级评审要点错误的是（    ）

A．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等

B．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制

C．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施      D．护理人员掌握上述相关的理论与技能

19. “执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应” 评审要点中不属于C级是（    ）

A．有医嘱核对与处理流程      B．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录

C．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程

D．有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整

20. 三级综合医院评审标准中，依照（     ）书写护理文件

A.《电子病历书写基本规范》       B. 《病历书写基本规范》     

C.《临床护理实践指南》           D.《三级综合医院评审标准》

二、多选题（每题2分，共20分）

1. 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通的C级标准有（    ）

A．医院有重大突发事件应急医疗救援预案     B．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程

C．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责

D．有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施

2. 有手术部位识别标示中C级标准描述正确的是（      ）

A．有手术部位识别标示相关制度与流程

B．对涉及有双侧、多重结构、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记

C．对标记方法、颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定

D．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位

3.手术中由哪三方共同核查患者（       ）

A.手术室护士   B.麻醉医师  C.手术医师   D.患者家属

4. 妥善处理医疗安全（不良）事件中C级标准包括（       ）

A．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程    B．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训

C．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件     D．每百张床位年报告≥15件

E．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%

5.护理核心制度包括（      ）

A.分级护理制度    B.查对制度    C.交接班制度      D.安全输血制度

6.护理人力资源建立基于（       ）的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩

A.护理工作量  B. 护理质量 C.患者满意度 D.护理难度及技术要求

7.依据《护士条例》(       )与规范护理行为，优质护理服务落实到位。

A. 《护士守则》                B. 《综合医院分级护理指导原则》

C. 《基础护理服务工作规范》    D. 《常用临床护理技术服务规范》

8.以下符合“有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行”评审要点的是(       )

A．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程

B．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录

C．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录

D．主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作

9. 输血治疗服务中符合C级评审要点的有（     ）

A．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。

B．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程

C．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

D. 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

10.以下“主动报告护理不良事件制度与激励措施”中符合C级评审要点的是（      ）

A．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制

B．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训

C．有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件

D.提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性

三、判断题（每题2分，共20分）

1.B级标准中高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。（    ）

2.三级综合医院有医疗安全不良事件上报激励机制。(     )

3.院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理。（    ）

4.对疑难护理问题组织护理会诊时要明确护理会诊人员的资质要求。（      ）

5．三级综合医院评审B级标准中护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。(     )

6. 护理人力资源管理中有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向职能岗位和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。(     )

7. 三级综合医院B级评审要点要求优质护理服务病房覆盖率≥80%。（     ）

8．护理安全管理中C级评审要点中要求，对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。（    ）

9．主动报告护理不良事件中B级评审要点要求，护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率 100%。（    ）

10. 优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率 100%。（     ）

四、简答题(共20分)

1.主动报告医疗安全（不良）事件的制度中A、B、C三级评审要点中对上报例数的要求是什么？

2、简述实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务条款中，B级评审要点的内容

五、论述题（共10分）

1.结合《三级综合医院评审标准》，试述如何做好本职工作？

第二篇：三级综合医院评审标准汇编

三级综合医院评审标准 http://www./sofpro/cms/previewjspfile/wsb/cms_0000000000000000207_tpl.jsp?CategoryID=527&requestCode=47518三级综合医院评审标准 中华人民共和国卫生部 www. 2010-05-25 17:15:08 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本标准共7章72条。第一章至第六章共65条，用于对三级综合医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共7条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。二十二、临床营养质量管理与持续改进　　（一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》等相关法律法规。　　（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。　　（三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。　　（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服

务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。目 录第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章 改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章 患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章 医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元

质量管理与监测第六章 医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章 日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级综合医院评审标准第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。（二）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业技术水平与质量处于本省前列。（三）主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；住院诊疗中跨区域外埠患者的比重。（四）参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。二、积极探索科学规范的公立医院管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。（六）控制公立医院特需服务规模。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务

，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（六）在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。（七）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、临床医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。（三）承担住院医师规范化培训。（四）开展继续医学教育工作情况。（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。五、科研及其成果（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（二）承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得良好的研究成果。第二章 改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、优化门诊流程，落实便民措施（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品。（二）落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤

、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（二）为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。（三）急诊入院实行患者由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。（四）加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、完善基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（二）公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。六、维护患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的知情同意权利。（二）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。七、加强投诉管理（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。第三章 患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（四）完善关

键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（六）管理医疗、护理、医技的职能部门要落实其督导职能，并有记录。二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位识别标示制度与可执行的工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与可执行的工作流程。四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。五、规范特殊药物的管理，提高用药安全（一）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、建立临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目。（二）有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二）实施预防压疮的有效护理措施。九、主动报告医疗安全（不良）事件（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。

（二）有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。十、鼓励患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章 医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，负责指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。（四）医院指定专职部门负责对全院医疗、护理、医技质量管理活动实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（四）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（五）医院管理层能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动。（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。三、医疗技术管理　　（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合

医学伦理原则，技术应用安全、有效。　　（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。　　（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。　　（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（六）对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。　　四、临床路径管理与持续改进（一）医院将开展临床路径工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展临床路径工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。（二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径文件、遵照循证医学原则，制定本院临床路径执行文件。（三）医院对与执行流程相关临床与医技的人员实施教育培训。（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，重点是医嘱依从性、平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症等。（五）医院定期对执行临床路径的病种的依从性进行分析；对该病种的质量、费用及成本进行卫生经济学的分析评估；进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。（六）医院定期总结分析影响病种实施临床路径的问题和变异性,不断完善和改进。五、单病种质量管理与持续改进（一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控管理的重要内容之一；有开展单病种质量管理所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。（二）根据本标准第二部分中所列的六个单病种质量管理指标与对应临床路径（卫生部发布），制定本院执行文件，对与执行流程相关临床与医技的人员实施教育培训。（三）定期对六个单病种的临床路径与质量监控指标进行分析与评价，提出持续改进措施。（四）按规定上报六个单病种质量指标信息，保障信息及时、准确、可追溯。六、门诊管理与持续改进　　（一）门诊布局合理，符合医院感染及传染病控制要求，具有良好的门诊服务环境和就诊流程，以保障患者能够获得可及、连贯的服务。　　（二）依据工作量及需求，

合理配置普通门诊的专业技术人员，落实职责，提高门诊确诊率；有专科门诊、专家门诊医师资格准入制度。　　（三）有门诊医疗文书质量管理制度和监控措施，按照病历书写规范和质量控制要求为每一位门诊患者书写门诊病历。　　（四）有突发性事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。　　（五）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。　　（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对各类门诊的诊疗质量进行评估，促进持续改进。　　七、急诊管理与持续改进　　（一）急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染控制符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。　　（二）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，达到《急诊医师、护士技术和技能要求》，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。（三）急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 （四）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊危重患者住院率，急诊留观时间平均不超过 72 小时，对急诊危重患者应及时收入住院。（五）按照病历书写规范和质量控制要求为每一位急诊与留观患者书写病历。（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强急诊质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。八、住院诊疗管理与持续改进　　（一）由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。　　（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。　　（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。　　（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。　　（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，加强住院诊疗计划/方案的

管理，保障患者安全，定期评价质量，促进持续改进。（七）以缩短平均住院日为切入点，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。（八）对设有儿科诊疗科目的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。　　九、手术治疗管理与持续改进　　（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。　　（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。　　（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。　　（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。　　（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。　　（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。　　（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。　　（八）建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。　　（九）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，定期评价质量，促进持续改进。　　十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进　　（一）实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。　　（二）实行患者麻醉与镇痛前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。　　（三）患者麻醉与镇痛前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。　　（四）实施麻醉与镇痛操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。　　（五）麻醉后复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态。　　（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患

者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。　　十一、重症医学管理与持续改进　　（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。　　（二）患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。　　（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。　　（四）设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。　　（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。　　（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。十二、传染病管理与持续改进　　（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。　　（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，采取标准防护措施,按照规范严格消毒,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。　　（三）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（四）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。（五）按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。（六）根据国务院卫生行政部门的规定，开展对监测管理的传染病的监测和报告工作。　　十三、康复治疗管理与持续改进（一）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。（二）向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。（三）记录功能康复的过程与训练的效果。（四）评估康复治疗效果。　　十四、药事和药物使用管理与持续改进（一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。　　（二）经医院合理遴选的药品有适宜的

贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核以及用药交代等行为。　　（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。　　十五、临床检验质量管理与持续改进　　（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。　　（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。　　（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。　　（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。　　（五）为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。　　（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。　　十六、病理质量管理与持续改进　　（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。　　（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。　　（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。　　（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。　　（五）临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决

病理诊断问题。　　（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。　　十七、医学影像质量管理与持续改进　　（一）医学影像部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。　　（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。　　（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。　　（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。　　（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。　　（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。十八、输血质量管理与持续改进（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。（二）设立输血科或血库，具备为临床提供 24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 （三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 （五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。十九、医院感染管理与持续改进　　（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。　　（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。

　　（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。　　（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。　　（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。　　（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。　　（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。　　（八）科主任与医院感染管理组织对监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。二十、介入诊疗质量管理与持续改进　　（一）专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗服务。　　（二）执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。　　（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。　　（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。　　二十一、血液净化质量管理与持续改进　　（一）专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。　　（二）有质量管理制度落实措施保障安全。　　（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。　　（四）血液透析机与水处理设备符合要求。　　（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。　　（六）执行《血液透析器复用操作规范》。（七）透析中并发症紧急处理预案（透析中低血压、肌肉痉挛

、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤搔痒、失衡综合症、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血），医师与护士均能熟练掌握。（八）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。　　二十二、临床营养质量管理与持续改进　　（一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》等相关法律法规。　　（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。　　（三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。　　（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。　　二十三、医用氧舱质量管理与持续改进　　（一）依法获得《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。　　（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。 　　（三）掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。　　（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。　　（五）按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。　　二十四、放射治疗质量管理与持续改

进　　（一）依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。　　（二）人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。　　（三）有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。　　（四）实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。　　（五）有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。　　（六）有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。（七）有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应有记录。　　（八）科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并有记录。　　二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进　　（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。　　（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。　　（三）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。（四）建立质量管理与患者安全制度，由具备专业资质的人员进行质量控制活动，解读检查结果。（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并有记录。　　二十六、病历（案）质量管理与持续改进　　（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。　　（二）按规定为门诊、急诊、住院患者建立就诊记录，保存病历资料，保证可获得性。　　（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。　　（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。　　（五）采用疾病分类 ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。　　（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（七）病历“电子文档”必须符合《病历书写基本规

范》等国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。（八）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。第五章 护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。（二）执行三级（医院- 科室- 病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。（三）试行病房（区）护士长领导下的责任制护理，开展整体护理，落实责任护士对患者实施全面全程护理的职责，为患者提供符合护理等级规范的护理服务。（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。二、护理人力资源管理（一）护理人力资源逐步实行垂直管理，护理部对护理人员全院统一调配，做到责任、权力、利益明确。（二）护理人员配设符合卫生部规定的要求。（三）医院有以临床护理工作量为基础的护理单元护士配置原则，根据危重患者的比重、手术量、床位使用率与及收住病种特点对护理人力资源实行弹性调配。 （四）配有机动护理人员，有紧急状态下调配护理人力资源的机制。（五）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。（六）定期与不定期考核结果能作为护士个人与护理单元的奖惩、评优的依据，和持续改进的目标。（七）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。三、临床护理质量管理与改进（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。（三）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者的反应的用药和治疗服务。（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。（八）保障仪器、设备和抢救

物品的有效使用。（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（十）用临床路径与六个单病种质量的监控标准，按流程提供符合规范的护理服务。（十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。者）根据门诊就诊病人流量（十二）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。四、护理安全管理（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。五、特殊护理单元质量管理与监测（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（四）有介入诊疗室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（五）有重症监护室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（六）有血液透析室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（七）有急诊科（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，并有监测改进效果的记录。第六章 医院管理　　一、依法执业　　（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。　　（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。　　（三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。　　（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。　　（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。　　二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制　　（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。　　（二）医院管理组织机构设置合理，各级管理人员

有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。　　（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。　　三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划　　（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。　　（二）医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。　　（三）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。（四）医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。（五）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。　　四、人力资源管理　　（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。　　（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。　　（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。　　（四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。　　（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。　　五、应急管理　　（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。　　（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 　　（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案。　　（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。　　（五）合理进行应急物资和设备的储备。　　（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。　　六、信息与图书管理　　（一）有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。　　（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理

、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。 　　（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。 　　（四）实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。　　（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。 　　（六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。 　　七、财务与价格管理　　（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。　　（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。　　（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。　　（四）按照药品和医疗服务有关价格政策，严格执行医疗服务和药品价格。无自立项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。　　（五）执行《政府采购法》、《招投标法》及相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。　　（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。　　（七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。　　（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。　　八、医德医风管理　　（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。　　（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。　　（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。　　九、后

勤保障管理　　（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。　　（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。　　（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。　　（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。　　（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。（七）灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检，符合国家相关标准。　　（八）后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。　　（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。　　　　十、医学装备管理　　（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。　　（二）有健全的医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。　　（三）按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。　　（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。　　（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。　　（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制　　（七）科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。　　十一、院务公开管理　　（

一）按照国家有关规定，开展院务公开工作。　　（二）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。　　（三）院务公开应遵循合法、全面、便利、快捷、有效的原则。（四）院务公开要做到监督检查到位。十二、医院社会评价（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。第七章 日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标　　（一）资源配置　　1. 实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2. 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3．医院业务用房建筑面积。　　（二）工作负荷　　1. 年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。　　2. 年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。　　3. 年住院手术例数、年门诊手术例数。　　（三）治疗质量　　1. 手术冰冻与石蜡诊断符合例数。　　2. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。　　3. 住院患者死亡与自动出院例数。　　4. 住院手术例数、死亡例数。　　5. 住院危重抢救例数、死亡例数。　　6. 急诊科危重抢救例数、死亡例数。7. 新生儿患者住院死亡率。　　（四）工作效率　　1. 出院患者平均住院日。　　2. 平均每张床位工作日。　　3. 床位使用率%。　　4. 床位周转次数。　　（五）患者负担　　1. 每门诊人次费用（元），其中药费（元）。　　2. 每住院人次费用（元），其中药费（元）。　　（六）资产运营　　1. 流动比率、速动比率。　　2. 医疗收入/百元固定资产。　　3. 业务支出/百元业务收入。　　4. 资产负债率。5. 固定资产净值。6. 医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。　　（七）科研成果（评审前五年）　　1. 国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。　　2. 承担与完成国家、省级科研课题数。3. 获得国家、省级科研基金额度。二、住院患者医疗质量与安全指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数。1. 急性心肌梗塞ICD-10：I21-I222. 充血性心力衰竭ICD10: I50.0

3. 脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I634. 创伤性颅脑损伤 ICD10: S065. 消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.26. 累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T077. 细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）8. 慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44 9. 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E1410. 结节性甲状腺肿ICD10: E04 11. 性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: K35.0，K35.112. 前列腺增生ICD10: N4013. 肾功能衰竭ICD10: N17-N1914. 败血症（成人）ICD10: A40-A4115. 高血压病（成人）ICD10: I10-I1516. 急性胰腺炎ICD10: K8517. 恶性肿瘤术后化疗ICD10: Z51.10118. 恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.103（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数。1. 髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.52. 脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.73. 胰腺切除术ICD 9-CM-3：52.5-52.74. 食管切除术ICD 9-CM-3：42.45. 腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.236. 冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.17. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.58. 子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.79. 剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.9910. 阴道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者11. 乳腺手术ICD-9-CM-3： 85.412. 肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.513. 胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.914. 直肠切除术ICD-9-CM-3： 48.4-48.615. 肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-16. 血管内修补术ICD 9-CM-3：39.71-7417. 恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术。（三）患者安全类指标1. 择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折生理/代谢紊乱）发生率。2. 择期手术麻醉并发症发生率。3. 住院患者压疮发生率。4. 产伤-新生儿患者损伤发生率。5. 产伤-阴道分娩产妇发生率。6. 产伤-剖宫产产妇发生率。7. 因用药错误导致患者死亡发生率。8. 输血∕输液反应发生率。9. 手术过程中异物遗留发生率。10. 医源性气胸发生率。11. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。12. 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。三、单病种质量监测指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）. 1. 到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。2. 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。3. 实施再

灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。4. 到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。5. 住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌症者）。6. 住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。7. 出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。8. 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9. 患者住院天数与住院费用。10. 患者对服务满意程度评价。（二）心力衰竭（ICD-10 I11-I13伴I50）1. 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2. 到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。3. 出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。4. 住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。5. 患者住院天数与住院费用。6. 患者对服务满意程度评价结果。（三）社区获得性肺炎--住院（ICD-10 J13-J15，J18）1. 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2. 重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。3. 重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。4. 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。5. 入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。6. 初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。7. 抗菌药物（输注、或注射）使用天数。8. 住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9. 患者住院天数与住院费用。10. 患者对服务舒适度评价结果。（四）脑梗死（ICD-10 I63）1. 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT检查的时间。2. 到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。3. 到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。4. 到院后实施吞咽困难评价的时间。5. 到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。6. 住院期间接受血管功能评价的时间。7. 预防深静脉血栓的时间。8. 康复评价与实施的时间。9. 出院时继续使用阿司匹林/或氯吡咯雷。10. 住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。11. 住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。12. 患者住院天数与住院

费用。13. 患者对服务满意程度评价结果（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）1. 术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。2. 预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；术前（切皮）前使用预防性抗菌药物的时间；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。3. 预防手术后深静脉血栓形成治疗的时间。4. 手术输血量。5. 术后康复治疗的时间。6. 手术后并发症发生的时间。7. 住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。8. 切口Ⅰ/甲愈合。9. 患者住院天数与住院费用。10. 患者对服务满意程度评价结果（六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）1. 实施手术前的风险评估的时间与结果。2. 符合手术适应症与急症手术指征。3. 使用乳房内动脉比率。4. 预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；术前（切皮）前使用预防性抗菌药物的时间；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。5. 术后活动性出血或血肿的再手术时间。6. 手术后发生并发症的时间。7. 住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。8. 切口Ⅰ/甲愈合。9. 患者住院天数与住院费用。10. 患者对服务满意程度评价结果。四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰（六）重症患者死亡率%（七）重症患者压疮发生率%（八）各类导管管路滑脱与再插率%（九）人工气道脱出例数五、合理用药监测指标（试行）（一）抗生素处方数/每百张门诊处方（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（三）药费收入占医疗总收入比重（四）抗菌药占西药出库总金额比重（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（六）“I”类切口手术预防性抗菌（试行）药物使用（10项择期手术）1. 预防性抗菌药物的选择。2. 在手术前一小时开始使用预防性抗菌药物。3. 手术超过三小时加用抗菌药物一次。4. 在手术结束后24、48、72、96、120小时内停止预防性抗生素使用。六、医院感染控制质量监测指标（试行）（一）呼吸机相关肺炎感染‰（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰（三）血管导管所致血行感染‰四按手术风险分类）。‰。‰。供药

敏试验种类比例。（四）手术部位感染%（按手术风险分类）七、传染病控制质量监测指标（试行）（一）法定传染病的报告率、及时报告率、报告信息准确率。/showWeb/0/0/187375988.aspx/view/cc76e735a32d7375a417805f.html营养科各类人员工作职责及规章制度汇编 20xx年5月31日目 录第一部分 各类人员工作职责1、临床营养科主任职责2、临床营养科营养医师工作职责3、临床营养科营养（技）师工作职责4、临床营养科护士工作职责５、治疗膳食配制室专业操作人员工作职责６、临床营养科食堂管理员工作职责７、仓库保管员工作职责８、采购员工作职责９、临床营养科肠内营养液配制员工作职责10、营养厨师工作职责11、面点师工作职责12、营养科厨工工作职责13、订餐员工作职责14、营养配餐员工作职责15、值班员工作职责第二部分 规章制度（一） 临床营养科的工作制度1、营养查房工作制度2、营养门诊工作制度３．营养治疗医嘱执行工作制度４．营养会诊工作制度5、营养科工作交接班制度6、临床营养科感染监控制度7、静脉营养混合液工作制度8、静脉营养混合液配制室消毒隔离制度9、肠内营养配制室工作制度10、肠内营养制剂采购管理制度11、治疗膳食配制室工作制度12、营养代谢实验室工作制度（二）、临床营养科的业务流程１、住院患者营养评价工作流程２、营养查房工作流程３、营养门诊工作流程４、营养治疗医嘱执行工作流程５、肠外营养配制室工作流程６、肠内营养配制室工作流程７、治疗膳食配制室工作流程８、营养代谢实验室工作流程（三）、营养食堂管理制度１、原材料采购准入制度２、仓库进货、出库制度３、病人饮食制度４、饮食查对制度５、个人、环境、食品卫生制度６、厨房设备维护制度７、水、电、煤气、蒸汽使用管理规定８、食物中毒预防措施 ９、食物中毒应急处理预案第一部分 各类人员工作职责（一）临床营养科主任职责１.在院党委的领导下，负责组织开展本科业务和行政管理工作。２.负责本科室的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。３.负责制定各种规章制度，包括各类人员职责、工作制度、质量检查标准等。４.负责组织开展营养诊疗工作。开设营养门诊、参加危重病人及特殊营养治疗病人的查房、会诊，组织营养查房且每

周1～2次，组织科室病例讨论等。5.负责指导、检查营养医师和营养师的营养诊疗工作、监督肠内营养治疗的合理性，对不合理的肠内营养医嘱及时提出意见与建议。6.负责组织开展临床营养科学研究，积极支持和鼓励营养医务人员开展科研工作，带领全科学习和应用新知识、新技术，提高业务水平。7.示范基地医院还应承担教学工作，负责安排、指导实习和进修带教，组织在职人员业务培训与技术考核等专业教育工作。8.对于营养治疗使用的非药品类医用营养品有索证确认的责任。9.对于营养治疗使用的非药品类营养治疗产品索证确认。10.指导食品卫生安全管理工作，严防食物中毒和各种事故发生。（二）临床营养科营养医师工作职责１.在科主任和上级营养医师的指导下，负责营养诊治工作：对患者进行营养检测和评价、营养诊断，制定营养治疗方案，评估营养治疗效果，书写营养病历。２.负责所管病区病人的营养查房：下列病人初级医师每天查房1～2次：病危、病重、腹泻、呕吐、新开肠内营养治疗2天内、胃肠镜等特殊检查前和检查当日的病人、特殊病人。除前述病人外的其他管饲病人、糖尿病、肾病、低盐饮食的病人，每周查房一次。副高级职称以上医师每周查房1～2次。3.参与营养会诊：院内科间会诊须具备中级职称以上资格，院外会诊须具备副高级职称以上资格。对个体化营养治疗方案（包括治疗膳食、肠内营养、肠外营养）的制定必须由临床营养科会诊后进行专科处方。4.完成营养门诊工作：营养门诊开诊次数不少于1次/周。5.参与教学、科研工作，完成继续教育和专业培训要求，组织开展患者和院内医务人员的营养宣教工作。6.参与营养制剂的进货及质量的监管。（三）临床营养科营养（技）师工作职责1. 在科主任和营养医师的指导下，协助营养诊疗工作，负责对患者进行营养风险筛查、治疗食谱制订、营养素摄入量的计算、个性化营养食谱设计、膳食指导建议和营养宣教工作。2.负责对患者进行营养检测的具体操作：膳食调查，体格测量，实验室生化指标的检测等工作。3. 负责治疗膳食制作质量的监管与指导，配制肠内营养制剂或营养配制室配制员的业务和技术指导和监管，负责营养制剂配制质量的监督检查，确保营养医嘱的有效执行。4. 负责营养配制室和病人食堂的感染监控。执行空气、物品清洁消毒规范，注意仪器设备的维护与保养。5. 负责营养治疗制备部门的食品安全及卫生等相关制度的管理，组织并参与营养食堂食品卫生的检查与指导，防止食物中毒

的发生。6. 对本科室内采购、领用的营养治疗产品根据药品、食品等管理规范进行管理和储存，负责本科室仪器设备的日常维护及保养。7.参与科研工作，完成继续教育和专业培训要求。（四）临床营养科护士工作职责1．在科主任和/或护士长领导下，协助营养治疗医嘱的有效执行。2．负责汇总营养治疗医嘱，录入医院收费系统，分发营养治疗医嘱至营养治疗各制备部门。3．负责根据营养治疗医嘱配制肠内和/或肠外营养制剂。4．根据营养治疗核对制度，负责对配制好的治疗膳食和肠内、外营养制剂的质量、发放对象审核确认。5．负责科室的医院感染预防与控制工作，完成院感的卫生学检测。6．参与科研工作，积极开展科研和新技术、新项目工作，完成继续教育和专业培训要求。（五）治疗膳食配制室专业操作人员工作职责1．根据营养（技）师编制的治疗膳食食谱和加工要求制备各类治疗膳食。2．完成专业知识学习和培训的要求。3．严格遵守食品卫生制度，养成良好的卫生习惯。4．严格遵守劳动纪律和操作常规。（六）临床营养科食堂管理员工作职责1. 在科主任领导下，负责食堂、餐厅管理和食品卫生安全工作。. 2. 在营养师的指导下，负责各种饮食制作和配送的监督管理。3. 负责食堂各岗位人员职责和规章制度的制订。4. 负责食堂成本控制和核算，上报伙食费月报，及时分析每月收支月报表。 5.负责考察市场，参与食品定价洽谈。6.负责食堂设备和厨餐具的管理。7.负责食堂工作人员的招聘、培训、签合同及其管理。8.参与征求患者意见，负责病人投诉的处理。（七）仓库保管员工作职责1、在食堂管理员的领导下，负责食堂仓储食品的出入库、保管和质量控制。2、负责食品的验收入库工作，严禁过期、霉烂、变质、有毒、有异味、含有毒化学成分和受污染的食品入库。3、落实出入库存管理规定，确保出入库存手续完备，账目清楚，帐物相符，做到日清月结，每月盘点一次。4、按食品卫生安全规范做好食品的验收、入出库和储存工作。5、负责仓储食品的出库月报工作。6、廉洁奉公，坚持原则，不徇私情，爱护公物，杜绝浪费。（八）采购员工作职责1. 在食堂管理员的领导下，负责食品采购工作。2. 做到按计划采购，确保医疗营养膳食按时制作与供应。3. 熟悉食品质量标准，按要求定点选购三证齐全（卫生许可证、经营许可证、产品质量检测合格证）的符合食品卫生规定的食品。4. 负责购回食品经验收后的分类入

库。5.负责妥善保管随身携带的现金、支票和有关票据，预借采购用款，主动与核算员结清公款及票证，不得拖欠。6. 凡涉及5000元以上现金的采购业务，必须经科主任批准，并由领导指派两个人以上参与采购。7. 完成科主任交办的其他工作任务。（九）临床营养科肠内营养液配制员工作职责1. 在营养师的领导下，根据营养医嘱，准时、准确完成全院管喂病人各餐次所需营养素的配制。2. 认真执行“三查七对”，即配液前、中、后查；核对科室、床号、姓名、营养素名、剂量、用法、时间。3. 及时做好营养素的记帐和转帐工作。4. 负责营养素瓶及配液用具的消毒工作。5. 负责配液室门、窗、煤气、空调的安全工作。6. 按肠内营养配液室工作制度严格做好卫生消毒隔离工作。（十）营养厨师工作职责1.在营养科食堂管理员的领导下，在营养师的指导下，按营养师制定的食谱及病人膳食原则负责病人各类饮食的制作。2. 负责各类饮食原料采购的定量。3. 负责各类食物原料的洗、切等粗、细加工，并控制成本。4. 负责包干区的卫生，每天小扫除，每周一大扫除。5. 按分工负责爱护餐具和厨具的维护和保管，节水，节电，节气，做好防火、防盗、防毒、防腐工作。烹调、分发过程中防止污染，生熟用具分开。6. 值班厨师负责非正班时间病人饮食的制作与配送，并及时处理突发事件，超出处理范围时及时上报。（十一）面点师工作职责1. 在营养科食堂管理员的领导下，在营养师的指导下，按营养师制定的食谱及病人膳食原则负责病人所需面点的制作。2. 负责各种加工面点的质量检查和验收，有遇疑问及时向管理员报告，确保各种膳食质量和食品卫生，严防食物中毒。3. 按治疗膳食原则，不得随意更改食谱，不得随意增减食品成份配料，不得随意改变烹制工序，使用食品添加剂符合国家规定使用的范围和卫生标准。4. 保持环境整洁、卫生。5. 确保按时开餐。（十二）营养科厨工工作职责1、在营养科食堂管理员的领导下，负责各类食品的加工。2、对腐败变质，死因不明的食物不得加工。海鲜类不与其它肉类混合清洗，必须无血、无异味。所加工食品不得混合存放。3、负责加工区域的整洁卫生，砧板做到三面光洁（面、底、边）。4、负责操作切肉机、绞肉机，保证用后机器清洁卫生。5、在厨师指导下做好蒸菜，掌握蒸菜上笼、下笼时间及当餐数量。（十三）订餐员工作职责1. 在营养食堂管理员的领导下，负责到病房预订病人的饮食工作。2. 按

饮食医嘱为病人订餐。不收取现金，准时、准确、热情、耐心、周到服务。3. 积极参加业务学习、熟悉膳食常规和各项规章制度。4. 负责传好订餐流水、清空流水、电池充电、打印好发饭表和各种统计单。5. 负责保障好在职及特殊首长的订餐工作，及时报告情况，记帐病人及时记帐。6. 办公室订餐员保管好现金，预订新入院首长当天饮食，饭卡充值及出院退卡及时、准确不出错。（十四）营养配餐员工作职责1. 在营养科食堂管理员的领导下，负责病人饮食的分菜和送餐工作。2. 按“三查五对”（即发餐前、中、后查，对科室、姓名、床号、品种、数量），保证按订单、按时、按量发放病人饮食。3. 按发饭表备饭菜，不得浪费。4. 熟悉当天的菜谱品种，热情、周到为病人服务。5. 帮助因各种情况不能打饭的病人送餐到病房。6. 按分工负责摘洗菜，负责打扫并保持包干区的卫生。7. 随时保持餐车内用具摆放整齐及清洁卫生，正确使用两条毛巾（红毛巾擦洗餐车外面，绿毛由擦洗餐车里面）并做好消毒工作。（十五）值班员工作职责1. 在营养科食堂管理员的领导下，负责非正班时间和节假日的值班。2. 坚守岗位，履行职责，保证科室工作不间断进行，确需离开岗位时，必须向管理员报告，并有相应人员代岗方可离岗，不得擅自脱岗。如有重大问题及时请示领导。3. 完成每日工作任务，热情接待来访、来电，私人电话不得超过三分钟，并负责卫生间、电梯间、办公室日常清理工作。4. 值班室要保持清洁、整齐、有序，不准晾、挂衣物等。不准在室内吸烟、饮酒、会友，禁止外来人员在值班室留宿，无关人员不准进入各工作间及办公室。5. 非工作时间内，定时巡视各楼层、检查水电、门等情况确保安全无隐患。6. 节假日白天设干部值班，值班干部要忠于职守，做好考勤，检查督促各项工作落实，巡视各工作间，查对治疗饮食单，确保病人就餐质量。负责处理紧急事宜，保证科室工作正常运转。如有特殊、重要情况，及时逐级汇报。7. 认真填写值班日志，并做好交接。第二部分 规章制度一、 临床营养科的工作制度（一）营养查房工作制度１.营养医师每天上午、下午上班前和下班前均须查阅、掌握全科新开管饲和治疗饮食医嘱信息。2.对所管病人每日至少查房一次，查阅病历及饮食医嘱、充分了解病人基本情况及实验室检查结果后，到病房进行查体、询问膳食史等，了解病人疾病及营养需求，耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防等方面的问题，做好营养健康宣

教和饮食行为指导，开处或调整营养治疗医嘱。3.下列病人须每天查房2次：病危、病重、腹泻、呕吐、新开管喂营养治疗2天内、胃肠镜等特殊检查前和检查日的病人、特殊病人。4.除第３条外的其他长期管喂病人、糖尿病、肾病、低盐饮食的病人，无特殊情况，每周查房1～2次。5.坚持三级查房制度。副主任营养医师、主治营养医师及科主任每周一次大查房与平时选择性查房相结合。查房重点是危重病人、疑难病人、特殊病人、部分新开管饲营养治疗的病人，或病历讨论等教学查房。查房时，应有营养医师、营养护士和有关人员参加，并做好查房记录。6.更换主管医生、营养师查房。因休假3天以上等原因更换时，交接医生或营养师应对第三条所指病人进行床边查房，特殊病人做书面交班。（二）营养门诊工作制度1.出诊人员必须是副高职称（含）以上或主治医师以上人员。2.临床营养科每周至少开设营养门诊1个半天（包括独立门诊及联合门诊）。3.出诊营养医师应按时出诊，不得迟到和擅离岗位。应着装整洁，严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。4.出诊时原则上不能请假，特殊情况确需请假的，须有本科同级别医生顶替，不能出诊时须提前一天告知门诊。5.营养医师应规范书写营养门诊病历,耐心解释患者提出的有关营养治疗等问题。6.营养门诊内的设备设施应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。７．指定专（兼）职人员或院内相关部门负责门诊处方的非药品类营养治疗产品的发放，做到有规范、有记录。８．营养门诊应按医疗机构收费标准规定合理收费。（三）营养治疗医嘱执行工作制度1.营养医师根据患者病情变化以及个体情况，负责营养治疗方案的制定，开具营养治疗医嘱。2.病房护士/营养护士负责汇总营养治疗医嘱，将患者所用药品和医用营养品录入医院收费系统（电子病历时由营养医师直接录入）。3.临床营养科主任或副高级职称以上营养医师负责监督确认肠外全营养混合液医嘱的合理性。4. 营养护士将营养治疗医嘱分发至各制备部门。5. 营养（技）师根据营养治疗医嘱编制治疗膳食食谱等，相关人员配制肠内、肠外营养制剂。6.营养护士应遵守核对制度，对配制好的治疗膳食和肠内、肠外营养制剂检查确认后方可分发。７.医师到病房监督检查住院患者使用治疗膳食、肠内营养制剂和肠外营养混合液的情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。（四）营养会诊工

作制度1.营养医师、营养技师在接到会诊电话和会诊邀请单后、了解受邀会诊情况后，前往会诊。２.院内普通会诊须在约定会诊时间24小时内前往会诊科室，向临床科室医生和病人了解并分析病情，保证患者当日就餐，根据病情提出营养治疗方案，管喂病人开出营养治疗医嘱，对有会诊单或辩症施膳要求者，须在24小时内提供书面意见或指导。3.院内急会诊是指疑难病人，由医务部组织的会诊，接到会诊通知后，经科室领导同意，由主治以上（含主治）医生按时前往会诊，根据病情提出营养治疗方案，管喂病人即开出营养治疗医嘱，对有会诊单或辩症施膳要求者，须在12小时内提供书面意见或指导。4.院外会诊，必须征得科室主任同意，报医务科审批后方可前往。（五）营养科工作交接班制度1.凡正班时间休息超过1天者，均应与接班者当面交接班。2.交接班对象：病危、病重、腹泻、呕吐、特殊病人。3.交班内容：病人科室、姓名、诊断、营养情况、饮食医嘱、营养治疗医嘱、特殊病人食谱、注意事项。4.下列情况需对交接班对象写书面交班记录：周六、周日、节日值班、休假超1周时。5.休假超1周须对病危、病重、胃肠镜等特殊检查前和检查日的病人、特殊病人进行床头交接班。（六）临床营养科感染监控制度１.肠内营养配制室消毒监控制度（１）工作人员进入配制室需按六步法洗手，戴口罩、帽子，穿工作服。（２） 台面消毒：每次操作完毕，用消毒剂、取专用洁净毛巾擦拭台面。（３）空气消毒：每日06：30打开空气净化机，配液结束后关闭。每日09：00、15：00通风两次，每次1小时。每日中午12：00——13：00紫外线空气消毒1小时。（４）营养液灌装容器：一洗、二刷、三冲、四消毒、再消毒、六保洁。先用蒸汽消毒30分钟,温度100℃，再用远红外线消毒柜消毒30分钟，温度125℃，放消毒柜中保存。（５）监测：每月科室定期进行空气和营养素瓶等监测，并配合感染控制科每季度定期做好配制室空气、工作人员手、台面等生物学监测。按Ⅱ类环境要求，空气细菌总数≤200cfu/m3，物体表面细菌总数≤5 cfu/m3，工作人员手细菌总数≤5 cfu/m3。２.餐具和烹调用具消毒监控制度（１）餐具和烹调用具清洗执行五道程序：一洗 、二刷、三冲、四消毒、五保洁。（２）消毒方法：①.碗筷等餐具在远红外线消毒柜消毒，温度125℃，时间为30分钟。②盆、勺等烹调用具以流通蒸汽消毒，温度100℃、时间30分钟，或煮沸消毒30分钟。（３）病人餐具应专用，新入时配发一套已消毒餐具，

病人用后自己保存。出院时收回消毒。（４）个别传染病人的餐具，新入时配发一套已消毒餐具，病人用后自己保存。出院时专人收回，单独清洗后用蒸汽消毒30分钟，再常规消毒柜消毒。或用一次性餐具。（５）监测：积极配合医院感染控制科及地方疾控中心每月监测一次。３.积极配合感染控制工作，设感染控制联络员，定期参加相关培训，展开监测工作。（七）静脉营养混合液工作制度1.负责配制的人员要保持配液室的清洁、整齐，室内只存放当天的物品、药品，不得存放过多物品。2.配液前75%乙醇消毒层流台面，紫外线照射40min、洁净系统开启30 min、 层流台开启20min后方可配液操作。3.非配液人员不得进入配液室，参观人员不得进入缓冲室。4.进入配液室配液前要更换洗手衣裤、戴帽子、口罩，洗手，入室更换拖鞋、无菌隔离衣或洁净服、戴无菌手套。5.配液时禁止人员出入配液室，增添物品须经传递窗。6.配液室的无菌物品每周消毒两次。7.每两周测层流台风速1次，每季度检测配液室空气微粒。如风速不合格时，及时查找原因。8.每月抽查2份营养液做细菌培养，每月检测配液室内空气及层流台表面的细菌培养，每季抽查消毒剂的细菌检测，结果超标时要查找原因并重新检测直至合格，并作记录。9.注意保护室内仪器，保持清洁，物归原处。10. 肠外营养制剂的分发应执行交接制度，包括交接双方签名并注明日期。分发至各病区肠外营养制剂的数量及配制时间应有记录等。（八）静脉营养混合液配制室消毒隔离制度1.严格区分洁净区和非洁净区。2.无菌和非无菌物品应分别放置固定位置，不得混放。3.及时领取各种药品及一次性医疗用品，定时检查清理，防过期。4.配液前更换洗手衣裤、戴帽子、口罩、专业洗手入配制室，更换无菌隔离衣或洁净服及拖鞋，戴无菌手套。5.严格执行操作规程和消毒隔离制度，配液时严格无菌操作以及注意减少微粒操作。6.操作结束后，及时整理用物，保持配制室整洁。7.台面和地面清洁消毒1次，先以温水擦拭，再以含氯消毒剂擦拭，备药时及操作前以75%酒精擦拭。8.墙面每周含氯消毒剂擦拭一次。9.室内拖鞋每周清洁消毒1次，先清洗污物，再以含氯消毒剂浸泡及清水冲洗。10.按医院感染控制科的要求，每月检测配液室内空气、层流台表面及工作人员手的细菌培养，检测超标时要查找原因并重新检测直至合格，并作记录。（九）肠内营养配制室工作制度1. 肠内营养配制室应负责肠内营养制剂的配制工作。2. 肠内营养配

制室内必须保持清洁、卫生、整齐。配制人员应做好个人卫生，进出肠内营养配制室时应更衣，工作时必须衣帽整齐、戴口罩、清洁双手或使用无菌手套进行操作。3.配液时严格执行“三查七对”制度，准确执行医嘱，严格遵守食品卫生和安全的要求，仪器设备使用应遵守有关规范，以防差错事故的发生。4.配制好的肠内营养制剂应分装入专用消毒过的容器中，其标签应注明患者姓名、病区、床号、产品名称、规格、用法、用量、注意事项、配制日期等，并对产品实行留样制度。5. 营养护士应遵守营养治疗核对制度，对配制好的肠内营养制剂及其发放对象经核对无误后方可分发，在分发时应有交接签名制度。6.肠内营养制剂配制所需的各种营养产品应符合相关标准，并根据药品、食品等管理规范指定专人进行肠内营养产品的管理和储存，执行空气、物品清洁消毒规范，注意仪器设备的维护与保养。7.营养（技）师应认真做好肠内营养制剂配制技术资料的管理，以备查询。每天配液完毕整理用物后，用温开水擦洗台面和地面，再用含氯消毒剂擦洗，室内拖鞋每周清洁并用含氯消毒剂消毒一次。8.每月做空气细菌培养一次，并做好记录，发现问题及时报告。9.喂养泵送回来后，先用75%酒精擦洗消毒，再用温水擦洗干净，放回柜内备用。10.配液器具清洁、晾干后，包好送消毒。（十）肠内营养制剂采购管理制度１.临床营养科负责采购肠内营养制剂，并负责对肠内营养制剂的质量审核、使用监督和相关管理工作。2.采购的肠内营养制剂必须符合国家规定的相关标准，必须是依法取得《营业执照》、《卫生许可证》或《税务登记证》的生产经营企业，生产经营企业必须出示以上证件原件并提供复印件，加盖单位红色印章。3.按规定要求成立肠内营养制剂招标委员会，成员由临床营养科主任以及四名中级职称以上的医生和营养师组成。新制剂购入由招标委员会审核其营养成分、价格、供货方资质等，以会议投票的形式进行择优选购，票数通过50％以上的结果为通过，否则为不通过。4.投票通过的肠内营养制剂，由临床营养科与供货单位签订购销合同，供货单位按中标价（或低于中标价）向需方及时提供产品。5.营养科根据使用需要下达购销计划，制剂供货单位所供产品与计划中的品名、规格、数量、生产厂家相符，每个品种、批号的产品必须随货附有营养成分及产品质量检测报告单，否则不予收货。6.营养科按仓储要求设立专门仓库储存，专人负责，合理制订采购计划，严格出入库管理，建立并做好相关

登记制度。（十一）治疗膳食配制室工作制度1.治疗膳食配制室应在临床营养科主任的直接领导下开展工作。负责治疗膳食食谱的编制以及治疗膳食、实验膳食、代谢膳食的制作和分发工作。2.治疗膳食配制室应严格执行《中华人民共和国食品安全法》等相关法规，保证食品卫生、环境卫生、个人卫生达到标准要求，并且应建立健全各项工作的规章制度及岗位责任制。3.营养（技）师编制治疗膳食食谱应符合营养治疗医嘱的原则，既要考虑膳食的营养成分、性状和患者的接受程度，也要注意加工方法的选择以减少营养素损失。4.专业操作人员应按营养（技）师编制的治疗膳食食谱完成各种膳食的称重、调配和烹制等工作。5.营养护士应遵守营养治疗核对制度，对制作好的治疗膳食的质量、发放对象检查确认后方可分发。6.专业操作人员负责治疗膳食的分发及保温工作，实行留样制度。7. 营养师应遵守营养治疗核对和尝菜制度，对制作好的治疗膳食的质量检查确认后方可分发。8.根据食品管理规范指定专人进行营养治疗膳食的管理和储存，执行空气、物品清洁消毒规范，注意仪器设备的维护与保养，做好治疗膳食的质量监控。9.临床营养科应定期组织治疗膳食配制室各类人员的职业道德教育和专业知识培训，提高医疗服务质量。（十二）营养代谢实验室工作制度1.营养代谢实验室应保持卫生清洁，实验室内仪器摆放整齐，贵重精密仪器设备专人保管，并建立技术档案和使用记录，应定期对仪器进行保养、维修、检定、校准。2.使用各种仪器设备时，必须严格遵守安全使用规则和操作规程，未经培训或未掌握操作技术者及未经允许不得使用。3.根据岗位责任制要求，实验室人员要不断掌握和提高有关仪器的操作技术，以减少操作失误。此外通过培训等方法，还应掌握必要的检修技术。4.实验结果应有专门的记录本记录。实验记录要真实、准确和及时，并妥善保留以备查考。5.实验检测报告单应由实验人员、核对人员盖章确认并标明报告日期后及时发放。6.实验室内须装设各种必备的安全设施（通风橱、防尘罩、消防器材等），有专人负责定期检查，保证随时可供使用。7.实验室使用的化学试剂应有专人负责保管，分类存放，定期检查使用和保管情况。使用易燃、易爆和剧毒试剂时，必须遵照有关规定进行操作。剧毒试剂应有专人负责保管，经批准方可使用。二、临床营养科的业务流程（一）住院患者营养评价工作流程1.临床营养科组织实施，由营养（技）师、营养护士或各病区经

过临床营养专业培训的医务人员对新入院患者、定期对住院患者进行营养筛查和评价。2.对于其中存在营养风险且有营养治疗适应症的患者，由主管床位医师开具营养会诊单，24小时内主治以上或有会诊资质的营养医师进行会诊（填会诊单），包括营养诊断、营养治疗。3.对长期住院患者应定期进行营养筛查和评价。有条件的应对患者进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估。（二）营养查房工作流程1.经管营养医师应每天对所负责病区接受营养治疗的患者进行营养查房，了解病情变化，查看相关检查结果，检查医嘱执行情况，并与临床医师进行必要的讨论，提出进一步检查和营养治疗意见。对疑难复杂情况应向上一级营养医师或科主任汇报。2.经管营养医师根据查房结果和上一级营养医师或科主任查房意见，经主管医师委托书写治疗医嘱和病程记录。3.科主任（或副主任）、主任营养医师（或副主任营养医师）或主治营养医师应按三级查房制度进行查房。4.病房护士/营养护士汇总营养治疗医嘱，将当日患者所用药品和医用营养品录入医院收费系统。营养护士将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门。（三）营养门诊工作流程1.营养医师按时出诊，相关人员准备营养检测设备和仪器。2.营养医师书写营养门诊病历，按诊疗规范对患者进行营养检测和评价、营养诊断、营养治疗方案的制定和营养指导。（四）营养治疗医嘱执行工作流程1.营养医师开具营养治疗医嘱。2.营养护士对营养治疗医嘱进行汇总、录入后，分发至营养治疗各制备部门。3.营养（技）师根据营养治疗医嘱编制治疗膳食的食谱。4.相关人员在各功能区完成营养液配制和治疗膳食制作。5.配制好的肠内、肠外营养液和治疗膳食经核对后按医嘱要求分发至患者。（五）肠外营养配制室工作流程1.清洁消毒配制室，物品准备。2.配制肠外营养制剂。3.经核对后发放。4.做好房间、物品清洁、消毒工作。5.填写工作记录，定期汇报工作。（六）肠内营养配制室工作流程1.每天确认医嘱。2.确认医嘱后，打印配制记录及标签，并开始配制。3.配液前把所需营养液用清水毛巾擦去瓶上浮尘，备置在配制室内，洗手、戴口罩、帽，入室换鞋。4.撬开瓶盖，按医嘱准确加入营养药物，用环氧乙烷消毒的瓶盖盖好、盖紧，摇匀，贴好标签。5.配液完毕，整理用物。6.配液器具每周消毒两次.7.清洁消毒配制室，物品准备。8.配制肠内营养制剂。9.经核对后发放。10.做好室内环境卫生、物品清洁

、消毒工作。11.填写工作记录，定期汇报工作。（七）治疗膳食配制室工作流程 1.清洁消毒室内环境，物品准备。2.根据治疗膳食食谱备料、菜品前期处理，核对餐盒，膳食治疗牌变更以及食品称量工作。3.治疗膳食制作。4.经核对后发放治疗膳食至各病区患者床前。5.做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。6.填写工作记录，定期汇报工作。（八）营养代谢实验室工作流程1.实验室内卫生清洁，仪器和实验所需试剂准备。2.各项营养生化指标测定。3.记录实验结果、出具实验检测报告书。4.录入患者化验费用等。5.做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。6.填写工作记录，定期汇报工作。三、营养食堂管理制度（一）原材料采购准入制度１.所有食品必须在医院集中招标定点的大型批发市场或正规市场采购，或生产厂家采购。2.肉类应出示出厂检测单，不购私宰肉。3.家禽、河、海鲜类以购活鲜为准。4.冻肉、排骨等冷冻食品，均须在保质期内，并是大型冷库采购。5.食用生油均采用由合格生产厂商提供的花生油或调和油。6. 米、面粉之类，均由集中招标定点的良好大型粮油公司提供。7.食用调味料均必须是在保质期内。8.食盐必须是经技术监督部门认可的加碘盐。9.坚决拒绝买腐烂变质、掺假、打水等食品。10.蔬菜的购买必须是新鲜的，杜绝购买有农药残留的蔬菜。（二）仓库进货、出库制度１.仓管员负责食品的进、出库和库房的管理（含冰库）。仓库必须保持清洁、干净、卫生、各种物（食）品摆放整齐，标签清晰。2.仓管员及时对购进食品进行检查验收，手续完备，严禁霉烂、变质、有毒有菌食品入库。3.出入库食品执行登记制度。仓管员应如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期。出入库食品登记本保存期限不得少于二年。库存物资账目清晰，每月盘点，做到账物相符，日清月结。4.仓管员经常检查食品存放情况。推陈储新，计划轮换，防止积压。5.不准私自出售食品，严禁拿公物送人情。6.及时关闭门窗、灯，严防被盗。（三）病人饮食制度1.临床科室医师根据患者病情下达饮食医嘱，治疗饮食及试验饮食还须开治疗饮食书面通知单，并注明诊断、民族、致敏食物、能量及营养素需要量，及时送交营养科按医嘱和饮食通知单制作，患者不得自行调换饮食。2.营养科医生及时提取全院病人饮食医嘱，根据病人病情取相应的食谱，由订餐员发食谱给病人，病人根据食谱

订餐。3.临床科室医护人员应经常了解患者饮食情况，开饭时应当检查治疗饮食分发是否准确，发现问题，应立即与营养科联系解决。4.危重病人、管饲病人的营养支持，由营养科分管医师下科查房，根据病人情况制定营养治疗方案，开出营养治疗医嘱，营养配制室按营养治疗医嘱配发营养液。5.新入院及转科病人由临床科室及时通知营养科，营养科及时安排就餐。（四）饮食查对制度1.管喂饮食查对制度“三查”：即发餐前、发餐中、发餐后查。“七对”：即核对科室、床号、姓名、营养素名、剂量、时间、用法。2.非管喂饮食查对制度“三查”：即发餐前、发餐中、发餐后查。“六对”：即查对科室、床号、姓名、食物名、数量、时间。（五）个人、环境、食品卫生制度第一条、食品卫生：严格执行《食品卫生法》1. 由原料到成品实行“四不”制度(1) 采购员不买不合要求的原料(2) 仓管员不收不合要求的原料(3) 厨师不用不合要求的原料(4) 服务员不出售不合要求的食品2. 食物存放实行“四隔离”制度(1) 生食盆与熟食盆隔离(2) 成品与半成品隔离(3) 食品与杂物隔离(4) 食品与天然冰隔离3. 盛用食具实行“四过关”(1) 清洗过关 (2) 刷洗过关(3) 冲洗过关 (4) 消毒过关4. 抓落实“四定”制度(1) 定人员 (2) 定任务(3) 定时间 (4) 定质量第二条 个人卫生1、做到“四勤”： 勤洗手、剪指甲；勤洗澡、勤理发；勤洗衣服、被褥；勤换工作服、帽。2、工作时不准吸烟，不准随地吐痰。3、不得有影响食品卫生的举动（如抓头、挖耳、擦鼻涕）；在工作前，大小便后应洗手。4、分装和出售饭菜时应戴口罩，不准用手或不洁净物品接触食物，掉在地面或台面的食品不得出售。第三条 环境卫生1. 每星期大扫除一次；2. 日常环境卫生实行定人定位分片包干、责任到人；3. 坚持检查制度，管理员和班长每天例行检查环境卫生情况，科里每周组织检查评比一次。要求做到“六面”（台面、桌面、墙面、地面、玻璃、灶面）无灰垢、无蝇、蚊、老鼠、蟑螂，餐厅桌椅厨房用具摆放整齐、清洁，下水道、排水沟畅通无臭味。第四条 冰库（冰箱）卫生1. 冰库（冰箱）卫生责任到人，保持冰库（冰箱）清洁干净，无异味；2. 定期检修，保证机器正常运转，每天检查登记显示温度；3. 食品摆放整齐、规范，生熟分开，无过期；4. 不放腐烂、变质、有毒有异味挥发性物品。第五条 炊具、器具和熟食间卫生1.

各种食具（如盒、碗、碟、筷子、勺等）应在餐后洗净，用前消毒，专柜保管，摆放整齐。2. 砧板和菜刀、夹子、勺子等应生熟分开分别保管。3. 熟食间专人操作，使用专用食具和器具，用后清洗，用前消毒，每餐下班后进行清洁消毒，无关人员不准进入熟食间。（六）厨房设备维护制度1.厨房设备设专人管理，定位使用，定期维护保养，确保清洁、无油污、生锈等，每次作业前后要清洁消毒。2.冰箱保持清洁，无交叉污染、无异味、无霉锈、无食品洒落在箱内，储存食物用标签标名进货日期，每周1次大清洗并化霜，不能使用钢丝球或金属刷子。3.电器、燃气设备每次使用后确认所有开关都已关闭，并清洁干净。4.运水烟罩每周一次拆洗，每季度彻底清除油垢，防止火灾。5.蒸气柜（笼、锅）做到每周一次冲洗储水箱，清理水垢，保持水、汽畅通。6.操作台：成品、半成品、生熟分开摆设；开始工作前和每一项操作后，台面要清洁；存放调料的容器每周一次定时进行清洁和消毒。7.厨房橱柜、食物柜内物品分类整齐摆放，清洁有序，并关好防尘门。（七）水、电、煤气、蒸汽使用管理规定第一条、水使用管理规定1、全体人员应该节约用水，做到人离关水。2、经常检查水阀，对损坏的阀门及时更换，防止滴、漏水现象，减少浪费。第二条、电使用管理规定1、各种电器、电源线路开关不得随意拆卸、更改。2、电器设备使用前要做到查电源线路，查开关，在正常情况下才能使用。3、设备在工作时操作人员不得离开，要做到人离机关、断电。4、电器设备指定专人管理使用维护，出现故障及时报告维修，杜绝事故发生。第三条、煤气使用管理规定1、煤气使用前严格按照操作四步聚进行（开风机、风门；开总阀；点火种；开气阀）。2、操作中严禁离岗，做到人离气关。3、检查气阀气门，防止松脱。禁止用重器、锐器打气管、气阀和不当的操作行为。4、定人在下班前检查，做好查后登记，防止未关气阀和漏气的现象发生。5、节约用气，防止浪费。第四条、蒸汽使用管理规定1、蒸气使用前检查阀门开关是否正常，防止漏气，防止烫伤。2、使用时做到先将需蒸食品上笼，上柜后再开蒸阀，不得带汽操作。3、保持蒸笼（柜）清洁卫生，水循环系统正常。4、经常检查维修保养，及时清理水箱污秽，保持汽管通畅。5、节约用汽，防止浪费。（八）食物中毒预防措施第一条 严格食堂工作人员卫生管理1、必须取得有效健康证和卫生知识培训合格

证。 2、凡患有消化道传染病及其他有碍食品卫生的疾病不准上岗。 3、上岗前必须按规定穿戴清洁的工作衣、帽，不准穿拖鞋。4、保持个人卫生，做到勤理发、勤洗澡、勤换洗衣帽。5、从事面点、拌菜、配菜等加工人员应用小毛刷刷手，做到指甲无污垢，洗后用清水冲洗消毒方可上岗操作。 6、售饭前和接触直接入口食品之前应洗手、消毒，并严格注意食品卫生。7、不准把私人物品、有害物品带入操作间。 第二条 严把食品原料采购关1、不得采购腐烂、变质、超期、标志不全等不符合国家标准的原料和食品。2、采购时须向商家索要营业执照、卫生许可证、检疫合格证。3、定型包装食品和食品添加剂必须有产品说明书和产品标准，标出品名、厂名、厂址、生产日期、保质期等内容。4、运输包装、容器应符合卫生要求，运输车辆应专用清洁，不得与有毒物、污物混运，以防止交叉污染食品。5、采购无法索要生产资质情况的农副产品时，需对方提供联系方式、联系人、联系地址等。第三条 严格库房管理制度1、加强食品卫生安全意识，必须保持库房内清洁整齐、通风良好，做好防火、防盗、防毒、(包括防投毒)、防蝇、防尘、防鼠、防虫蛀、防霉变等工作。2、所有食品入库前必须严格验收，不符合食品卫生标准要求的食品不得入库。3、建立出入库食品登记制度。仓管员应如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期。出入库食品登记本保存期限不得少于二年。4、坚持食品与杂物、生食与熟食、半成品与成品分开存放。 5、食品应分类、分架、离地隔墙20厘米(至少)存放，摆放整齐。6、食品出库时要检查感官性状和保质期，要坚持食品“先进先出”原则。7、每天要对库存食品进行检查，整理，发现问题要及时处理。8、库房禁止存放有毒、有害、易燃易爆、化学类物品，禁止存放个人生活用品或临时存放其他非食品货物。第四条 严格凉菜（熟食）制作管理1、凉菜（熟食）必须专人、专间、使用专用工具制作。2、每天制作前，按规定对刀、砧板、抹布、操作台面等相关用具消毒。 3、腌卤、凉菜原材料进货渠道必须正规，不准销售无证熟食品。 4、不准制作出售生拌凉菜，所有肉、禽类、素菜必须加热熟透后才能制作凉菜。 5、生食品不得进凉菜(熟食)专间，熟食专用冰箱内不准存放生食品和其它食品。6、盛放熟食必须使用盘子，要保持冰箱整洁，盛有菜的盆、盘等餐具不能重叠，避免交叉污染。 7、拌

切菜和销售时，不能用手直接接触熟食，必须使用一次性手套和菜夹子等工具。 第五条 严格烹调加工管理制度1、严格检查加工食品原料的卫生质量，不符合卫生要求的食品绝不烹制。 2、加工食品时要充分加热，烧熟煮透。 3、烹调好的菜、加工后的熟制品盛装后有序排放于熟食台。4、烹调后的菜必须与食品原料、半成品分开存放。5、供应后剩余的食品必须放入冰箱冷藏，冷藏时间不得超过24小时。6、原料、成品、半成品与与熟食品要分冰箱放置，以防交叉污染。 7、冷藏的隔夜、隔餐的食品必须高温彻底加热、经过试尝后方可出售。 8、随时保持操作间清洁、无油垢，地面无食渣，垃圾入桶，地面干净。 第六条 严格餐具清洗、消毒、保洁程序1、清洗餐具、用具时，应做到“一洗、二清、三消毒、四冲洗”，同时四池分开，并在水池的明显位置注明标识。2、根据餐具、用具、器皿的类型，选择相应的蒸汽高温消毒、药物浸泡消毒及消毒柜消毒方式，并保证消毒效果。3、对每餐未使用的餐具，必须收回冲洗，消毒后方可再用。4、待消毒完的餐具、用具、器皿等干燥后，将其放入指定的位置，并加盖封闭，防止餐具的二次污染。第七条 严格卫生检查、监督制度1、食堂管理人员要随时检查食堂环境卫生，并作好检查记录。2、卫生管理人员应定期对食堂等进行抽查，做好记录并反馈给受检个人或小组：①食堂内外的环境卫生；②从业人员的个人卫生；③食堂的设施、设备使用情况；④从业人员是否按照流程进行规范操作；⑤检查食品及调味品的卫生质量。3、卫生状况经多次通报仍未落实和完善的，卫生管理人员有权对相关负责人进行批评和相应处罚。第八条 严格从业人员卫生知识培训1、新员工须经岗前纪律、安全、卫生培训后方可上岗。2、每年对员工定期系统的卫生知识培训。3、单位结合季节特点，每年组织开展突发性传染病、肠道疾病及其他季节性多发疾病专题知识培训。4、待聘人员参加岗前培训后，经考核未合格的，不能上岗，在职员工参加卫生知识培训，考核成绩将与年终考核挂钩。 （九）食物中毒应急处理预案第一条 病人处理1、发现食物中毒，应立即报告医务部值班室和院务部领导，并逐级上报。2、对病人采取紧急处理：①停止食用可疑中毒食品；②采取病人血液、尿液、吐泻物等标本，以备送检；③立即送急诊科或在各科室监护室进行急救处理，包括催吐、洗胃和清肠；④对症治疗和特殊治疗，如纠正水和电解质失衡，使

用特效解毒药，防止心、脑、肝、肾损伤等。第二条 有毒食品的处理有毒食品可能剩余很少，也可能很多，处理包括：①保护现场，封存中毒食品或疑似中毒食品；②采集剩余可疑中毒食品，以备送检；③追回已售出的中毒食品或疑似中毒食品；④对中毒食品进行无害化处理或销毁。第三条 中毒场所的处理要根据不同的有毒食品，对中毒场所采取相应的消毒处理。处理主要包括：①接触过有毒食品或疑似中毒食品的炊具、食具、容器和设备等，应予煮沸或蒸气消毒，或用热碱水、0.2％～0.5％漂白粉溶液浸泡擦洗；②对病人的排泄物用20％石灰乳或漂白粉溶液消毒；③中毒环境现场，在必要时进行室内外彻底的卫生清理，以0.5％漂白粉溶液冲刷地面。属于化学性食物中毒，对包装有毒化学物质的容器应销毁或改作非食用用具。第四条 责任处理食物中毒，尤其是造成重大人员伤残失望的食物中毒，要进行严肃的法律责任处理。要依据《食品卫生法》和各有关具体法规，对造成食物中毒的个人或单位，进行相应的处理。在提出处理意见时，要严格依据法律法规条文并有充分的科学依据。标准化临床营养科工作流程没下载完临床营养科（室）评价标准（征求意见稿）卫生部医管司临床营养质量管理与持续改进【概述】利用食物中的成分来治疗疾病，在我国已有悠久的历史，随着营养学与医学的发展，临床营养学已成为一门独立的学科。科学的营养膳食在调节生理功能、增强人民体质以及在防治疾病中的作用，日益受到人们的重视。营养治疗在医疗上是对患者进行综合治疗的一个重要环节，不可或缺。营养科作为医技科室，也是医院医疗部门中的一个重要组成部分。【评价标准】（一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由执业医师和专职营养师从事临床营养工作，严格执行《食品安全法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规。【目的】设置营养科。【解释】医院营养科是医技科室之一。它的任务是向患者提供符合其营养需要的食物与其它营养制剂，以满足患者需要的营养。严格执行《食品安全法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，营养科实行业务院长领导下的科主任负责制。营养工作人员由通过国家临床执业营养医师（营养师，下同）资格考试合格并取得注册证书者担任。配备与医院规模相适应的（有医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。建立健全并落实临床营养工作管理制度与开展临床营养工作的基本条件

。【考核要素】1. 二级甲等及以上医院应设营养科，并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。2. 各专业人员与床位比例符合要求：(1) 从事临床营养工作的专职营养师与床位比不能少于1：200。100 张床位的医院至少有一名专职临床营养师；(2) 科室负责人应具有医学专业学历背景及副主任医师以上职称；(3) 营养医师取得执业医师证书；(4) 营养护士护理专业毕业，取得执业护士证书。3. 临床营养工作(1) 营养门诊配备满足门诊工作的基本设施；(2) 肠内营养配制室应具有相应工作条件；(3) 开展营养风险筛查和营养评定配备相应的仪器设备；(4) 治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。4. 营养科建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训，并知晓与得以遵循。(1) 明确各级人员岗位责任制；(2) 建立查房、会诊制度，值班、交接班制度；(3) 明确各功能区域工作制度，餐前检查制度；(4) 医院感染管理制度；(5) 设备维护维修制度；(6) 工作人员考核制度；(7) 工作人员职业道德和行为规范要求等；(8) 监督指导营养食堂财会和成本核算，财务管理制度，库房管理制度，卫生制度。（二）制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，是医院现行的规章制度组成部分。【目的】制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。【解释】医院应制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，是医院现行的规章制度组成部分，作为医师为住院病人下达膳食医嘱的依据。【考核要素】1. 医院现行的规章制度,有“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。2. 住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。（三）对住院病人实施营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术病人的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡病人的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。【目的】 住院病人实施营养评价 【解释】【考核要素】1. 营养医师定期查房，建立重点病人营养病历, 并参与临床病例讨论。2. 对住院病人实施营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术病人的营养会诊。3. 提供各类营养不良/营养失衡病人的营养支持方案。4. 按照《病历书写规范》的要求进行记录。（四）为住院病人提供适合其病情治疗需要的膳食，并进行营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院病人座谈会

，听取并征求患者及家属意见。【目的】提供营养指导与教育。【解释】为住院病人提供从住院后到出院时的膳食营养指导服务。所有住院患者均有膳食医嘱，包括禁食、基本膳食、特别膳食（治疗膳食、诊断用膳食、为临床各科提出的特殊要求而设置的膳食）、肠内或肠外营养支持在内。在病历上应有记录。【考核要素】1. 为住院病人提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率≥80%以上。2. 对有诊疗特殊需要的病人提供治疗膳食、诊断用膳食等服务。3. 并进行营养与健康宣传教育服务。4. 在出院时提供膳食营养指导。5. 为临床医护人员提供临床营养学信息；6. 参加住院病人座谈会，听取并征求患者及家属意见。患者对营养部门服务满意率≥85%。三级综合医院评审标准 http://www./sofpro/cms/previewjspfile/wsb/cms_0000000000000000207_tpl.jsp?CategoryID=527&requestCode=47518