××省三级医院评审医技组病理检查手册
一、病理科检查人员及时间安排
1、输血科1人检查，检查时间为一天半。
2、检查范围：病理科各室、医务部。
二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。
2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率、对医院感染控制和环境安全管理相关知识、程序与措施；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。
3、第二天上午：进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容
1、 现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消
毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。 2、 现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，
管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。
3、 文字材料：相关管理制度与岗位职责，医师资格及主任专业
技术职务资格，人才培养计划、考核制度及落实情况，病理技术人员资格与分级授权管理制，规范病理诊断的相关制度与流
程，上级医师复查和科内会诊制度及相应记录，病理报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，细胞学样本采集及规范化诊断的规范、制度和流程，院际病理会诊相关制度与流程，病理医师与临床医师沟通制度、流程和记录，支持下级医院提高解决病理诊断问题的制度与程序，质量与安全管理相关制度，废弃有害物处理的相关制度、监管和记录（甲醛和二甲苯浓度检测报告、易燃品和剧毒品登记管理制度和监管记录、标本处理的规定和记录），病理操作相关规范与制度、仪器、试剂盒耗材管理的相关规定。
4、 检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）
病理诊断申请书与报告，疑难病例报告，病理会诊记录，尸检报告，小活检病理切片。
5、 追踪检查
追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理
选取工作日当天，询问收发室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录→查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚→收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理。
追踪检查之二，病理标本制片管理
选取工作日当天，询问技术人员相关知识→了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格→查看标本前期制作是否按照规定执行→标本制作过程中技术人员是否有防护措施→标本制作过程中标本出
现意外是否有补救等预案措施。
追踪检查之三，常规病理切片诊断管理
选取工作当日，询问诊断医师相关知识→了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格→查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度→查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜→查看诊断报告是否有初检、复诊制度→疑难病例是否有科室会诊制度→报告签发是否准确、完整等。
追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理
选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况→冰冻切片制作是否严格按照流程→制片质量→诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况→有无签发书面报告，报告的时间→报告完整性（标本接收和报告签发时间、诊断、签名等）。
第二篇：医技组检验·三级医院评审检查手册
三级医院评审医技组检验检查手册
一、临床检验组检查人员及安排
1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文件。主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。
注:SOP是Standard Operation Procedure三个单词中首字母的大写 ，即标准作业程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。SOP的精髓，就是将细节进行量化，用更通俗的话来说，SOP就是对某一程序中的关键控制点进行细化和量化。医院做SOP的目的和意义，从根本目的来看，无非是为了提高管理运营能力，使企业获得更大的效益。
2、第一天下午和第二天全天：现场检查和追踪检查。参照《卫生部2011新版三甲医院评审标准》,即我院的电子版内容，按《福建省20xx年三甲综合医院评审标准实施细则》中的评审方法逐项检查，并做记录。
3、第三天上午：补缺补差，按照标准完成全部检查项目。
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4、第三天下午：汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容
1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款
四、检查方法
参照《卫生部2011新版三甲医院评审标准》《福建省三甲综合医院评审标准实施细则》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成所有检查内容。
五、检查要求
1、检查资料要求为卫生部2011新版标准颁布以后评审周期内的全部资料。
2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。
3、注重质量的持续改进。
六、追踪检查内容和方法
1、临床检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一。
抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查； 提供所有检验项目和参加室间质评检验项目一览表；
是否常规开展室内质控；
未参加室间质评项目的替代评估方案；
开展的项目能否满足临床诊疗需求（外包项目查合作协议，合作单位资质，质量保证文件）；
2
项目开展的地点（实验室），重复开展情况；
随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）； 量值溯源
相关仪器校准验证；
相关仪器分析性能评估；
方法学确认；
结果可比性；
收费是否符合要求；
TAT
TAT公示；
报告单格式；
SOP
试剂证书、出入库登记；
相关仪器操作卡、标识；
相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）； 室间质评；
室内质控；
失控处理记录；
2、危急值登记与报告
在LIS系统获取危急值报告；
查检验科危急值登记报告本；
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（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔；是否补发正式报告等）； 查危急值报告制度和流程；
与临床讨论及征求临床意见记录；
现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度；
追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）；
七、备注：追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容需另行检查，最终评分以2011版新标准（即电子版内容）中的评审要点为准。
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