实验诊断学---临床血液学检验

临床血液学检验

     Ⅰ、血液一般检验----红细胞系统 

一、红细胞生成起源

二、红细胞及血红蛋白增多

1、男：RBC>6.0 ×1012/L,  Hb>170g/L

 女：RBC>5.5 ×1012/L,  Hb>160g/L

2、红细胞及血红蛋白增多的【临床意义】

⑴、相对增多：  血浆容量减少     血液浓缩

⑵、绝对增多 

① 继发性：非造血系统疾病，主要环节是EPO增多 

代偿性增加 ：血氧饱和度低，组织缺氧所致

           生理性：新生儿、高原居民

           病理性：慢性心肺疾病、异常血红蛋白病

  非代偿性增加：无血氧饱和度低和组织缺氧

肿瘤和肾病所致：肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、子宫肌瘤、肾盂积水、多囊肾等

② 原发性： 真性红细胞增多症

三、红细胞及血红蛋白减少

1、贫血：男<120g/L,  女<110g/L

贫血程度：轻 度：>90g/L

             中度：90-60g/L

             重度：60-30g/L

             极重度：<30g/L

2、红细胞及血红蛋白减少的【临床意义】

⑴、生理性减少：  婴幼儿（生长发育迅速），妊娠中、后期（血容量增加，血液稀释），老人（骨髓造血减少）

⑵、病理性减少  

① 生成减少 

骨髓造血障碍

          造血干细胞异常：再障               

          骨髓浸润：急性白血病等

          原因不明或多种机制：慢性感染、肿瘤、肝病、   内分泌病等伴发的贫血

细胞分化和成熟障碍

         DNA合成障碍：巨幼细胞贫血

血红蛋白合成障碍

         血红素合成障碍：IDA

         珠蛋白合成障碍：海洋性贫血

②   破坏过多

红细胞内在缺陷（遗传性）：遗球、红细胞酶缺陷的溶贫、珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病、PNH

红细胞外在缺陷（获得性）：免疫性、机械性

③   失血

急性失血

慢性失血

四、网织红细胞（reticulocyte）

【 定义 】    网织红细胞是晚幼红细胞到成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞，胞质中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质。用煌焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色，这些嗜碱性物质被凝聚沉淀并着色，在胞浆中呈现蓝色细颗粒状，颗粒间又有细丝状联缀而构成网状结构，故称网织红细胞。

【 正常值】  0.005~0.015(0.5%~1.5%)

【临床意义】

（一）反映骨髓的造血功能

       1. 网织红细胞增多：溶血性贫血；急性大量溶血

       2. 网织红细胞减少：再生障碍性贫血

 （二）贫血治疗的疗效判断

      缺铁性贫血和巨幼细胞贫血给予铁剂或叶 酸治疗有效，网织红细胞增高；

    溶血性贫血和失血性贫血治疗有效，网织红细胞减低

五、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)

【 定义】  是指红细胞在一定条件下沉降的速率。

【正常值】男性：0~15mm/h      女性：0~20mm/h

【临床意义】

（一）生理性增快：妇女月经期（与子宫内膜破损及出血有关）；妊娠3月后至分娩后3周（与生理性贫血及纤维蛋白原含量增加有关）；老年人（与血浆纤维蛋白原含量增加有关）

  (二）病理性增快：

1. 炎症性疾病：

①急性细菌性炎症（与肝脏释放急性时相反应物质增多，包括α1抗胰蛋白酶，α2巨球蛋白，CRP,结合珠蛋白，转铁蛋白，纤维蛋白原等有关）；

②风湿热活动期（与γ及α2球蛋白增高有关）；

③慢性炎症（如结核）活动期（与球蛋白，纤维蛋白原增加有关）

2.组织损伤及坏死：大范围组织损伤，手术创伤，心肌梗塞（心绞痛时正常，可作为鉴别），肺梗塞

3.恶性肿瘤：与α2巨球蛋白，纤维蛋白原增高，肿瘤组织坏死，继发感染，贫血等有关。

4.高球蛋白血症  

     多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤、风湿性疾病（SLE、类风湿关节炎）、亚急性感染性心内膜炎、慢性肾炎、肝硬化 

红细胞沉降率的临床意义

5. 贫血

   HB低于90 g/L时，血沉增快，随贫血加重而增快明显

    *血沉加快不与红细胞减少呈正比（ 严重贫血 , 红细胞过少不易形成缗钱状排列）

    *遗传性球形红细胞增多症、镰形细胞贫血、红细胞异型症： 异型红细胞不易聚集成缗钱状 , 血沉加快不多

6.高胆固醇血症

六、血细胞比容(hematocrit,Hct)

【定义】 又称血细胞压积（packed cell volume,PCV）,指血细胞在血液中所占容积的比值。

【正常值】温氏法：

男 0.40­­—0.50l/L  (40-50容积%),平均0.45l/l

女  0.37-0.48i/L    (37-48容积%)，平均0.40l/l

【临床意义】

Hct增高：

      （1） 相对性增高：血液浓缩

      （2）绝对性增高：真性红细胞增多症

Hct减低： 各种贫血

   *由于贫血类型不同，红细胞体积不同，Hct的 减少与红细胞数减少不一定呈正比

七、平均红细胞体积(mean corpuscular volume, MCV)

  每个红细胞的平均体积   MCV=Hct/RBC (L)×10¹⁵(fl)

     正常值：80-94fl（1ml=10¹²fl）

八、 平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin, MCH）

  每个红细胞内所含Hb的平均量

   MCH=Hb/RBC (g) ×10¹²(pg)

   正常值：26-32pg（1g=10¹²pg）

九、 平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC）

   每升红细胞中平均所含Hb浓度

   MCHC=Hb/Hct (g/L或%) 

   正常值：310~350g/L或31%-35%

Anemia-Morphologic Classification

类型                     MCV(fl)             MCH(pg)         MCHC (%)              病因

大细胞性贫血              >100                >32              31-35           Vit B12 and folate def

正常细胞性贫血           80-94                26-32             31-35               急性失血、白血病

小细胞低色素性贫血        <80                 <26               <30                    IDA

单纯小细胞性贫血          <80                 <26               31-35            chronic disease    

Ⅱ、白细胞计数与白细胞分类计数

1、中性粒细胞增多的【临床意义】

⑴ 生理性：剧烈运动、寒冷、高温、 新生儿 、妊娠、分娩

⑵ 病理性：

① 反应性

急性感染或炎症：化脓性球菌

组织损伤或坏死：外伤、心梗

急性溶血、急性失血、急性中毒、恶性肿瘤

其他：风湿性关节炎、AIHA等

② 异常增生

粒细胞白血病：AML,CML

骨髓增殖性疾病（MPD）: 真红、原发性血小板增多症、骨髓纤维化

2、中性粒细胞减少
白细胞减少：WBC<4.0 ×109/L

粒细胞减少症：NAC<1.5×109/L

粒细胞缺乏症：NAC<0.5×109/L

【临床意义】

⑴ 感染性疾病：病毒、伤寒

   *某些严重细菌感染、晚期肿瘤等WBC减少，但N%增高，核左移，预后差。

⑵ 血液系统疾病：AA，粒缺，非白血性白血病，恶组，PNH

⑶ 理化因素：氯霉素、抗甲状腺药

⑷ 脾亢

⑸ 其他：SLE

3、中性粒细胞核象变化

核左移：杆状核粒细胞增多，甚至出现杆状核前更幼稚阶段的粒细胞，见于急性感染，急性中毒，急性溶血，急性失血。

核右移：分叶核粒细胞分叶过多，分叶在5叶以上的细胞超过3%，见于巨幼贫，抗代谢药治疗后，感染恢复期。

4、类白血病反应（leukemoid   reaction）

   指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。周围血中白细胞大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。当病因去处后，类白血病反应也逐渐消失。引起类白血病反应的病因以感染及恶性肿瘤最多见，其次还有急性中毒、外伤、休克、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等 。

Ⅲ、溶血性贫血的实验室检查

一、溶贫的概念：是指红细胞提早破坏超过骨髓造血代偿能力时所发生的贫血。

二、分类及发病机理
⑴ 按贫血场所   血管内溶血  血管外溶血、原位溶血
⑵ 按遗传倾向   先天性（遗传性）、获得性
⑶ 按发病机制
      红细胞内部异常所致   膜结构与功能异常；酶缺陷；遗传性H b病；获得性
      红细胞外部因素所致    免疫；物理机械；化学；感染

三、如何诊断溶血性贫血？

肯定溶血的依据

确定主要溶血部位

寻找溶血原因

确定是否有溶血

1、找出RBC破坏增多的依据

（1）RBC寿命测定（最佳）

l  正常值：25~32天

l  51Cr同位素标记，半衰期<15天，说明有溶血存在。

（2）红细胞形态改变

破碎红细胞、盔形红细胞等

Fragment of RBC

左：盔形、三角形、棘形、碎片等      右：人工造成的皱缩红细胞（涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性）

（3）血清乳酸脱氢酶活性测定（serum lactic dehydrogenase,LDH）

正常值：80U~250U/L

升高为RBC破坏指标（>600U/L）

（4）血浆游离Hb测定（plasm free hemoglobin）

正常值：<40mg/L

意义：血管内溶血的指征

（5）血清结合珠蛋白测定（haptoglobin, Hp）

正常值：0.5~2.2g/L

溶血存在时，Hp减少。

（6）血浆高铁血红素白蛋白试验（methemalbumin test）

正常： 阴性

严重血管内溶血时呈阳性

（7）Hb尿测定（hemoglobinuria）

血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离Hb量超过1000mg/L时出现

正常值：阴性

溶血时阳性

（8）尿含铁血黄素试验（Rous test)

正常值：阴性 

溶贫中阳性只占10~20%

2、红细胞代偿增生的证据
（1）外周血网织红­
（2）外周血涂片   红细胞大小不均，嗜多色性，Howoll-Jolly小体，Cabot环，有核红细胞
（3）增生性骨髓象

多色性红细胞

Howell-Jolly body

Howell-Jolly小体            Cabot环

3、溶血发生的部位

4、确定溶血的原因

⑴ 红细胞膜缺陷的检验

① RBC渗透脆性试验(erythrocyte osmotic fragility test)

检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力，即检测红细胞渗透脆性。

RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。

②自身溶血试验及其纠正试验

HS (Hereditary spherocytosis)时低渗溶液中的异常溶血

参考值：开始溶血0.42%~0.46% (NaCl液)

                  完全溶血0.28%~0.32% (NaCl液)

③ 酸溶血试验（Ham  test）（acid serum hemolysis test）

特异性高，是国内外公认的PNH确诊试验

利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击RBC膜，致溶血 。

受检者RBC + 正常血清（补体） ----------------- 溶血（+）-----说明受检者RBC对补体敏感性很高。

                             稀HCl、37℃30min

④ 蔗糖溶血试验（sucrose lysis test）

特异性敏感性均不如Ham试验，仅做筛选。

参考值：阴性

⑵ 红细胞酶缺陷的检验

  ①自身溶血试验及其纠正试验

  变性珠蛋白小体生成试验

  高铁血红蛋白还原试验

  酶活性测定

G6PD缺陷 ：＋ATP：可纠正，但不能纠至正常

           ＋G：     同上

?PK缺陷： ＋ATP：可纠正

           ＋G：  不纠正

② 变性珠蛋白小体生成试验

受检RBC＋乙酰苯肼--------作活体染色（甲基紫）

                  37℃1~2h

          有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒

结果：此类细胞>5%即（＋） ，正常人<30%

意义：不稳定Hb也可出现，故仅作筛选

⑶ 珠蛋白合成异常的检验

  H b 电泳

  H bF测定

  H bH包涵体生成试验

  异丙醇试验

 

正常血红蛋白的种类

类型       肽链         所占比例

HbA       α2β2       正常成人>95%

HbF       α2γ2           正常成人<2%，为胎儿期Hb主要成分

HbA2      α2δ2           正常成人2%-3%

靶形红细胞（target cell）

①血红蛋白电泳分析( hemoglobin electrophresis)

主要检查有无异常Hb区带

在HbA前出现——快速异常：HbH，J，K组

在HbA后出现——慢速异常：HbG，D，E组

HbA₂定量测定

正常值：1.5~3%，>5%为升高

② HbF定量测定（碱变性试验）(alkali denaturation test)

HbF具抗碱作用

正常值：成人<2%，新生儿55%~85%，1岁左右同成人

>4%为升高，主要见于β地中海贫血

③异丙醇沉淀试验( isopropanol test )

正常人Hb 40min后开始沉淀。

有不稳定血红蛋白存在，10min内出现混浊沉淀。

 HbF、H、E、α-地贫杂合子、G6PD缺陷，也可假阳性。

④变性珠蛋白小体生成试验

⑷  免疫性溶血的检验

抗人球蛋白试验（Coombs` test）

为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验

主要用于诊断AIHA (autoimmune hemolytic anemia)

① 直接抗人球蛋白试验（DAGT）
测RBC表面结合的抗体（更重要，价值高）

受检者RBC悬液+等量抗人球蛋白试剂，低速离心后观察凝集否--------37℃，15min

如病人RBC膜上有IgG型抗体或C3d抗体则出现凝集反应（+）

抗人球蛋白试剂内有抗IgG抗体，抗C3d抗体（抗抗体）

阳性反应条件：结合在RBC膜上自身抗体（100~500分子数/RBC），分子数过少致假阴性。

②间接法（IAGT）

测游离特异的抗体（先使RBC致敏，再与抗人球蛋白血清结合
将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂

Ⅳ、骨髓细胞形态学检查

急性白血病的FAB分型(French-American-British (FAB) classification of acute leukemias)。

(一)急性髓系白血病FAB分类(M0-M7)

     M₀：急性髓系白血病微分化型

     M₁：急性粒细胞白血病未分化型

     M₂：急性粒细胞白血病部分分化型

     M₃：急性早幼粒细胞白血病

     M₄：急性粒-单核细胞白血病

     M₅：急性单核细胞白血病

     M₆：红白血病

     M₇：急性巨核细胞白血病

*    分类依据：①形态学；②髓系细胞分化阶段(粒、单、巨核、红白)。

(二)急性淋巴细胞白血病(L₁-L₃)

     L₁→原始、幼稚淋巴细胞偏小，直径≤12μm (成人多见，65%)。

     L2 →原、幼淋巴细胞以大淋巴细胞为主，直径≥12μm；(成人多见，65%)

     L3 →大淋巴细胞为主，胞浆嗜硷性，有明显空泡(少见，约2~3%)。

* 分类依据：形态学

（三）急性白血病的实验室检查特点：

①外周血

     WBC计数多增加，也可减少，范围1.0~200×10⁹/L；当WBC计数>100×10⁹/L，称为白细胞增多性白血病；当WBC计数正常或减少，称为白细胞不增多性白血病，血涂片可见原始或幼稚细胞；Hb↓，pt↓。

*②骨髓检查

意义：

a. 是诊断急性白血病的主要依据，必做；

b. 骨髓增生明显或极度活跃，某一系列的原始细胞占全部骨髓有核细胞(ANC) ≥20%。

概念：

a. 白血病细胞“裂孔”现象——急性白血病时，骨髓中有核细胞以原始细胞为主，中间阶段细胞缺如，而残留少数成熟粒细胞的现象。

b. 低增生性白血病——指骨髓增生低下，但原始细胞≥30%者。

c. 奥氏小体(Auer小体)仅见于急非淋白血病，不见于急淋。本质：髓系颗粒聚集物(核糖体)，瑞氐染色呈粉红色。

③细胞化学染色：

急性髓性白血病(AML)——过氧化物酶染色阳性(Myeloperoxidase, MPO=POX)

急性淋巴细胞性白血病(ALL)——过氧化物酶染色阴性，糖原染色(PAS)阳性，末端脱氧核糖核苷转移酶(terminal deoxynuc-leotidyl transferase, TdT)阳性。

急性单核细胞白血病(AML-M5)——非特异性酯酶阳性。

④细胞表面标志——免疫学检查

急淋---→ B细胞标志(5%)；

         T细胞标志(15~20%)——CD₂、CD₃、CD₅

         常见急淋白血病抗原(common acute lymphoblastic antigen, CALLA), CD10 (50%~65%)

急非淋→CD13(+)，CD33(+)，HLA-DR(-)→急非淋M3型(APL)

⑤细胞遗传学变化

急粒M3→t (15, 17)，早幼粒白血病基因 (PML)/维甲酸受体基因(RARa)重排，见于90%以上的M3（见图１）。

急粒M2→t (8, 21)，形成AML₁/ETO融合基因，见于M2（见图２）。

急淋(L3) → t (8, 14)，异常c-myc基因。

某些急淋→可有t(9, 22)，BCR/ABL融合基因