ADR表格 (1)

时间:2024.4.5

ADR表格 (1)

◇不良反应/事件分析

严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者:

①  引起死亡                             □

②  致畸、致癌或出生缺陷                       □

③  对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残           □

④  对器官功能产生永久损伤                      □

⑤  导致住院或住院时间延长                      □

◇编码规则:

省(自治区、直辖市)  市(地区) 县(区) 单位    年代     流水号

□□         □□    □□   □□□□  □□□□   □□□□□

注:省(自治区、直辖市)、市(地区)、县(区)编码按中华人民共和国行政区划代码填写。

  单位编码第一位如下填写:医疗机构1、军队医院2、计生机构3、生产企业4、经营企业5。

  个人报告单位编码一栏填写6000

注:通用名称一栏,首次获准进口5年内的进口品种用*注明

国家药品不良反应监测中心               药品不良反应监测中心

通信地址:北京市崇文区法华南里11号楼二层   通信地址:

邮  编:100061                邮  编:

电  话:(010)67164979            电  话:

传  真:(010)67184951            传  真:

E – mail :report@adr.gov.cn         E – mail:

新的、严重的药品不良反应/事件病例报告要求

药品生产企业报告要求

1.      填报《药品不良反应/事件报告表》;

2.      产品质量检验报告;

3.      药品说明书(进口药品还须报送国外药品说明书);

4.      产品注册、再注册时间,是否在监测期内(进口药是否为首次获准进口5年内);

5.      产品状态(是否是国家基本药物、国家非处方药、国家医疗保险药品、中药保护品种);

6.      国内上年度的销售量和销售范围;

7.      境外使用情况(包括注册国家、注册时间);

8.      变更情况(药品成分或处方、质量标准、生产工艺、说明书变更情况);

9.      国内外临床安全性研究及有关文献报道情况;

10.  除第1、2项以外,其他项目一年之内如无变更,可以免报。

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