遂     宁    市

等级医院评审(复查)申请书

医  院  名  称(盖章):遂宁市船山区

单位执业所在市(区市县):遂宁市船山区

填报时间:二0 年 月 日

医院基本情况表

一、医院名称：

二、医院等级：   初次评定时间：      复审时间:        

三、医院执业地址:船山区                 邮编:     

电话:           电传:         E-MAIL:

四、院长姓名:              电话:           

五、基本情况:

(一)     开放床位数:     张,设置临床科室:    个,医技科室:     个

(二)     员工总数:        名

其中:卫技人员:     名,临床医生(含中医口腔)      名,护理人员   名;

六、工作量(前三年平均数)

(一)     门诊:     人次,急诊      人次,

(二)     入院         人次,出院      人次,住院手术     人次;

七、运行状况

(一)     总收入:        万元(其中药品收入：    万元,财政补助       万元)

(二)     总支出:        万元(其中人员经费       万元)

其中(1)住院收入:           万元(其中住院药品收入        万元),

每床日费用:          元,其中药费：         元

(2)门急诊收入:          万元

每门诊人次费用：        元,其中药费：       元

八、工作情况

(一)出入院诊断符合率        :(二)抢救成功率：   

(三)治愈好转率          人才培养投入经费      万元

(四)住院病历甲级率(自查)      

床位设置与人员配置基本情况表

一、床位设置

(一)   编制床位:   张,实际开放床位 :    张

1.  普通床位:    张,2.特殊床位:     张,3.急诊留观床位:     张

(二)   可提供应急床位:      张(突发公共卫生事件时使用)

二、人员配置

(一)   人员总数:    名

1.  在职人员 :      名,退休返聘职工:     名,

2.  外聘卫技人员:     名,  4.其中:聘用护士      名,

(二)   卫生技术人员      名,占总数     %

床位与卫技人员比例:    1:1.1

1.  执业医师:        名,执业助理医师 :    名,无职业资格:   名;

2.  注册护士:        名,未取得职业资格的护理人员:       名;

3.  医技人员;(1)检验:       名             (2)放射:        名  

(3)药剂:       名             (4)其他医技:    名

(三)   后勤管理人员:        名

三、卫生技术人员梯队结构

医院等级评审主要考核指标自查表

注释:以上数据为评审前三年(含评审当年)度数据.

申请评审(复查)医疗机构自我评价意见

第二篇：医院等级评审申请书

医院等级评审申请书

医  院 名 称       

执业许可证号 

医院执业地址 

医 院 性 质             

申  请  等  级     级     等

申  请  时  间年月   日

        联    系    人          

联  系  电  话        

       邮  政 编   码          

二○##年十月

注：本申请表一式二份