医院评审申请书

医院名称：

医院地址：

联系电话：

邮 编： 741号

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医院评审申请书

医院名称（签章）富顺华英医院 隶属关系富顺县卫生局____________ 医院地址_富顺县富世镇釜江大道东段741号 邮编_643200_____

医院机构代码74691306-8 执业许可证号74691306-851032217A1002 医院类别_综合医院__ 医院性质_ 营利性

医院原等级 --无_____________ 初评时间_________

复核评价时间_______________ 拟申报等次_ 一级甲等

医院电话_0813-7209665____传真___________ E-mail________ 院长 刘俊清_电话_139xxxxxxxx

按照《自贡市一级综合医院评审标准》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。

院长（签名）： 申报日期：20xx年2月28日 联系人：任娟芝 电话：189xxxxxxxx

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A、 基本情况

一、 床位设置

编制总床位 20 张，实际开放床位 40 张；

急诊观察床位1张，应急时可增加床位 6张；

特需服务床位————张，其他床位————张。

二、 建筑设施

医院占地面积___400㎡，建筑总面积_1950㎡；

业务用房面积__1500㎡，其中：

门诊用房建筑面积__300㎡，

住院用房建筑面积__1200㎡，

平均每床建筑面积48.75㎡，

平均每床净使用面积 6㎡。

三、 人员配置

（一）员工总数_60人，床位与员工比：_1：1.5

（二）卫生技术人员总数46人，卫技人员占员工总数76.67 %。

1、医师_15人，其中未取得执业许可_0人；

2、护理人员_23人，其中未取得执业许可_0人；

3、医技人员：⑴检验人员_2人，⑵放射人员_2人，

⑶药剂人员_3人，⑷其他医技人员_1 人；

（三）其他专业技术人员_7人，其中：

1、会计 1人，

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2、出纳 1人

3、电工 1 人， 4、收费 2人。 5、统计 2人

（四）管理人员_7人，其中：

业务管理_4人(兼职)，行政管理_3人。

（五）工勤人员_4人（社会化服务：是、否√，全部、部分） （六）卫技人员梯队结构

床位数取编制床位或实际开放床位最高值。 其他要说明的事项：

四、 科室设置

（一） 职能科室主任设置情况

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（二） 临床科室主任设置

（三）医技科室主任设置

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（四）其他科室主任设置

五.领导班子情况

六、经济运营情况（评审前1年）

（一）总收入_772万元，药品收入占3.57%； 其中：住院收入_675.46万元，平均每病人住院费用

_3119.93元；门诊收入_96.6万元，平均每门诊人次费用104.02元。

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财政拨款__无_____ 万元。

（二）总支出_744.19万元，人员经费占_34.40%，人才培训 _0.668万元。

七、大型设备配置

（一）10万元～50万元医疗设备_ 2台，共_91 万元； （二）50万元～100万元医疗设备_1台，共_55万元； （三）100万元以上医疗设备__0__ 台，共__0__万元；

（四）评审周期内大型医疗设备添置__0台，共__0 万元。

八、工作情况

（一）年门诊_9287人次，急诊_7人次 ，门诊手术_88人次；

（二）年入院_2154人次，出院_2154人次，住院手术_544人次；

(三)抗菌素使用率__27.75%, 急救物品完好率_100 %：

（四）医务人员“三基”考试合格率_92.50 %，指令性任务

完成率100%；

（五）评审周期内医疗投诉__0_ 件,处理结案率__0__ %；

（六）评审周期内医疗事故发生情况

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九、医院管理与质量管理 1、医院管理

（一） 实行院长负责制：是√、否； （二） 发展规划和年度计划：有√、无；

（三） 医院工作制度：有√、无；岗位责任制：有√、无。 （四） 医院信息管理实行计算机管理：是√、否，有计算机 15台；

计算机网络建立：是√、否。

（五） 医疗废物处理专人负责：有√、无，实行集中处置：是√、否。

（六） 重要场所消防安全设施：有√、无。 （七） 绿色通道及安全通道畅通：是√、否。

2、质量管理

（一） 质管组织网络：有√、无。

（二） 相关管理委员会组成

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（三） 质量管理方案：有√、无。 (四)质量管理持续改进措施：有√、无。

七、自查情况

见附件：

《自贡市一级综合医院评审标准》第一章至第六章评价打分明细表及统计表。

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第二篇：三甲医院评审申请书

山东省综合性医院等级评审申请书

医院名称                            

执业许可证号                      

医院执业地址                        

医院性质                             

申请等级            级           等

申请时间        年      月       日

联 系 人                          

联系电话                          

邮政编码                         

山东省卫生厅制

目  录

1、医院评审申请审核表………………………………………（4）

2、医院评审申请文件…………………………………………（6）

3、医院综合情况………………………………………………（7）

4、医院评审准备情况汇报……………………………………（21）

1、医院评审申请审核表

2、医院评审申请文件

（正式文件，略）

3、医院综合情况

4、医院评审准备情况

医院评审准备情况主要应包括以下内容：

1、医院准备评审开始时间；

2、医院评审准备实施情况：包括动员、部署、自评情况等；

3、自评结果，包括自评总体情况、自评结果汇总表（附件）等；

4、医院管理的主要亮点；

5、医院评审准备过程中发现本医院管理、质量与安全管理中存在的主要问题、解决方案、改进的效果评价等。

附件：医院自评结果汇总表

附件

医院自评结果汇总表

 

主题词：  医政  医院评审  申请  通知

山东省卫生厅办公室                 20##年10月19日印发

校  对：谭成森     打  印：刘庆喜         共印100份