《放射诊疗许可证》校验申请表
（ 年）
申请时间：
审 查 意 见
第二篇：放射诊疗许可证申请表[1]
放射诊疗许可证申请表
申请项目 数字化医用X射线摄影系统
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。
四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
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放射诊疗许可证申请表
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附件2：
放射诊疗许可现场审核表
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备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审查统计。对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项”中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。
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