动态血压监测的临床应用进展--以德国进口动态血压MOBIL为例

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血压监测是临床高血压诊断、评价治疗效果和判断预后的重要手段。长期以来，临床上主要依靠诊所偶测血压(CBP)来监测血压，但CBP常受到心理及人为因素的干扰，具有一定的局限性。自20世纪60年代末无创性全自动动态血压监测仪诞生以来，动态血压监测(ambulatory bloodpressure

onitoring，ABPM)技术经过30多年的发展和完善，现已被临床广泛应用，在高血压的诊断、预测靶器官损害以及评价降压治疗的疗效等方面具有重要作用。

1 ABPM 的监测指标

1．1 平均血压

平均血压包括24 h、白昼、夜间的平均收缩压和平均舒张压。大量研究证明，24 h平均动态血压均值与心血管并发症的相关性较偶测血压优。24 h平均收缩压和舒张压与超声心动图描记的舒张末直径、室间隔厚度、左室后壁厚度及左房增大有相关性L1]。

1．2 血压昼夜变化节律

生理状态下血压有节律性的变化。典型血压的节律变化呈“双峰一谷”，即清晨醒后，血压逐渐升高，在早上6：00—8：00左右出现第1个高峰，此后血压趋于平稳，下午4：00—6：00左右出现第2个高峰，夜间进入睡眠后，血压逐渐下降，夜间2：O0—3：O0降至最低[2]。血压的昼夜节律是否正常是判断高血压病情严重程度的良好指标。目前，国内学者把血压昼夜变化分为4型：杓型(夜间血压下降在10 和20 之间)、非杓型(夜间血压下降不足10 )、反杓型(夜间血压不下降，反升)、极度杓型(夜间血压下降超过20 )。有研究发现 ，有重复性的、持续时间较长的非杓型动态血压节律是加重心脏及大动脉损害的重要因素。ABPM 可以观察患者的血压节律变化，预测靶器官损害和指导治疗。

1．3 血压变异性

血压变异性是ABPM 的一个重要参数。血压变异性即血压波动性，指一定时间内血压波动的程度，反映了血压随心血管的反应性、昼夜节律、行为及心理改变的变化程度。研究发现L4]，原发性高血压患者的24 h血压变异性大于正常人。

血压升高对心血管的不良影响在一定程度上由血压变异的大小决定。血压变异性与心血管损害的严重性相关，独立并显著与高血压引起的靶器官损害相关 ]。

1．4 动态脉压

动态脉压是ABPM 中的一项重要监测指标，24 h动态脉压与心血管事件具有显著的相关性。动态脉压是高血压患者整个心血管危险的独立且有力的预测因子，是比诊所脉压提示动脉硬化更准确的指标嘲。动态脉压增加者心血管事件的发生率显著增高，是一个强的且独立的心血管危险因素 J。

1．5 血压负荷

血压负荷是ABPM 的另一个参数，是指收缩压或舒张压的读数大于正常值的次数占总测量次数的百分比。血压负荷与动态血压的平均血压值相比，与心血管死亡率更密切相关，更能精确地预测心血管事件嘲。ABPM 提供的血压负荷为诊断高血压病及预测其靶器官损害程度提供了有用的信息。 2 ABPM 的诊断标准

目前ABPM 的正常值尚无统一标准。“中国高血压防治指南”(1999)建议的正常参考值。。]：白 昼Bp~135／85 mmHg(1 mmHg一0．133 kPa)，夜间Up< 125／75 mmHg，24 h Up< 130／80 mmHg。这也是世界卫生组织／国际高血压联盟(wHO／ISH，1999)建议的正常参考值。3 ABPM 与偶测血压相比的优越性

3．1 可获得较多的血压信息，准确性高每个人血压都处于动态变化之中。一般CBP只能反映被测者当时的血压状况，而不能反映个体血压的全貌。ABPM 是监测患者24 h内的血压，因此，更能客观、全面地反映病人真实的血压水平及压力负荷情况，为病情提供更多有价值的客观信息。临床上，有些患者的血压仅在部分时段升高，CBP易漏诊，而ABPM 可及时检出。

3．2 发现清晨和夜间高血压

夜间血压增高的患者其心血管不良事件的发生率增高，当夜间血压增高5 ，不良心血管事件的发生率增加到2O 左右[1 。而且，夜间血压不能下降者预后更差 。另外，在凌晨血压突然升高，最易发生心脑血管疾病，在这种随清晨血压上升的、增强的心血管危险，在老年患者中尤为明显 ]。因此，合理控制夜间和清晨高血压对保护靶器官和预防心血管疾病至关重要，只有ABPM能监测患者睡眠时的血压，给临床提供重要依据。

3．3 在评价靶器官损害方面更优越

24 h血压水平、血压变异性、血压昼夜节律变化等均与靶器官损害有密切相关性，而这些参数只有ABPM 能提供，CBP难以做到。

3．4 更好的指导降压治疗应用ABPM 指导降压治疗对疗效判断更全面、详细和可靠，既可避免对高血压患者的治疗过度，又可将血压持续控制；还能准确测量药物的谷峰比值，谷峰比值是目前评价药物降压的平稳性和持续性的一个重要指标。

4 ABPM 的临床应用

4．1 在高血压诊断中的应用

ABPM 能反映患者24 h血压的总体高度、波动状况及昼夜变化，比CBP更接近真实，且重复性好，准确性高，因此，更有利于高血压的诊断。ABPM对以下几种情况更容易识别。

4．1．1 白大衣高血压(WCH)

ABPM是诊断WCH 的首选方法。wCH是指持续的诊所高血压，但多次ABPM 血压正常。在根据诊室偶测血压诊断为轻中型高血压的患者中有2O ～3O 为WCH，在1型糖尿病患者中更高达74 [1 。WCH是否将来发展成持续性高血压，目前尚无定论，但有学者发现_1 ，部分WCH会发展为持续高血压，且6年后脑卒中的危险性增加，因此，要通过ABPM 随访患者的血压水平。

4．1．2 顽固性高血压

顽固性高血压是指高血压患者虽然经过包括利尿剂在内的3种或3种以上的降压药物治疗，依然CⅨ’≥140／90 mmHg。此类患者可能存在两种情况：①血压难以控制；② 白大衣高血压。此种情 况CBP难以确定的，ABPM就可做出合理诊断。

4．1．3 妊娠高血压

ABPM 在妊娠妇女中应用，一方面可识别妊娠妇女中的白大衣高血压，避免不必要的用药；另方面，通一

过ABPM 监测发现部分妊高症患者尤其是轻度妊高症夜间血压下降明显 ，故夜间不适于用药。研究发现_l引，妊娠高血压综合征的患者血压变化呈日节律性，血压的变化和胎儿的宫内情况及尿蛋白定量密切相关。ABPM 监测有助于判断妊娠高血压的病情程度，指导临床治疗。

4．1．4 继发性高血压

经ABPM 发现，原发性高血压与继发性高血压具有不同的昼夜节律。原发性高血压与正常人相似，可见睡眠中血压下降的规律，只是血压总体水平较高，波动较大；而继发性高血压多数无明显的昼夜节律变化。如嗜铬细胞瘤患者夜间血压反而升高，与原发性高血压的昼夜节律差异最大。

4．1．5 低血压

ABPM 既可识别老年人的低血压发作，也可了解年轻人疑为低血压引起的症状，还可有助于发现饭后低血压，如饭后有低血压，却在饭后立即服降压药或饭后立即运动可能就会加重重要器官的血流灌注不足。药物诱发的低血压对已有冠心病和脑血管病的人特别有害，但由于药物诱发的低血压可以没有显著症状而被病人忽略，而ABPM有助于发现药物诱发的低血压。

4．2 在评估高血压靶器官损害中的应用

目前已经明确动态血压升高比诊室血压升高更能准确的预测高血压靶器官损害、判断高血压病情程度及预后。在预测高血压患者死亡率方面，ABPM 优于偶测血压_】 。

平均血压水平及夜间血压下降率可反映高血压程度及靶器官受损程度口 。前瞻性研究显示[18]，24 h动态血压均值低于偶测血压值10 mmHg以上者比低于10 mmHg以下者有较低的心脑血管死亡率，表明ABPM是心血管危险性的一个独立预测指标。

血压负荷也是反映靶器官受损的指标。一般正常人血压负荷值在5 ～15 。当血压负荷超过40 时，出现左室肥厚或舒张功能减退者可达60 ～90 0A，因而有学者认为收缩压与舒张压负荷超过40 是高血压心脑受累的警报_2 ，血压负荷值超过50 可作为高血压诊断的一项指标 。

血压变异性增大是高血压病的一个重要临床特征。研究发现 ]，血压变异性越大，越容易发生靶器官损伤。血压变异性大者不仅易发生靶器官损害，而且损害程度较变异性小者严重_2 。前瞻性研究显示[2 ，24 h血压变异对高血压预后判断具有价值，心血管并发症程度取决于24 h血压变异的大小。一般而言，高血压变异呈非杓型者较杓型者预后差，更易发生靶器官损害，因此，对非杓型高血压患者更应积极降压治疗[2 。血压昼夜节律是反映靶器官受损的敏感指标。约有15 ～20 高血压患者的血压昼夜节律减弱或消失，这种异常的节律消失和靶器官损害密切相关_2 。动态血压的昼夜节律可作为预测左室肥厚的指标，而左室肥厚是高血压引起靶器官损害的评估内容，故动态血压的昼夜节律变 化可以为高血压靶器官损害程度的推测提供线索L2 。朱平辉等发现 ，高血压病患者昼夜节律 消失者的左室肥厚、心力衰竭、脑卒中及肾功能损害的发生率明显增加。

4．3 在高血压治疗中的应用

4．3．1 选择治疗方案

高血压患者血压的昼夜节律不同，合理的降压治疗就是将降压药物的剂量、种类以及服药时间与昼夜变化节律相适应，充分发挥药物的作用，即高血压治疗的“时间治疗学”概念。应用ABPM能够准确了解高血压患者的血压变化规律，根据患者24 h动态血压的高峰、低谷时间，选择其作用时间与血压升高相适应的药物，有利于制定个体化的治疗方案。

4．3．2 监测用药后血压变化

高血压病降压治疗的理想效果应是24 h均有效控制血压。这样能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致的猝死、脑卒中和心脏病发作。只有ABPM 能更全面的观察患者服药后血压的变化，帮助了解药物是否24 h有效及有效的时限、强度，是否治疗过度或治疗不足等，有利于调整药物方案和剂量。

4．3．3 减少不良反应与过度降压

ABPM 可显示抗高血压治疗是否超过了血压的安全范围，在直立、运动或休息时血压是否过度降低，并为非药物降压措施的疗效判断提供有效的手段。

4．3．4 评价药物疗效

谷峰比值(Trough to peak ratio，TPR)是评价降压药物降压的平稳性和持续性的重要指标，理想 的TPR应在50 以上。高TPR表明在给药间期内降压作用波动小，有利于对靶器官的保护；反之，低TPR表明在给药间期内降压作用波动大，不利于对靶器官的保护口 。ABPM 能测量患者服药后24 h的血压值，同时还能测量药物的TPR，能够更客观真实的反映药物的降压效果，达到指导平稳降压，更好地预防心血管事件的发生。

4．4 在高血压研究方面的应用

ABPM 对高血压发病机制的研究有重大意义。可综合全面分析随血压波动而升高或降低的体内生理活动变化或生化指标的变化，对研究高血压的发病机制具有实际意义。通过ABPM 可真实反映血压变化与血管内皮功能改变之间的关系，并能研究血压波动变化与心肌缺血、心律失常发作及中风的因果关系，对研究高血压的相关并发症的发病机制和选择合理的治疗方案具有重要意义。另外，值得注意的是人体血压不仅具有昼夜节律，还存在周节律，急性脑卒中患者1周发病时间规律与血压周节律密切相关口 ，研究血压高峰日对于预防高血压及其并发症具有重要意义。

5 不足与展望

目前ABPM 在我国已广泛应用，不仅应用于临床，而且应用于研究，但ABPM 本身还很不完善，存在很大的局限性。

5．1 ABPM 技术问题

ABPM 无法取得很短时间的血压波动的信息，不能获得24 h全部的血压波动资料，因此，ABPM 还只是间断性测压，并不是严格意义上的动态监测，在现阶段还不能完全代替CBP。

5．2 正常值的问题

ABPM 的参数分析尚未建立合理、科学的解释标准，正常值尚无统一标准。目前世界各国都还没有大样本的人群调查资料，短时期内还只能从临床正常者中获取参数。因此怎样运用AB—PM 提供完善的高血压诊断与评价降压疗效的标准及高血压预后的参数指标尚需进一步研究。

5．3 适用人群的局限性

目前的ABPM 仪均不适用于房颤病人的血压监测，因为房颤病人用ABPM 测血压常会引起较大的血压测量误差，如何克服这一缺陷尚有待于进一步研究。

5．4 准确性问题

病人剧烈运动或活动会导致较大的血压误差；另外，监测过程中血压测量对病人的日常生活尤其是夜间睡眠有较大影响，进而会影响到血压水平。因此，如何克服这些干扰，提高测量的准确性还有待于进一步研究。尽管ABPM 存在一些不足，但仍是一项有发展前景的诊断技术，随着监测技术的日益进步和临床研究的不断深入，ABPM 必将对高血压的诊断治疗、预后和研究产生更为重要的意义和深远的影响。

第二篇：动态血压监测(ABPM)临床应用指南

24小时动态血压监测（ABPM）临床应用指南

目录表

对修订版指南的介绍

I ABPM程序的标准化

1．对ABPM装置的正确评价

2．测量方法

3．错误的检出

II ABPM数据分析和评价

1．ABPM测量的意义

2．ABPM的参考值

III 经ABPM测量检出的高血压亚型

1．白大衣高血压

2．掩盖性高血压

3．清晨高血压

4．血压的昼夜变异性

IV 短期血压变异性

V 特殊情况的ABPM

1．继发性高血压

2．低血压

3．老年高血压

4．儿童高血压

5．妊娠高血压

VI ABPM的治疗应用

1．概述

2． 临床研究中的ABPM

3．评价降压药的方法

4．不同降压药对昼夜血压变异性的影响

5．降压药对各种高血压表型ABPM所见的影响

6．在接受非药物降压治疗的患者的ABPM

VII 国民健康保险覆盖和ABPM的成本-效益

参与文献

本指南的目的

24小时动态血压监测（ABPM）临床应用指南，作为日本循环学会（JCS）1998～19xx年度报告首次发表，该报告根据临床经验，描述了临床研究和临床所见的结果，并对临床已开始广泛应用的24小时ABPM提供指导。在20xx年，ABPM在日本国民健康保险得到支持，在临床实践中已被用作一种工具。本指南是1998～1999老版指南的更新。

I ABPM程序的标准化

1．对ABPM装置的正确评价

ABPM可用两种技术来进行。一是听诊技术，即用一个麦克风放在动脉上以检出Korotkoff音(tKorotkoff microphone [KM] 方法)，二是示波技术，即测量脉搏引起的袖带的振动（OS方法）。当与直接测量动脉压相比时，这些间接测量有一些局限，如（1）与实值相比，SBP值趋低，而DBP值趋高；（2）测量时戴袖带的上臂必须保持不动；（3）一天可能只有约100次测量；（4）与实值相比，工作状态的日间值趋低，而睡眠时的夜间值趋高。

ABPM的精确度通过将ABPM装置的测量值与经过培训的医务人员用听诊测得的血压值对比来评价，两者差值应在5±8mmHg (均数 ± 标准差[SD])。这项精确度的评价是根据医疗仪器进展协会（AAMI）SP-10标准（20xx年版），或英国高血压学会（BHS，19xx年版），或欧洲高血压学会（ESH，20xx年版）的推荐。目前在日本使用的所有ABPM装置都位居A级或B级，足以代表高水平的精确度（表1，此表译文中省略）。

2．测量方法

ABPM装置是可以编程的，允许使用者设定开始监测的时间、测量间隔和监测的持续时间（24～48小时）。在开始ABPM测量前，ABPM测值应当与听诊测值相比较至少3次。ABPM装置与常规技术测量的平均差值最好是在5mmHg以内。因为袖带和麦克风的移动可引起误差，故应当用胶布或其它适宜的支持物加以固定。在做ABPM前，应告知病人在袖带充气时保持上臂不动。当袖带充气时如病

人感觉上臂疼痛或麻木，应停止ABPM。因为ABPM装置袖带充气超过280mmHg，有些病人可能觉得上臂麻木。对重度高血压患者袖带压可能要高，当由于身体移动发生误差时，需要重复测量。还有报道戴了ABPM装置的患者，由于袖带加压不能很好地睡眠，可能引起SBP增高。医生应事先对病人解释与ABPM相关的可能的问题并告知如何停止ABPM。戴上袖带后，应在诊室试一下。对驾车或操作其它可能危险机械的患者不应做ABPM。虽然这不是安全相关的担心，但患者对在诊室外戴ABPM常常有顾虑。因此，给装置提供一个口袋也很重要，能在监测时覆盖住装置。

ABPM可在一天中的任何时间开始。然而，对首次做ABPM的患者，在睡前几小时开始是最好的，因为ABPM可造成精神和躯体的紧张。还有，头一小时的资料应排除在分析之外，因为由于紧张那些测值常常高于正常情况的数值。测量间隔白天应10～30分钟测一次，夜间30分钟测一次。不推荐1小时以上的间隔，因为夜间仅有几次测量可用，而当误差发生时，可评价的测量次数可能不够。应给病人提供活动日记，以记录就寝、起床、就餐、排便、服药和其它日常活动的时间。白天血压测量在非工作日低于工作日。

3．误差的检出

因为ABPM是在日常活动过程中做的，故活动所致的噪音、肘部的移动或袖带的松弛、体位或其它因素均可引起误差。尤其是当袖带中心高于或低于心脏水平时，手臂的静水压将影响结果(error Δ mmHg = h × 10 × 1.055/13.6)。虽然夜间睡眠时，因为病人可能在测量时改变其体位，难以避免静水压导致的误差，但白天工作时，病人应小心将袖带放在适当的位置。这些误差应排除在分析之外。表2中不满意的情况造成的不可能的测值应从分析中排除。

表2 如何做ABPM

ABPM, ambulatory blood pressure monitoring; DBP, diastolic

blood pressure; PP, pulse pressure; SBP, systolic blood pressure （注：原表如此，可能用反了大于、小于号——译者）

II ABPM资料的分析和评价

1． ABPM测量的意义

ABPM的基本特征是测量的次数多。甚至在家庭血压监测中，当病人一天数次测量其血压时，可获得随机可靠的数值，用大量测量得到一天或一个月的均值。这样的测值与ABPM测量的白天均值是一致的。数次测量的平均血压值被认为相当地反映了个体的血压水平。事实上，ABPM值可预测心血管病的靶器官损害和病人的预后。

用ABPM获得的信息对白大衣高血压的处理是必须的。白大衣高血压者在医生诊室之外测量时血压正常。ABPM还对夜间睡眠时、清晨血压升高（在清晨从睡眠到清醒时的血压急性增高）、白天活动或用力时的血压提供特别的信息。血压的昼夜节律和变异可用定期ABPM来分析。研究者们对高血压相关的靶器官损害与各种血压参数之间的关系感兴趣，例如睡眠过程的夜间血压、夜间血压降低、清晨高血压的严重程度和血压的短期变异性（表达为白天血压测量的SD）。可提供这些数据的ABPM对评价整天降压药的效果要比偶测血压更适合。然而，ABPM的可重复性有明确的局限性，因为在没有限制活动的情况下测量，可能一天与一天不同。

2.ABPM的参考值

ABPM可提供有不同临床意义的各种血压测量，例如白天活动时的血压、夜间睡眠时血压。用固定的时钟时间周期来分析白天和夜间的ABPM资料，可能引起本质的误差。虽然有些研究者应用短窗来提取白天和夜间的资料，如从8:00～21:00点作为白天，从0:00 ～5:00作为夜间以减少误差，起床时的血压改变如晨峰不能用固定的时钟时间周期分析的资料来评价。所以，白天和夜间资料应当用病人的日记或活动记录器资料加以说明。一般来说，在24小时ABPM中白天的测量间隔短而夜间长。因此，简单的所有测量平均值不足以代表夜间测量值。 表3 ABPM的适应症

表4 不同的测量方法获得的血压参与值

引自日本高血压学会高血压治疗指南（JSH2009），Hypertens Res 2009; 为了获得适当的均值，使用如下公式或其它适宜公式来计算加权均值： 24小时ABPM均值=（白天均值×工作小时+夜间均值×睡眠小时）/24

ABPM的参考值可经下述3种方式获得：（1）通过统计计算某一特定社区或职业进行了ABPM检查的所有个体，包括高血压患者和在用降压药治疗的患者的测量值；（2）通过评估某一特定社区或职业中偶测血压和ABPM的相关性以获得与明确的偶测血压参考值如140/90mmHg相应的ABPM参考值；（3）根据长期前瞻性研究的结果来获得ABPM的参考值。用心血管预后关系国际数据库（IDACO），包括依据心脑血管病风险用偶测血压(140/90mmHg)计算的ABPM前瞻队列研究的数据，ABPM 24小时、白天和夜间相应的数值分别为131.0/79.4,、138.2/86.4和119.5/70.8mmHg。根据日本、欧洲和美国的报告（表4），

在日本高血压学会高血压指南（JSH2009）中，高血压被定义为：24小时、白天和夜间血压读数分别高于130/80mmHg,、135/85mmHg 和120/70mmHg，这与2007欧洲高血压学会和欧洲心脏学会动脉高血压治疗指南(ESH-ESC 2007指南)的定义相似。

III 经ABPM检出的高血压亚型

1．白大衣高血压

白大衣高血压的定义是：在医疗保健场所测量血压始终增高，不同天测量有可重复性，而日常活动时血压正常。估计白大衣高血压占所有诊室就诊患者的约15％，故不是一种罕见的情况。医疗保健场所包括医院、诊所和健康体检中心，医生、护士、和其他医疗保健人员在那里测量血压。在医疗保健场所，不仅在有白大衣高血压的患者中而且在临界或持续性高血压的患者中，常常观察到血压升高，这被称之为白大衣现象或白大衣效应。因此，白大衣高血压能被定义为：在医疗保健场所以外测量血压正常的个体，所观察到的白大衣现象。如至少3次随诊病人的平均诊室血压≥140/90mmHg，但平均家庭血压或动态血压<135/85mmHg，或平均24小时血压<130/80mmHg，可诊断为白大衣高血压。在门诊如观察到如下情况可怀疑为白大衣高血压或白大衣现象：

（1）当偶测血压值提示中度或重度高血压时，靶器官损害轻度甚至完全不存在；

（2）在测血压时发现心率增快；

（3）患者对常规降压治疗没有反应；

（4）女性患者；

（5）老年患者。

已有报道白大衣高血压患者进展到持续性高血压的风险，是持续正常血压者的约2倍。

虽然关于白大衣高血压的预后尚未达成共识，但一般认为其预后要好于持续性高血压。然而，因为白大衣高血压患者的预后，特别是长期预后，是否可认为与正常血压个, 体相似，并未明确，故应仔细观察这些患者，可能进展到持续性高血压和发生靶器官损害，以保证及时诊断并用非药物方法治疗（生活方式改善）来处理。对偶测血压持续增高的白大衣高血压患者，在仔细权衡降压治疗的利弊后，应积极处理其动脉粥样硬化另外的危险因素、或已形成的靶器官损害。对没有伴发靶器官损害的白大衣高血压患者，并非总是需要积极的降压治疗。

2．掩盖性高血压

掩盖性高血压的定义是：<140/90mmHg的临床血压，而ABPM或家庭血压升高(≥135/85mmHg)。已有报道掩盖性高血压约占一般人群的10％，约占在进行降压治疗患者的40％，在诊室他们显示正常的血压。很多报告已描述了其靶器官损害的严重性，长期预后是严重的，要比正常血压个体差，而与持续性高血压患者相同。所以，对接受降压治疗的患者，为检出掩盖性高血压，必须行ABPM和家庭血压测量。掩盖性高血压患者最好接受降压治疗以达到诊室外血压<135/85mmHg。对没有接受降压治疗的掩盖性高血压患者，有几种循证诊治疗策略。掩盖性高血压被分成如下亚型：

（1）夜间血压高于白天血压的非-杓型高血压；

（2）反杓后血压立即显著升高的晨峰型高血压；

（3）活跃个体或白天持续精神紧张个体的工作场所高血压；

（4）吸烟者；

（5）与降压药作用持续时间相关的掩盖性高血压。

ABPM是睡眠过程中测量夜间血压的唯一方法。夜间血压并非总是与睡眠时血压一致的。夜间几小时不睡觉的人显示夜间血压显著高于睡眠血压。夜间血压还可随睡眠深度而变化。夜间血压水平取决于总的外周阻力指数，在盐敏感性高血压患者，夜间血压水平还与盐摄入有关。睡眠中的夜间血压比白天血压能更精确地反映高血压的严重程度。最近，IDACO资料分析表明，在接受了降压治疗的

患者，只有夜间血压与心血管病的发生有关，工作中的血压不能预测心血管病的发生。

工作场所高血压的定义是：在健康体检时和在诊室测量为正常血压，但工作时的血压升高。一项对地方政府公务员的调查报道，约1/4的公务员有工作场所高血压，并与其年龄、BMI和高血压家族史显著相关。工作场所紧张的类型和严重程度与24小时血压和靶器官损害相关。血压显著受精神紧张的影响，如家庭问题、人际关系、配偶健康状况及他们是否需要关怀等。因为紧张可影响下丘脑，并通过激活交神经系统引起血压增高和心率增快，β-阻滞剂对工作场所高血压常常是有效的。

因为很多降压药降低血压与血药浓度有关，所以在夜间和凌晨血压控制不足常常是由于血药浓度低引起的。有清晨高血压的掩盖性高血压患者可通过如下措施来控制：

（1）改变降压方案（即使每天服一次的降压药可改为每天服两次，清晨和睡前各服一次；或在睡前而不是在清晨服一次性降压药）；

（2）加利尿剂到其降压方案中；

（3）在其它方法中，使用有较高谷/峰（T/P）比值的长效降压药。

3.清晨高血压

清晨高压制定义是：≥135/85mmHg的平均清晨血压，可被分为2型——“晨峰”型和“反杓型/非-杓型”。晨峰型的特征是凌晨血压突然升高，而反杓型/非杓型在夜间和凌晨血压都持续升高。两型清晨高血压都是心血管危险因素。ABPM能鉴别这两型清晨高血压。晨峰升高可由如下因素引起：睡眠障碍、老年高血压、葡萄糖水平异常、饮酒、凌晨吸烟、和精神/躯体紧张，通过凌晨内皮功能降低、小血管重构的进展、大血管僵硬度增高、压力感受器敏感性降低、交感神经系统（SNS）或肾素血管紧张素系统（RAS）激活或其它原因造成。清晨高血压的反杓型型/非-杓型最常见的原因，包括由于心衰使循环血容量增多、慢性肾病、盐敏感性增高或盐摄入过多、尤其是自主神经功能衰竭，包括与体位性低血压相关的糖尿病，以及包括睡眠呼吸暂停综合征的睡眠障碍。清晨高血压的非特异性治疗基本上是用24小时有效的长效降压药来进行。在用每天一次（早晨服）降压药期间如观察到清晨血压较高，应考虑改每天两次（早晚各一次）或其它剂

量方案调整。清晨高血压的特殊治疗，是应用抑制在凌晨激活的SNS和RAS的药物来治疗。已经证明睡前服用溶交感药（即α-阻滞剂、α, β-阻滞剂和中枢溶交感药），对清晨高血压和晨峰的治疗是有效的。睡前服用RAS抑制剂还用于清晨高血压的特殊治疗。预期抑制夜间和凌晨激活RAS的药物，不仅能降血压而且还能保护靶器官。

使用不同种类的药物、在不同时间给予的降压时间治疗学可能也是需要的，以确保清晨高血压得到严格控制。长效钙通道阻滞剂（CCB）加RAS抑制剂对抑制晨峰和降低血压变异性是有效的。患者最好还用小剂量利尿剂以降低夜间血压，但利尿剂可能不降低清晨血压高峰的风险。

4.血压的昼夜变异性

血压的昼夜变异性由活动时的白天血压与休息和睡眠时的夜间血压的关系所决定。它受外因如睡眠-清醒周期和内因如体内生物钟的影响。特定的血压昼夜变异性的定义是：夜间和白天平均血压的变化率。虽然血压正常的人和原发性高血压患者，血压的昼夜变异性都常见，但有某些特殊原因的高血患者，或少数原发性高血压患者，可能显示昼夜变化的紊乱、消失甚或翻转。表5列举了可能影响血压昼夜变异性的情况。

在每种情况下见到的血压变化是区分血压昼夜变异构成的重要模式。当夜间平均血压低于白天平均血压≥10％时，患者被分为“杓型”；当降低<10％时被分为“非-杓型”。降低≥20％的杓型称为“极端杓型”。平均夜间血压高于平均白天血压的非-杓型被定义为“反杓型”。在一项大型国际数据库包括了几千个正常血压或高血压受检者数据的累计分析中，夜间血压的平均降低为16.7±11.0/13.6±8.1mmHg，即所有受检者都低于白天平均血压13％（SBP）和17％（DBP）。

表5 可能影响昼夜血压节律的疾病情况

应用上述切点，在高血压患者中非-杓型的患病率约为30％。在一项杓型状态可重复性的分析中，连续两天做了ABPM检测的患者，其中70％可被重复分为杓型或非-杓型，而在其余约30％的患者中，在两次之间杓型状态是不同的。当分析血压的昼夜变异时，应询问每个病人，他或她在ABPM期间能否良好睡眠，以评估ABPM对睡眠质量可能的影响。能引起血压昼夜变化异常的原因和机制有很多。显然杓型是正常的，因为很多研究报道，在杓型血压中靶器官损害和心血管事件的风险是最低的。然而，观察血压昼夜异常变化和靶器官损害和心血管事件关系的研究，尚未明确这两者究竟哪个是因哪个是果。很可能提示它们通过不同的机制相互影响，形成恶性循环。当盐敏感性高血压患者进行盐负荷时，其夜间血压不降低，故非-杓型的患病率增高。另一方面，已有报道非-杓型经过限盐、利尿治疗和补钾可变成杓型。这种现象的解释是：摄盐过多的患者夜间发生代偿性高血压，试图通过压力性利尿以排除过多的盐。这可能是昼夜血压节律非-杓型的一种机制。由于心衰和肾衰所致的循环血容量增多，也可能通过类似盐敏感型高血压的机制特别升高夜间血压。SNS活性过高也是异常昼夜血压节律的重要机制之一。已经发现夜间交感活性的降低和副交感活性的增高，在非-杓型小于杓型。

几个报告已经描述α-阻滞剂可能只降低非-杓型的夜间血压，睡前服用α-阻滞剂，只对非-杓型和反杓型显著降低夜间血压。另一方面，考虑到在交感神经和副交感神经活性都很低的自主神经衰竭的患者中，非-杓型也是很常见的，

提示昼夜血压节律异常的根本原因和机制可能性是自主神经系统本身功能不全，而不是夜间交感神经活性降低。

IV 短期血压变异性

短期血压变异本质上应根据连续血压监测过程中，每搏血压的变化来评估。然而，在动态的情况下很少用连续的血压监测，代之以每15 ～30分钟测得的ABPM变化来评价。用偶测血压或家庭血压监测来评估短期血压变异性几乎是不可能的。ABPM的短期血压变异性，一般用24小时、白天和夜间血压值的标准差（S

D）或变异系数（CV）来描述。因为24小时血压的SD与夜间血压的下降强相关，这个参数被认为可代表昼夜血压变异性。因此，为了描述短期血压变异性，推荐计算白天和夜间血压的SD和CV。当ABPM每15分钟测量一次时，血压的SD与连续监测相关，然而，当每30分或更长时间测量一次时，就不再观察到这样的关系。在一项评价每30分钟进行血压测量的研究中，血压水平、年龄、脉压和BMI是血压变异性的决定因素。一般认为脉压增大提示大血管僵硬度增加，并反映了压力感受器功能受损。最近研究者们对短期血压变异性很感兴趣，因为它是高血压相关的靶器官损害、脑和心血管并发症的一个原因。很多横断面研究报告已描述了短期血压变异性和靶器官损害存在之间的关系。而且，很多研究报道，ABPM的24小时血压变异性，对靶器官损害的发生是一项独立于血压水平的预测因素。

在降压治疗中，医生不仅应当控制血压水平而且要降低血压的短期变异性。 V 特殊情况下的ABPM

1．继发性高血压

在继发性高血压患者，昼夜血压变异性可被扰乱。然而，被扰乱的昼夜血压节律没有特异的表现。昼夜血压变化异常提示疾病情况的存在，但它并不作为诊断的基础。在不同疾病情况的昼夜血压变异性改变，作为澄清昼夜血压变异性的模型已经引起了人们的兴趣。因为在继发性高血压患者中被扰乱的昼夜血压变异性，可能在高血压相关的靶器官损害进展中起着作用，故重要的是，应设计适当的降压治疗策略来了解这些病人群体的昼夜血压变异性。

2．低血压

ABPM不仅对诊断高血压而且对诊断低血压是非常有用的。特别是常有自主神经功能衰竭的老年人，当站立、餐后或洗澡时可有低压发作，引起头昏或晕厥。低血压被分为原发性低血压和继发性低血压。原发性低血压常见于女性，常可降低患者的生活质量。然而，因为原发性低血压只引起少数血管失调，鉴于长期预后对这种情况很少进行治疗。另一方面，继发性低血压可由基础疾病或情况引起，并常伴有危险的综合征如晕厥和眩晕，需要对继发性低血压进行防治。而ABPM对诊断继发性低血压是有用的。

3．老年人高血压

血压变异性增高在老年人是典型所见。主动脉硬化的进展将降低动脉的顺应性，引起压力感受器反射功能受损。这将升高收缩压，增大脉压和血压的短期变异，可促进白大衣高血压和晨峰的发生。在自主神经系统中，β-受体功能的降低和α-受体功能的增强，可升高加压反应，进行一步增大血压的变异性。在老年人中，这种压力反应的暂时升高，在个体间变化很大。夜间血压的下降变小，非-杓型的患病率升高。老年患者有短暂性低血压发作倾向，如体位性低血压、餐后低血压和排尿性低血压。动态动脉僵硬指数（AASI）——动脉粥样硬化的一项标志物——与白大衣现象的发生、低血压发作和夜间血压降低的抑制相关。

4．儿童

为评价白大衣高血压、掩盖性高血压、降压药的效果和低血压发作，ABPM对儿童是适用的。已经报道在有继发性高血压的儿童，夜间高血压和非-杓型是常见的，且夜间舒张压水平往往高于原发性高血压的患儿。在儿童高血压很罕见，但血压监测对这个人群是重要。当一个儿童被怀疑有高血压时，尤其是血压变异性较大时，必须要排除白大衣高血压，他/她应当进行家庭血压监测或ABPM，以评估实际血压水平和可能的继发性高血压，然后考虑饮食和生活方式改变。因为在不同的种族和地理区域24小时的血压值不同，故应建立日本人群的的参考值。

5．孕妇

ABPM设备可用于孕妇。每3个月的正常孕妇平均24小时血压是100/70mmHg，正常上限是130/80mmHg，在妊娠的第三个3个月血压倾向于升高。对诊断孕妇的白大衣高血压应仔细分析ABPM的资料。ABPM已部分被确立为评估合并高血

压或糖尿病的高危孕妇的一种方法，但其在既往血压正常的妇女中，诊断妊娠引起的高血压综合征的益处，至今尚未明确。

VI 特殊情况下ABPM的治疗应用

1. 概述

ABPM对详细评估日常生活中的血压，尤其是包括夜间血压的昼夜血压变异是一种极好的工具，对评价高血压的治疗也认为是有用的。通常，对在诊室持续显示高血压但ABPM显示为正常值的白大衣高血压（诊室高血压），一般不需要药物治疗。ABPM对选择适宜的降压药，和根据平均血压值及昼夜血压变化，选择服药时间，也是有用的。对即使用了几种类型的降压药，血压仍不能控制的抵抗性高血压患者，ABPM是良好的候选检查，因为他们的平均24小时血压有时并不是很高的。

表6 用于评价降压药ABPM的参数

不少患者根据诊室血压似乎得到了良好控制，但实际上24小时血压是高的，这就是所谓的“掩盖性高血压”。已经证实ABPM是有用的，因为在降压治疗启动后，靶器官损害如左室肥厚和心血管预后与24小时血压改变的关系，要比与诊室血压的关系更为密切。对降压治疗价值-效益的研究已提示，对用少数药物可控制的血压，应用ABPM监测治疗要优于根据偶测血压监测。与ABPM临床应用相关的问题，包括平均血压水平和夜间血压杓型和可重复性不够，因为体力和精神活动常常影响血压水平和变异性。医生应当知道单次ABPM测量可能不精确地评价日常生活中个体的血压。对所有高血压患者，ABPM并非总是适宜的，故最好对有良好适应症的患者才做ABPM。

2. 临床研究中的ABPM

因为ABPM是一种评价昼夜血压变异和平均血压的极好的工具，使医生能研究试验药物的作用持续时间及其对夜间血压的影响，因此，在降压药的临床研究中，ABPM被认为是有用的。虽然常常观察到安慰剂对偶测血压的影响，但对ABPM资料的影响通常是缺乏的或即使有也是小样本的。ABPM可能显示在安慰剂治疗期间血压的降低。ABPM的可重复性相当好，经重复ABPM测量获得的总的平均血压一般是稳定的。然而，当患者变得习惯于监测时，重复ABPM监测中的血压水平可能降低。当分析ABPM资料时，应考虑到这种平均影响的回归。就平均值的可重复性和稳定性而言，ABPM优于偶测血压监测，并已被证实可使医生以少量患者来评价试验药物的疗效。因为ABPM能使医生诊断白大衣高血压，他们可排除白大衣高血压患者，仅评价持续性高血压的患者，所以，认为临床研究所需要的样本量可进一步减少。因此，虽然评价降压药疗效所需患者的最少数量尚未确立，但预期ABPM可减少临床研究所需的样本量。安慰剂对照的双盲研究是评价降压药疗效最可靠的方法，但预期如果研究者采用极少受安慰剂和测量偏倚影响的ABPM，进行开放-标签的研究，也可获得可靠的结果。

3．评价降压药物的方法

当用ABPM评价降压药物疗效时，要应用各项参数包括平均24小时、白天和夜间血压。然而，最好应用有临床意义的、容易获得的参数，使之能广泛应用（表6）

（1）．24小时周期或其它时间周期的平均血压

24小时周期或其它时间周期的平均血压是容易获得的参数，并最广泛得到应用。已经证实24小时血压值与高血压相关的靶器官损害和预后的关系，要比偶测血压更密切。平均白天（清醒）和夜间（睡眠）血压值，对鉴别杓型和非-杓型和评价降压药的疗效是有用的。对评价晨峰和其它重要因素也被认为是适宜的。

（2）．T/P比值

降压药的作用势必随时间而变化，但在临床上应避免降压作用的突然改变。T/P比值是一项时间相关的、关于降压药作用的指标，是剂量间隔末药物最小作用（谷值）与服药后调整了安慰剂作用所测得的血压最大降低（峰值）之间的比

值。美国FDA推荐T/P比值≥50％的降压药是最好的（或可使DBP适度降低[约5mmHg]的药物T/P比值≥66％）。

（3）．平滑指数

平滑指数（SI）是24小时由降压治疗引起的血压降低稳定性的指标。SI是以治疗前或治疗过程24小时监测期间每小时的平均血压值，和由治疗引起的所有每小时的血压改变(ΔH)，除以其SD，代表24小时内每小时值(SDΔH)中降压作用的弥散度。

SI=ΔH/ SDΔH。

SI较高代表更稳定的降压作用。然而，SI尚未被广泛应用，且目标值尚未确立。

（4）．高压指数和血压负荷

高压指数（或高压面积）的定义是，在24小时血压曲线(mmHg × hr)中，高于参考血压（正常上限）的面积。最常用的参考值是140/90mmHg。血压负荷的定义是，高于切点的血压读数的百分比，一般认为白天用140/90mmHg、夜间用120/80mmHg作为切点是合适的。

4．不同降压药对昼夜血压变化的影响

降压药物对昼夜血压变异的影响是不同的，取决于药物作用的持续时间和作用机制、剂量次数和患者情况。在一篇关于CCB、ACEI和β-阻滞剂对昼夜血压变异性影响的汇总分析中，这些不同种类的药物可提供相似程度的降压作用，但夜间降压幅度比白天低1～3％。长效CCB具有持续24小时的降压作用，不影响昼夜血压节律。RAS抑制剂如ACIE和ARB的降压作用即使在夜间也是显著的，而且在相对低血压的患者也被观察到。Β-阻滞剂并不象CCB那样依赖血浓度，它可引起明显的清晨血压降低。

因为由α受体介导的交感神经活性具有升高清晨血压的作用，故α-阻滞剂可有效抑制它。虽然α-阻滞剂并不明显降低夜间血压，但可降低非杓型及反杓型的夜间血压。虽然认为利尿剂仅以缓慢而温和地影响昼夜血压变异来发挥其降压力作用，但利尿剂可降低盐敏感性非-杓型的夜间血压，并将非-杓型转变为杓型。

已经报道睡前服用降压药，对达到持续24小时的有效降压效果，要比清晨服用更有效。对抵抗性高血压患者，已经观察到在睡前至少服一种药物的患者，与清晨服一次药物的患者相比，24小时尤其是夜间血压明显降低，应用这一治疗方案还使非-杓型的发生率减少。

5．降压药对ABPM的影响

（1）．白大衣高血压和持续性高血压

降压药的作用一般对高血压患者更显著，而对正常血压个体则较温和。在用ABPM降压疗效的临床研究中，在24小时血压正常的白大衣高血压患者，与持续性高血压患者相比，24小时的血压降低幅度较小。降压效果与基线血压之间的关系，在不同类的降压药物中有些不同。服用CCB的患者，在基线血压较高的患者中，24小时血压降低幅度较大，而服用ACEI的患者中没有见到这样的关系。同样，在基线白天SBP ≥120mmHg的患者中，观察到了CCB和β-阻滞剂的降压作用，而在基线值较高的患者中效果更突出。ACEI的降压效果甚至在基线白天SBP较低的患者也可见到，治疗期间血压降低幅度与基线血压之间没有那么明显的关系。

（2）．杓型与非-杓型

降压药物对高血压患者白天和夜间血压的影响不同，取决于基线时的昼夜血压变异。在显示夜间血压降低的杓型中，各种降压药都可降低白天和夜间血压，而对白天血压效果更显著。另一方面，在夜间血压没有明显降低的非-杓型中，降压治疗可降低白天的血压，且夜间血压降低幅度与白天相似，比在杓型所见效果更好。

6．ABPM在采用非药物降压治疗的患者中的应用

因为ABPM可提供可靠的平均值，并能检出相对小的血压变化，故它也适用于评价非药物降压治疗（生活方式改变）的效果。非药物策略的不同，就质量和数量而言，可以不同的方式影响24小时血压和昼夜血压变异。肥胖者减轻体重可降低24小时血压，白天和夜间血压降低幅度相似。规律运动也降低ABPM的血压。已经报道很多盐敏感性高血压是非-杓型的，对这一患者群体限盐降低夜间血压比白天血压更显著，并能使昼夜血压变异正常化。一些研究报道了钾、镁和钙镁降低24小时、白天和夜间血压的作用，明显而温和地降低SBP 2～4mmHg

和DBP1 ～2mmHg。补钙的效果不明显。限酒的作用在不同种族和个体间变化较大。在日本，限酒可降低偶测血压，但对平均24小时血压没有引起任何显著的效果。饮酒可引起夜间血压降低而白天血压升高。限酒则带来相反的作用。戒烟对夜间血压的影响是轻度的，但如果不伴有体重增加，预期戒烟可降低白天和24小时血压。

VII 国民健康保险覆盖和ABPM的价格-效益

在20xx年4月，根据国内和外国证实ABPM对脑和心血管并发症发生的有利的预测作用，优于偶测血压的证据，和如Ohasama 研究描述的ABPM具有极好的价格-效益比，ABPM以2 000日元的国民健康保险的价格，作为一个程序受到国民健康保险的支持。

参考文献（略）