动态血压监测对临床治疗有何意义

动态血压可全面、详尽地观察一天中血压的动态变化。它与高血压并发症有较好的相关性，有助于合理进行降压治疗、进行疗效评价和预后判断等。动态监测血压的应用，使高血压病的研究、临床诊断、治疗和预后评估，进入了一崭新阶段。 动态血压（ABPM）的监测方法

直接法（损伤性）：采用导管插入肱动脉，需使用便携式微量泵持续输入肝素生理盐水。 间接法（无损伤性）：①采用上臂袖带间隙性自动充气加压，然后拾取气囊内的压力波信号。本院现采用此种方法。②指套式动态血压记录仪：在指套上安装一个压力传感器，测量左手食指的动脉血压。但手指的活动会导致较大的误差。

ABPM记录方法

间接法袖带充气加压方式

间接法：每15~30分钟测定的24小时血压平均值与直接法相关性好，而且安全方便。 间接ABPM的局限性

不能获得24小时的全部资料。

自动加压测量时身体要尽量保持安静。

剧烈活动或运动时测压，由于袖带的移动或肌肉紧张可导致较大误差。 睡眠时，上臂位置的变化或被躯干压迫可影响血压读数的可信赖度。

袖带频繁地充气放气，晚上影响病人休息，影响睡眠时段血压评估。

适应症：经医生诊治，有以下情况者，可考虑作动态血压监测：

①医院内测得血压，与在家中测得血压有较明显差别。②发作性高血压。③顽固性高血压。④体位性低血压。 ⑤某些可能与血压改变有关的症状如：晕厥。⑥高血压治疗效果的评估。

ABPM舍弃标准:

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由于ABPM的局限性，有少数血压读数可信度差，应予舍弃（美国AND公司标准）： 收缩压：＞ 260mmHg或＜70mmHg。

舒张压：＞150mmHg或＜40mmHg。

脉压：＞150mmHg或＜20mmHg。

被舍弃的血压读数约占全部读数的10~15%。

ABPM正常参照值

24小时血压平均值：＜125/80mmHg。

白昼血压平均值＜135/85mmHg。

夜间血压平均值＜115/70mmHg。

血压负荷＜10%。

*血压负荷是24小时内收缩压或舒张压超过正常（140/90mmHg）的百分率。

24小时血压波动类型 1：夜间低下型：

在夜间睡眠时血压有明显的下降

可见到血压平稳期和自发波动期

通常见于正常生活的健康人及大多数轻、中度高血压者

随着年龄的增长，24小时血压波动幅度变小。

24小时血压波动类型 2：全日型

血压昼夜波动节律不明显或消失

多见于重症高血压或伴有心、脑、肾明显收缩者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。

24小时血压波动类型 3：夜间血压上升型

白昼血压低下或直立性低血压

夜间血压升高

2

见于严重植物神经功能障碍者和部分明显动脉硬化的老年人

24小时血压波动类型 4：嗜铬细胞瘤型

见于嗜铬细胞瘤和及少数原发性高血压患者

常表现为发作性血压升高和直立性低血压。

ABPM的作用

在冠心病的应用

ABPM联合Holter监测有助于鉴别冠心病心绞痛和心律失常究竟是血压下降还是血压升高所诱发。如果ST段压低发生在血压升高之后，提示血压升高造成心室壁应力增加是心肌缺血的主要诱因。同步观察常可发现在高血压患者室性早搏的次数与收缩压、舒张压水平呈正相关。

指导降压治疗和评价药物疗效

（1）降压疗效不仅要观察随测血压，而且要了解24小时血压平均值、最高与最低血压值以及等张与等长运动时的血压值。

（2）如果ABPM证实某些顽固性高血压属于收缩压大幅度波动，可以通过减慢心率来控制血压。

（3）各类降压药物对白昼和夜晚的血压作用并不相同。在具体选择降压药物时要参照血压昼夜节律，尤其对血压昼夜节律消失者要设法恢复正常的血压昼夜节律，有助于预防并发症的发生。抗高血压治疗的目标是将血压降至"正常或理想水平"，同时恢复紊乱的血压昼夜节律。而ABPM则有助于降压药物的选择。通过ABPM方法观察研究表明血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物适用于治疗24小时内血压持续升高的高血压病人，以使之在24小时内平稳的降压；而对"杓形"病人，则不宜使用，以免加重夜间低血压。β阻滞剂夜间血压下降不明显，适用于"杓形"高血压病患者，普通剂型对抗夜间血压升高的作用不如缓释剂型。。利尿剂和钙离子拮抗剂对血压的节律无明显影响。这 3

些特点都有助于临床合理用药。

（4）根据ABPM提示的血压高峰与低谷时间，选择作用时间长短不一的降压药，可能更有效性控制血压，减少药物的不良反应

高血压患者的动态血压监测结果表明 :非杓型高血压的中风发生率明显高于杓型 ,并认为杓型患者夜间血压下降阻止了高血压所致的心血管损伤。各类降压药物对血压昼夜模式的影响也不完全相同 ,非杓型者控制夜间血压显得尤为重要。

（1）杓型（dipper）：一般把夜间平均血压比日间平均血压下降率为10%～20%的血压昼夜节律称为杓型。大多数轻、中度高血压患者在夜间睡眠是血压有相当明显的降低，但随着年龄的增长，昼夜波动幅度较小。

（2）非杓型(non-dipper)：夜间平均血压下降不足10%但大于0%。多见于重度高血压患者或伴有靶器官严重受损者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。非杓型血压的患者罹患左室肥厚和脑血管病的危险明显增加

（3）反杓型(reverse-dipper)：夜间平均血压下降<0%，即夜间血压不下降，反而超过日间平均血压者。可见于严重植物神经功能障碍者和一部分明显动脉粥样硬化的老年人，表现为白昼血压低下或直立性低血压，夜间血压持续升高。

（4）血压晨峰：以6:00～8:00血压上升速率表示清晨血压骤升程度，即晨起血压值超过日间平均血压的15%，超过夜间平均血压的20～25%；也有定义为晨起血压比夜间最低血压测定值高55mmHg。高血压患者清晨血压升高较陡直，与心脑血管事件明显相关，因此清晨高血压的定义仅限于高血压患者。

高血压危象和脑病

1、高血压危象。在原发性及继发性高血压的基上，血压短时间内急剧升高，大于200/120mmHg的临床情况统为高血压危象。有学者认为，如果收缩压>220mmHg和/或舒张压>140mmHg，不论有无临床症状，都应诊断为高血压危象在高血压的进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显上升，致使血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为高血压危象。这是高血压时的急重症，可见于缓进新型高血压各期和急进性高血压，血压改变以收缩压突然明显升高为主，舒张压也可升高，常在诱发因素作 4

用下出现，如强烈的情绪变化、精神创伤、心身过劳、寒冷的刺激和内分泌失调（如经期和绝经）等。病人出现剧烈头痛、头晕、眩晕，亦可有恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等。有的伴随自主神经紊乱症状，如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发抖等；严重者，尤其在伴有靶器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑病等。发作时尿中出现少量蛋白和红细胞，血尿素氮、肌酐、肾上腺素、去甲肾上腺素可增加，血糖也可升高，眼底检查小动脉痉挛，可伴出血、渗出或视神经乳头水肿。发作一般历史短暂，控制血压后， 病情可迅速好转，但易复发。在有效降压药普遍应用的人群，此危象已很少发生。

2、高血压脑病。是排除性诊断，需要排除出血性和缺血性脑卒中和蛛网膜下腔出血。在急进型或严重的进行高血压病病人，尤其是伴有明显脑动脉硬化者中，可出现脑部小动脉先持久而明显的痉挛，继之被动性或强制性扩张，急性的脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高从而出现了一系列临床表现，在临床上称为高血压脑病。发病时常先有血压突然升高，收缩压、舒张压均高，以舒张压升高为主，病人出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安、脉搏多慢而有力，可有呼吸困难或减慢、视力障碍、黑蒙、抽搐、意识模糊、甚至昏迷，也可出现暂时性偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。检查可见视神经乳头水肿，脑脊液压力增高、蛋白含量增高。法作短暂者历时数分钟，长者可数小时甚至数天。妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾血管性高血压和嗜铬细胞瘤的患者，也可能发生高血压脑病这一危急病症。

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第二篇：24小时血压波动与动态血压监测意义

24小时血压波动和动态血压监测

首先要感谢我的一位病人，他向我咨询了一个问题，这个问题有一定的代表性，我在这里写出来和大家一起讨论

这个问题就是：既然一天之内的血压波动，那它波动的范围到底有多大了，什么情况是不正常的？

因为我们一天24小时的血压在随时波动，而病人到医院来看病，只能反映当时的血压，无法反映一天的平均水平。同时对于绝大多数人来说，在医院测量的血压要高于在家中的测量值，原因很简单，看病时的紧张，排队的烦躁等等均导致血压上升。所以家中的血压值更能反映患者的真实血压，如今我们除了在医院测量血压外，也开始注意24小时动态血压的检查了。这个检查也非常简单，就是带一个袖带捆在手臂上，连接一个约收音机大小的机子在腰带上，非常轻巧，打开机子，它就会自动测量血压了，一般是每半小时一次，共24小时。右图是常用的一种动态血压监测

仪。

刚才说到，在家测量血压要比在诊

所测量血压要低一些，到底低多少，却

是因人而异。我有一个病人，每次在我

这里测量血压都是160/80mmHg以上，

但是她自己反映，家中血压是正常的，

在130/60mmHg左右，我给她做了24小时动态血压监测，证实确实如此，差距如此之大令人吃惊。当然这只是极少数，但是大部分病人相差不大，一般家中血压比医院测量血压低5-10mmHg，我们有一个约定束成的说法：家庭自测血压135 / 85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。

这位患者问道的波动范围和什么情况下不正常其实就牵涉到动态血压的正常值问题。目前没有在全世界统一的标准，我国动态血压的参考标准是：24小时平均值<130/80mmHg，白天平均值<135/85mmHg，夜间平均值<125/75mmHg，同时夜间血压均值比白天血压值低

10%-15%。可以看到，动态血压诊断高血压的标准的数值是比在医院测量血压的诊断数值要低些。

那么我们一般在什么时候使用动态血压监测呢，虽然说，动态血压监测有这么多好处，但是它同样有缺点，一就是，由于测量血压是病人可能在活动，或者弯曲手臂，甚至在夜间睡眠侧睡时压迫了袖带导致测量不准确，还有就是价格昂贵，目前没有太多的临床研究，在很多方面没有形成共同看法，还不能代替在医院测量的血压。所以并不是所有病人都需要动态血压监测，一般下面这些病人可能需要24小时动态监测血压。

一是偶尔发现血压升高，升高程度不高，暂时没有确定高血压的病人：例如有些年轻人体检时发现血压升高，约140/9OmmHg，没有任何症状，也没有高血压导致的心脑肾等器官损伤的表现，这时可以进行动态血压监测，看看到底血压高不高，从而明确诊断。

二是有些病人每次到医院量血压，都是升高的，但是在家自测，血压正常，也没有明显高血压导致的心脑肾等重要器官损伤的表现，这种情况我们形象的叫它"白大褂高血压"，就是一看见医生血压就升高，离开医院血压就正常。虽然目前的看法是白大衣高血压同样有危害，但它和真正的高血压还是不同的，预后相对较好。这种情况就需要使用24动态血压监测进行区分开来。

目前对于这种白大褂高血压的看法还不统一，以前大家认为没关系，就是太紧张，不用治疗。但最新的观点认为，白大褂高血压提示病人心血管系统容易紧张，兴奋性高，其实这样的病人并不只是看见白大衣血压升高，在某些紧张，不熟悉的环境下同样会血压升高。白大衣高血压可能是一种高血压前期状态，易发展为真正的高血压病。国外有研究发现确实有白大衣高血压自然发展为真正高血压的情况。所以对于白大衣高血压既不可简单的认为是正常的，不予理睬，当然也不要太过紧张，正确做法是动态监测，调控和驾驭好自己的情绪。我个人的看法是对于白大衣高血压需不需要治疗既要看血压数值，还要看有没有心脑肾器官损害，对于血压升高幅度过大，或者已经出现心脑肾损害证据的病人，例如心脏B超提示左室肥厚，24小时尿蛋白超过正常值等等。

三就是某些病人的血压控制正常了，数值是正常了，但是心脑肾的损害却还在进一步加重，这就要考虑这个病人的血压是否真的控制良好，最常见的是白天血压正常，但其实夜间入睡后血压却仍然很高，所以如果您每次到医生那里量血压都很好，但是心脏B超结果却提示左室肥厚比去年有加重，我会建议你做一个24小时动态心电图，了解夜间血压情况。 还有一些情况需要使用动态血压检查，咱们下次接着聊