表1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡
1. 编码 2. 姓名* 3. 性别* 4. 出生日期* 5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人
□□□□□□□□□□□□□□ 1男 2女
年 月 日
□
□□□□/□□/□□
□□
10. 反应发生日期* 11. 发现/就诊日期* 12. 就诊单位 13. 主要临床经过*
发热（腋温℃）*
年 月 日 年 月 日
1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4 无
□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□
□ □ □ □□ □ □ □ □
□□□□/□□/□□
局部红肿（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 局部硬结（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 14. 初步临床诊断 15. 是否住院* 16. 病人转归* 17. 初步分类* 18. 反应获得方式 19. 报告日期* 20. 报告单位* 21. 报告人 22. 联系电话
1是 2否
1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详 1 一般反应 2 待定
1被动监测报告 2主动监测报告 年 月 日
说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。
1
表2 群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表
群体性AEFI编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话：
2
表3 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表
一、基本情况
1. 编码* □□□□□□□□□□□□□□
2. 姓名*
3. 性别* 1男 2女
4. 出生日期* 年 月 日
5. 职业
6. 现住址
7. 联系电话
8. 监护人
二、既往史
1. 接种前患病史 1有 2无 3不详
如有，疾病名称
2. 接种前过敏史 1有 2无 3不详
如有，过敏物名称
3. 家族患病史 1有 2无 3不详
如有，疾病名称
4. 既往异常反应史 1有 2无 3不详
如有，反应发生日期 年 月 日
接种疫苗名称
临床诊断
三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗1 疫苗2
1. 疫苗名称* 2. 规格(剂/支或粒) 3. 生产企业* 4. 疫苗批号* 5. 有效日期 6. 有无批签发合格证书 7. 疫苗外观是否正常 8. 保存容器 9. 保存温度(℃) 10. 送检日期 11. 检定结果是否合格 四、稀释液情况 疫苗1 疫苗2
1. 稀释液名称 2. 规格(ml/支) 3. 生产企业 4. 稀释液批号 3 □ □□□□/□□/□□ □□ □ □ □ □ □□□□/□□/□□ 疫苗3 疫苗3
5. 有效日期
6. 稀释液外观是否正常 7. 保存容器 8. 保存温度（℃） 9. 送检日期 10. 检定结果是否合格
疫苗1
疫苗2
疫苗3 五、注射器情况
1. 注射器名称 2. 注射器类型 3. 规格(ml/支) 4. 生产企业 5. 注射器批号 6. 有效日期 7. 送检日期 8. 检定结果是否合格
六、接种实施情况
疫苗1 疫苗2 1. 接种日期* 2. 接种组织形式* 3. 接种剂次*
4. 接种剂量(ml或粒)* 5. 接种途径* 6. 接种部位* 7. 接种单位 8. 接种地点 9. 接种人员
10. 有无预防接种培训合格证 11．接种实施是否正确
七、临床情况
1. 反应发生日期* 年 月 日 2. 发现/就诊日期* 年 月 日
3. 就诊单位 4. 主要临床经过*
发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4 局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4局部硬结(直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 45. 初步临床诊断 6. 是否住院*
1是 2否
如是，医院名称 病历号
4
疫苗3 □□□□/□□/□□□□□□/□□/□□无 □无 □无 □□□□
住院日期 出院日期 7. 病人转归*
如死亡，死亡日期 是否进行尸体解剖 尸体解剖结论
年 月 日 年 月 日
1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 年 月 日 1是 2否
□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□
□
□□□□/□□/□□
□
八、其他有关情况
1. 疫苗流通情况及接种组
织实施过程
2. 同品种同批次疫苗接种
剂次数及反应发生情况 3. 当地类似疾病发生情况
1被动监测报告 2主动监测报告 年 月 日
年 月 日
1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 5接种单位
组织级别* 2. 反应分类*
如为异常反应，机体 损害程度 3. 最终临床诊断* 4. 是否严重AEFI
是否群体性AEFI
1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级
1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症 6心因性反应 7待定
（参照《医疗事故分级标准》）
□
□□□□/□□/□□
□□□□/□□/□□
九、报告及调查情况
1. 反应获得方式 2. 报告日期* 3. 报告单位* 4. 报告人 5. 联系电话 6. 调查日期* 7. 调查单位 8. 调查人
十、结论
1. 做出结论的组织*
□ □ □ □ □□
□ □
□□□□□□□□□□□□
1是 2否 1是 2否
如为其它，其它临床诊断
如是，群体性AEFI编码
说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。
5
AEFI个案调查表填表说明
一、基本情况
1. 编码*：县国标码6位＋发生年份4位＋流水号4位，系统自动生成。
2. 姓名*：填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子”或“女”。
3. 性别*：选填1-男 2-女。
4. 出生日期*：按年月日格式填写，日期指公历日期（下同）。
5. 职业：选填01-幼托儿童 02-散居儿童 03-大学生 04-中学生 05-小学生06-教师 07-保育员及保姆 08-餐饮食品业 09-商业服务 10-医务人员 11-工人 12-民工 13-农民 14-牧民 15-渔（船）民 16-干部职员 17-离退人员 18-家务及待业 19-其他。（20-孕妇 21-产妇）
6. 现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。
7. 联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。
8. 监护人：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。
二、既往史
1. 接种前患病史：接种前1个月内有无患过或现患某种疾病(如发热、感冒、传染病、遗传病、慢性病等)，选填1-有 2-无 3-不详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。
2. 接种前过敏史：选填1-有 2-无3-不详。如有，过敏物名称：填写过敏物（如疫苗、血清、药物、花粉、食物等）的名称。
3. 家族患病史：三代以内直系亲属成员中有无遗传病、传染病、精神病、癫痫、过敏或惊厥等病史，选填1-有 2-无 3-不详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。
4. 既往异常反应史：在既往接种疫苗中有无发生异常反应，选填1-有 2-无3-不详。如有，反应发生日期：按“年月日”格式填写。接种疫苗名称：指发生异常反应的既往接种疫苗名称，按《儿童预防接种信息管理系统数据交换集成标准》（简称《集成标准》，中疾控信发[2007]154号）的“疫苗名称编码表”填写。临床诊断：填写临床诊断的病名，按“AEFI临床诊断编码表”填写。
AEFI临床诊断编码表
- 6 -
AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗（一般最多3种）。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了OPV(口服)、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位出现无菌化脓，则可以完全排除系OPV和HepB引起，只填写DPT即可；但如果出现全身过敏性皮疹，则3种疫苗均有可能引起，都应填写，最可疑的疫苗排在前面。
1. 疫苗名称*：按《集成标准》的“疫苗名称编码表”填写。
2. 规格：按“剂/支（粒）”填写疫苗的规格，只填数字。例如DPT为4剂/支，填写“4”即可,
OPV为1剂/粒，填写“1”即可。
3. 生产企业*：按《集成标准》的“疫苗生产企业编码表”填写。
4. 疫苗批号*：填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号。
5. 有效日期：指有效截至日期，按“年月日”格式填写。如果接种疫苗安瓿或包装上所标名的
不是有效日期 和 “年月日”格式，则转化成此格式。例如，“生产日期20xx年4月1日，有效期1年”，则有效日期为“20xx年3月31日”； “有效期至20xx年8月”,则有效日期为“20xx年8月31日”；“失效期20xx年4月25日”,则有效日期为“20xx年4月24日” ；“失效期20xx年4月”,则有效日期为“20xx年3月31日”。
6. 有无批签发合格证书：查看疫苗批签发合格证书的复印件，选填1-有 2-无。
7. 疫苗外观是否正常：检查同批号剩余疫苗有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等，
选填1-是 2-否。
8. 保存容器：接种过程中疫苗保存在何处，选填1-冰箱 2-冷藏箱 3-冷藏包 4-其它。
9. 保存温度：填写保存疫苗的摄氏温度，只填写数字，例如4℃，填写“4”即可。
10. 送检日期：按“年月日”格式填写。
11. 检定结果是否合格：疫苗检定机构对疫苗的所有检定结果是否合格，选填1-是，2-否。
四、 稀释液情况
1. 稀释液名称：如果疫苗有稀释液，填写稀释液安瓿标明的名称。
2. 规格：每支稀释液的毫升数，只填写数字，如10ml/支，填“10”即可。
3. 生产企业：填写生产稀释液的企业名称。
4. 稀释液批号：填写稀释液安瓿或包装上标明的批号。
5. 有效日期：有效截至日期，按“年月日”格式填写，如果稀释液安瓿或包装上所标名的不是
有效日期和“年月日”格式，则转化成此格式。
6. 稀释液外观是否正常：判断同批号剩余稀释液有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹
等，选填1-是 2-否。
7. 保存容器：接种过程中稀释液保存在何处，选填1-冰箱 2-冷藏箱 3-冷藏包 4-其它。 - 7 -
8. 保存温度：填写保存稀释液的摄氏温度，只填写数字，例如4℃，填写“4”即可。
9. 送检日期：按“年月日”格式填写。
10. 检定结果是否合格：稀释液检定机构对稀释液的检定结果是否合格，选填1-是，2-否。
五、注射器情况
1. 注射器名称：填写注射器的商品名称，例如BD等。
2. 注射器类型：选填1-一次性注射器 2-自毁型注射器 3-玻璃注射器 4-其它。
3. 规格：注射器的容积规格（ml数），只填写数字（保留1位小数），如0.5ml，填写 “0.5”。
4. 生产企业：填写生产注射器的企业名称。
5. 注射器批号：填写注射器或包装上标明的批号。
6. 有效日期：指有效截至日期，按“年月日”格式填写。
7. 送检日期：按“年月日”格式填写。
8. 检定结果是否合格：注射器检定机构对注射器的检定结果是否合格，选填1-是，2-否。
六、接种实施情况
1. 接种日期*：按“年月日”格式填写。
2. 接种组织形式*：选填 1-常规 2-强化 3-应急 4-其它。
3. 接种剂次*：疫苗接种的第几剂（针），只填写数字，例如DPT第2针，填写“2”即可。
4. 接种剂量*：填写接种的疫苗剂量，脊灰糖丸疫苗或某些胶囊疫苗的剂量单位为“粒”，注射
疫苗为“ml”。只填写数字，例如DPT接种0.5ml，填写“0.5”。
5. 接种途径*：选填1-肌内 2-皮下 3-皮内 4-口服 5-其它。
6. 接种部位*：选填1-左上臂 2-右上臂 3-左臀部 4-右臀部 5-大腿内侧 6-其它。
7. 接种单位：填写接种单位代码，即县国标码6位＋乡编号2位＋接种单位编号2位。
8. 接种地点：选填1-医院或卫生院 2-村卫生室 3-学校 4-家中 5-其它。
9. 接种人员：填写实施疫苗接种的人员姓名。
10. 有无预防接种培训合格证：接种人员有无上级部门颁发的培训合格证，选填1-有 2-无。
11. 接种实施是否正确：根据对接种过程的调查，判断接种实施的全部程序是否正确，选填1-
是 2-否。
七、临床情况
1. 反应发生日期*：反应的症状最早出现日期，按“年月日”格式填写。
2. 发现/就诊日期*：责任报告单位和报告人发现AEFI的日期，或诊为AEFI的最早就诊日期。
按“年月日”格式填写。
3. 就诊单位：指在就诊日期就诊的医疗卫生机构名称。
4. 主要临床经过*：按时间顺序描述反应的发生经过，包括临床症状、体征、实验室检查（如
血液、尿液、粪便、脑脊液等）结果、辅助检查（如X线、心电图、超声波、CT等）结果、初步临床诊断以及反应的治疗手段和效果等情况。
发热（腋温℃）*：选填1-37.1-37.5 2-37.6-38.5 3-≥38.6 4-无。
局部红肿(直径cm)*：选填1-≤2.5 2-2.6-5.0 3-＞5.0 4-无。
局部硬结(直径cm)*：选填1-≤2.5 2-2.6-5.0 3-＞5.0 4-无。
5. 初步临床诊断：按“AEFI临床诊断编码表”填写。
6. 是否住院*：选填1-是 2-否。如是，医院名称：填写住院医院名称。病历号：填写住院医院
的病历号。住院日期：按“年月日”格式填写。出院日期：按“年月日”格式填写。
7. 病人转归*：选填1-治愈 2-好转 3-后遗症 4-死亡 5-不详。如死亡，死亡日期：按“年月
日”格式填写。是否进行尸体解剖：指是否对尸体进行病理解剖，选填1-是 2-否。尸体解剖结论：按尸体解剖诊断书上的死因诊断结论填写。
八、其它有关情况
1. 疫苗流通情况及接种组织实施过程：描述可疑批号的疫苗在领发或购销、运输、储存、接种
等各环节的操作过程。
2. 同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况：描述调查者辖区内同品种同批号可疑疫苗近
1年内的接种数量、发生的反应和人数。
3. 当地类似疾病发生情况：描述当地近1-2年内类似疾病的发生人数、发生率。
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九、报告与调查情况
1. 反应获得方式：AEFI是通过被动监测（或称常规监测）报告方式还是主动监测（即接种人员
主动随访）报告方式获得，选填1-被动监测报告 2-主动监测报告。
2. 报告日期*：反应最早上报的日期，按“年月日”格式填写。
3. 报告单位*：填写反应报告的责任报告单位名称，如“某某医院”等。
4. 报告人：填写反应报告人的真实姓名。
5. 联系电话：填写报告单位的联系电话。
6. 调查日期*：按“年月日”格式填写。
7. 调查单位：填写对反应进行调查的疾病控制机构名称，如“某某CDC”等。
8. 调查人：填写反应调查人员的真实姓名。
十、结论
1. 做出结论的组织*：选填1医学会2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 5接种单位。
以作出最终结论的组织或单位为准。
组织级别*：选填1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级
2. 反应分类*：AEFI发生的最终原因分类，选填1-一般反应 2-异常反应 3-疫苗质量事故 4－
接种事故 5-偶合症 6-心因性反应 7-待定。
如为异常反应，机体损害程度：选填1一级甲等 2一级乙等 3二级甲等 4二级乙等 5二级丙等 6二级丁等 7三级甲等 8三级乙等 9三级丙等 10三级丁等 11三级戊等 12四级。本分级系按中华医学会的规定，异常反应的损害分级参照医疗事故分级标准执行。
初步分类*：选项1-一般反应 2-待定（其它）。
3. 最终临床诊断*：填写一种最主要的临床诊断病名，按“AEFI临床诊断编码表”填写。
4. 是否严重AEFI：选填1-是 2-否。
是否群体性AEFI：选填1-是 2-否。
如是，群体性AEFI编码：为某起群体性反应的唯一码，即县国标码6位＋首例发生年份4位＋编号2位，系统自动生成。
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