受理号：
申请类型：
许可证编号：
广州市排水许可证申请表
申请单位名称（盖章）：
排水项目名称：
填表日期： 年 月 日
广州市水务局编制
填写说明
1、“排水户名称”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使
用的名称一致。
2、“单位代码”： 请参考《组织机构代码证》填写。
3、“项目名称”：与竣工图名称一致。
4、“用水量”：用水计划规定用水量或用水发票所显示的水量。自备水源用户按《取水许可证》规定的取水量填写。
5、“排水量”：总排水量=生活污水量+生产污水量+雨水量；生活污水量=生活用水量×80%，生产污水量=废水排放量（可参考环保局核发的《排污核定通知书》）；雨水量如不明确，可不填写。
6、“主要污染物”即常规项目+选测项目常规（常规项目包括： pH、BOD5、COD、SS、LAS、氨氮、油脂、磷酸盐）。
7、“污水处理方式”（重点排水户需填写）：
自行处理 指申请单位自建污水处理设施，污水经过自建的污水处理设施处理后排放的情况。申请单位聘请有资质的单位运营污水处理设施的，也属于自行处理。
委托处理 指申请单位将污水运输至其他有资质的处理单位（如污水厂等）处理的，污水在其他单位完成处理过程的情况。
8、“污水处理工艺及排放标准”（重点排水户需填写）：污水处理工艺种类可参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。排放标准同样参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。
9、“检测制度”：重点排水户应制定“水质检测制度”，即对包括：BOD5、pH值、COD、SS、氨氮、硫化物、磷酸盐和阴离子表面活性剂等项目进行检测，检测频率为“每季度至少一次”。
10、“排水管（口）序号”：按设计施工图标号填写。也可按自然数自行编号。
11、“管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。
12、“管径mm”：参考施工设计图或竣工图填写。
13、“排水去向路名”：参考施工设计图中排水口所处的路名或附近市政路名。
14、“接驳的市政管道类别”：按设计施工图标号填写，类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。
15、“按现状实际情况标明内部排水设施与市政排水设施的情况，包括管道的管径、流向、水质检测井和接驳井的标高等”可将接驳核准当中的附图复印件作为附图，加盖公章。并在方框内填写“详见附图”。
一、排水户基本情况：（由申请单位即排水户填写，可为单位或个人）
说明：选择带□项时打“√”，提交的资料除注明外均为一式一份原件或复印件。
复印件需加盖申请单位公章。
二、排水项目排水设施平面布置示意图：（由申请单位填写）
三、排水水质情况：（由审批单位根据水质检测报告数据填写）
四、年检（换证、续证）记录：（由审批单位填写）
第二篇：《城市排水许可证》申请表
档案编号_________________
申请年度_________________
申请时间_________________
城市排水许可申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填 表 日 期
申 请 类 别： 首次申请[ ] 延期申请[ ]
张家港市住建局
填 表 说 明
一、 本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
二、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、 档案编号、申请年度、申请时间由发证机关填写，本表第一、二、三、四部分由排水户申请人填写。
四、 封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
五、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
六、 本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
七、 “排水户基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理方式。
八、 “排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
九、 名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写；
十、 有关的联系电话和地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误；
一、排水户基本情况：
二、排水户排水水质情况：
单位：mg/L(除水温、PH值及易沉固体外)
三、变更项目情况
四、申请人的补充说明和承诺：
五、申请受理、审批情况：
申请人您好！申领排水许可证所需提供如下资料：
先提供规范的雨污水管网CAD电子图（可回发至此邮箱）
另外以下资料待给排水公司人员踏勘后需提供：
1.环评报告
2.污水委托协议（含水质监测报告）
3.工商执照
4.城市排水许可证申请表（第一张盖公章，日期不填。页码5的签字盖章，日期不填。表内的水量，项目名称等信息请按环评等资料如实填写）
5.如无自备水需提供无自备用水承诺书。有自备水需提供与给排水公司签订的使用自备水产生污水的代处理协议。
6.雨污水管网竣工图（含竣工章）
7.与排水管理部门签署的管道接入协议
8.污水预处理设施的说明资料
9.近三个月水费发票