我国慢病防控模式
一、政策层面
我国的卫生政策越来越重视慢病防治工作。国民经济和社会发展“十二五”规划将免费为居民提供健康档案、健康教育、高血压等慢病管理服务作为基本公共卫生服务的重点之一；卫生事业发展“十二五”规划中提出要“建立覆盖城乡的慢性病防控体系”；新医改中将加强健康教育与促进及慢病管理列为重点实施任务；《国家基本公共卫生服务规范》将人均基本公共卫生服务经费补助标准由原来的25元增加到30元，增加的5元将部分用于建立扩大居民电子健康档案、高血压和糖尿病患者健康管理，其中十一项国家基本公共卫生服务有七项与慢病预防控制直接相关；20xx年，卫生部等15部委联合印发了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015）》，它是一个纲领性文件，是我国慢病防治历史上的里程碑，对慢性病防治做出了综合指导，随后卫生部相继出台了心脑血管疾病及肿瘤防治规划1；发布了高血压、脑血管病、2型糖尿病、慢性乙型肝炎等防治指南及一系列技术指导手册，为慢病防控做了具体层面的指导。
二、组织层面
我国慢病预防与控制主要涉及五个机构：卫生行政部门、疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构，对慢病进行检测与调查，项目包括死因检测、慢性病危险因素检测、肿瘤登记报告、脑卒中和心肌梗死病例报告，对慢性的干预和主要是危险因素控制、高危人群的早期发现与管理、高血压和糖尿病患者的早期发现与管理、重
点癌症的早期防治和信息化管理工作3。
三、管理层面
我国慢病管理主要以三级预防为主，慢病患者由医院诊疗、社区管理和自我健康促进协同管理，二级预防主要是开展慢性病的早期筛查；一级预防主要开展居民健康教育，控制慢性病的致病因素，提倡健康的生活方式。
（一） 一级预防：健康教育与促进
一级预防主要通过改变教育和宣传活动改变居民的健康行为方式，《国家基本卫生服务规范》（2009），由城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供健康教育服务，《国家基本公共卫生服务》要求为居民建立健康档案，新医改方案中提出要加强健康教育与促进，提倡医疗卫生机构、学校、社区等开展健康教育活动，提高民众的健康意识，主要途径是控制慢性病的共同行为危险因素，烟草、饮食和身体活动。
在烟草方面，20xx年1月9日与联合国签署的《烟草控制框架公约生效》，2011“十二五”规划全面推行公共场所禁烟。在饮食方面，卫生部制定了《中国居民膳食指南》（2007版），指导居民的膳食；《中国食物与营养发展纲要（2014—20xx年）》，提倡居民通过合理膳食改进健康状况，同时卫生部农村义务教育学生营养改善计划营养健康状况进行检测评估，促进农村学生的健康情况。在促进运动方面，出台了《全民健身计划纲要》和《全民健身条例》等，并要求建立全民健康生活行动示范区。此外，国家卫生部、爱卫办和疾控中心开展了全民健康生活方式行动，卫生部倡导开展了慢性病系列宣传活
动日，从健康的源头——居民的健康行为出发进行健康教育与促进工作。
（二） 二级预防：慢病监测和早期干预
建国后，我国曾开展过4次国家营养状况调查，并于2010-20xx年开展了中国居民营养与健康状况监测，并且于20xx年，20xx年，20xx年和20xx年先后四次开展了慢性病及行为危险因素监测，出版了《中国慢性病及其危险因素监测分析报告》。20xx年，卫生部出台《中国居民慢性病与营养监测工作方案》，对慢性病监测的目标、范围、周期、内容与方法等内容进行进一步的规范。
表1 城乡居民慢性病及危险因素监测现场调查
时间 监测点数
目 调查总人数（近似） 调查对象（年龄） 调查内容
吸烟、饮酒、饮食、身体活动、超重和肥胖
2004 79 3万 18—69 及血压等慢性病相关危险因素，高血压、糖
尿病等慢性病以及相关的卫生保健状况等。
2007 160 5万 15—69
问卷调查，身体测量，监测血糖、血脂和胰
岛素等指标。 12010 161 10万 >=18
慢病监测是为了保证能够对慢病的发生进行控制和慢病的早期发现，以实现早诊断和早治疗。我国开展了高血压、癌症、心血管疾病的早期干预。国家基本公共卫生服务里包括“对35对以上人群实行门诊首诊测血压；20xx年，心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目被列为国家重大公共卫生服务项目；我国出台《中国癌症预防1资料来源：/content/13/0409/11/11890418_277101588.shtml
与控制规划纲要（2004-2010）》，主要癌症早期发现、早期诊断及早期治疗计划并组织实施。妇女“两癌筛查”是医改重大专项之一；20xx年，卫生部组织在在全国9个省份的城市人群中开展肺癌、乳腺癌、大肠癌、上消化道癌和肝癌高危人群的评估、筛查和早诊早治，努力降低城市中的癌症发病率、复发率、致残率和死亡率4。
（一） 三级预防：对慢性患者的管理
我国慢病管理模式主要分为基于社区的慢病综合防控模式、以病人为中心的慢性病干预模式和慢性病患者自我管理模式。
一是社区慢病防治模式，以社区卫生服务中心为核心，构成一个联动的防控机制。我国对慢性病患者的综合防治多以社区为中心展开，我国基本公共卫生服务项目涵盖了对辖区内35对以上高血压和2型糖尿病患者的健康管理工作。目前比较有代表性的是上海徐汇区的“慢性关爱家园防控模式”，是疾控—综合医院—社区三位一体综合防控模式。
20xx年，卫生部在全国开展慢病示范区，开展了以社区为基础的慢病管理模式，总目标是利用3到5年的时间，以政府为主导，全社会共同参与、多部门共同协作，建立慢性病综合防控工作机制与体制，加强慢性病防治队伍建设，完善慢病信息管理系统，因地制宜探索慢病的长效管理模式。慢病防治区域的主要工作内容：一是收集基础资料，看展慢性病相关社区诊断；二是建立和完善慢性病监测系统；三十广泛开展健康教育和健康促进；四是深入开展全面健康生活方式行动；五是重视慢病性高危人群，采取预防干预措施；六时加强基层
慢性病防治，并制定了国家慢性非传染病综合防控示范区考核框架。
现已有140个县（市、区）（东部65个、中部29个、西部46个）达到了国家慢性病综合各防控示范区的考核要求，覆盖30个省市2。我国慢性防控示范区建设取得了良好的成效，但也出现了诸如社区慢性病管理的不规范、疾病的早诊断早治疗基础薄弱，监测系统不完善等一系列问题，需要相关部门完善慢性病监测网络、促进患者自我管理、规划化慢性病管理。
二是慢病干预模式，病的干预模式主要是采取一定的方式，影响慢性病患者的心理、生活和行为方式，改善慢性病患者的健康状况，提高慢性病患者的生活质量。主要有以动机性访谈为核心的“快乐生活俱乐部”（北京市丰台区）管理模式和“健康屋”管理模式（广东东莞）。
三是慢病自我管理模式，通过开展健康促进活动，使患者能够通过采取一些预防性或治疗性的措施来有效的实现慢性病的自我管理，提高生活质量。目前比较有代表性的是上海慢性病自我管理项目、复旦大学公共卫生学院与上海市部分社区卫生服务中心开展的“社区高血压自我管理项目”和香港康复会开展的社区康复网络服务。
参考文献：
[1]李绍奎，杨金侠，李霞，等.构建我国慢性病防治体系的思考［J］．现代预防医学，2008，35(5) ∶890 －891．
[2] 董建群,毛凡,姜莹莹,等. 20xx年国家慢性病综合防控示范区建设工作分析
[J]. 中国慢性病预防与控制, 2013(6): 644-648.
[3]卫生部.全国慢性病预防控制工作规
范.[EB/OL]http://www./cmsresources/mohjbyfkzj/cmsrsdocument/doc11685.pdf.[2014-12-25]
[4]卫生部.城市癌症早诊早治项目管理办法（试行）.
[EB/OL]http://www./zhuzhan/wsbmgz/201304/02a18d0954d845e5bb48cf6817beb8dc.shtml. [2014-12-25]