陈集镇慢性病及其危险因素监测报告

为摸清本社区慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)基本情况及危险因素，了解社区相关背景材料与社会支持系统，分析社区卫生服务的实际需求，综合确定健康优先解决问题，为社区慢性病综合防治提供依据。

近期，陈集镇卫生院进行了社区慢性病及危险因素调查及健康档案的收集整理和分析工作，共调查4426名居民，现对本次调查报告如下：

基本概况

陈集镇位于仪征市北郊，地处一省两市交界处（东与邗江、北与高邮交界，西与安徽接壤），坐落于江淮分水岭上，面积81平方公里，人口 37900 人，辖 14 个行政村、 1 个街道办事处、 3 个街道居委会，设有高中1所、初中1所、小学2所、幼儿园2所，有乡卫生院1所（60名职工，其中7名是临时工）、村级卫生室14个、乡医28人。本辖区以常住人口为主， 社区居民主要从事农业、工业，辖区经济水平一般，群众安居乐业，人口相对稳定，对健康需求较高。 社区新型农村合作医疗制度健全，运转良好，保证了社区居民的基本医疗费用。

一、 社区人口资料：

1

社区总户数 12495户

社区非农业人口 3850人

65岁以上 4750人

二、 社区目前10种常见病及死因顺位为

（一）高血压、糖尿病、慢性呼吸系统病、胃及十二指肠疾病、结石、恶性肿瘤、冠心病、脑血管病、其它心血管病、其它慢性病 、过敏性疾病（包括皮肤病）、失眠及精神紧张、 风湿骨关节病 、妇科及泌尿道感染。

（二）近3年居民死因顺位：依次为：脑血管病、恶性肿瘤、 呼吸系统疾病、损伤与中毒、心脏病、消化系统病、精神病、泌尿生殖系统病、内分泌代谢病、传染病与寄生虫。 主要慢性病死亡率变化趋势：近3年来，影响社区居民健康的主要慢性病的死亡率一直居高不下，其中，脑血管病的死亡率有上升的趋势。

三、主要健康问题：

社区健康问题依次为：慢性疲劳综合症约占46%、血脂异常约占25%、高血压约占17.8%、冠心病约占4.2%、糖尿病约占3.7%、脑卒中约占3.3%。

四、慢性病患者防治调查：

慢性非传染性疾病的控制情况总体良好，但部分人群因过度依赖大型综合医院和专科医生，过度相信药物的效果而 2

没有采取综合的防治措施。其中，过度依赖大医院专科医生的约占26%、过度相信药物效果的约占30%、忽视健康教育与生活方式及行为干预的约占44%。

五、不同人群的高危因素：

40岁以上：

1. 超重

2. 早发心脑血管家族史

3. 精神及工作压力大

4. 日常应酬多：吸烟、大量饮酒、高血脂、高盐、高热量膳食

5. 以脑力劳动为主、缺乏体力方面的运动

6. 对大医院、专科医生过度信赖，多度相信药物的治疗效果，忽略了日常的综合干预，对血压、血糖定期检查不重视，容易引起并发症

60岁以上：

1. 高龄

2. 吸烟

3. 血脂异常

4. 部分退休人员心理空虚和落差明显容易出现情绪上较大 幅度的波动

5. 对大医院、专科医生过度信赖，多度相信药物的治疗效 果，忽略了日常的综合干预，对血压、血糖定期检查不重视， 3

容易引起并发症

六、居民的健康需要情况：

（一） 就医流向：

到大医院就诊占10%；到就近的村卫生室、诊所或卫生 院占19%；自觉症状轻，无需处理占27%；自己购药物或家 庭自备药品占44%。

（二） 对社区卫生服务的利用率：

日常保健及体检占3%；日常咨询指导占4%；购药10%； 全科诊疗服务占15%；预防接种占5%。

七、主要危险因素分析

人群吸烟率8.7%、饮酒率7.6%、味偏咸2.2%、缺少体育运动71.8%。本地与高发的慢性病有关的影响因素，根据相关系数，危险度依次为：缺乏体育锻炼、吸烟、嗜酒、及味偏咸肥胖、高脂饮食和高脂血症、缺乏健康的体育锻炼，勿视定期健康检查，营养发育状况不均衡，生活紧张，还有部分人群人际关系紧张，性功能障碍，获得卫生服务障碍和人格障碍等。

八、社区优先干预内容分析

（一）、根据本次调查本社区优先干预的疾病是心脑血管疾病。它是死因顺位排列第一位的疾病，是造成社区居民潜在寿命损失的主要疾病，同时高血压病又是冠心病、脑卒中等 4

心脑血管疾病的危险因素。因此，心脑血管疾病的干预特别是高血压病防治是社区首要的干预内容。

（二）、社区优先干预的健康危险因素排序，根据健康危险因素是否是明确的致病因素；是否定量评价；可否预防控制；有无明显健康效益；干预的可接受性和可操作性；干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为加强运动、控烟、控盐、降体重、不良卫生习惯和饮食方式、心理因素等。

（三）、根据上述的危险因素制定社区干预的措施，对高血压病的防治，根据引起本社区高血压病的危险因素与缺少运动、吸烟、饮食偏盐等有关，将在本社区内对不同的危险因子采取多方位服务的措施制定干预。首先利用各种传媒，因它可以有效地把知识导入日常生活中，有效的传播是改变行为的关健。

九、综合干预措施

（一）建立健康档案，由社区医生为居民建立健康档案，通过建立健康档案使社区医师与居民建立固定的持久的联系，以便于做到对病人进行定期检查，定期随访和个体化指导。 进一步加大健康教育和干预力度，在上级卫生部门和地方政府的领导和支持下，紧密围绕卫生工作中心任务，结合农村基本公共卫生服务项目工作、创建示范乡镇医院、全国亿万农民健康促进行动、重大疾病的预防控制及重点人群卫生保健等开展工作。努力推动以场所（医院、学校、广场）为基 5

础，以重点人群（老人、妇女、儿童、流动人口等）为对象的健康教育与健康促进，经常性开展社区健康知识讲座，设立健康教育宣传栏，发放卫生科普资料和多媒体等方法，使健康教育深入千家万户。同时，继续深入开展控烟活动，普及烟草危害相关知识，公共场所禁止吸烟，降低吸烟率。加强公民道德意识教育，将预防吸毒、酗酒等成瘾行为纳入公众健康教育和社区健康教育重要内容。通过加大健康教育宣传力度，倡导健康文明生活方式，提高社区居民健康知识知晓率和健康行为形成率，提高居民自我保健意识，改善不良生活行为，降低或消除危险因素，减少慢性病的发生率和患病率，提高居民健康水平和生活质量。

（二）、进行行为和心理干预，通过改善病人不良的时候方式和心理状态，实现对高血压危险因素的控制。比如，帮病人建立合理膳食模式，限制钠盐的摄入，采用低脂肪、低热量饮食，记录每天食物的种类。在合理饮食的同时，注意限制烟酒，经常参加体力劳动和体育锻炼，控制体重，增强体力。针对患者不同的心理状态，采用关怀、启发、鼓励、说服等方式，或请心理医生给病人专业心理指导。

（三、加强社区卫生服务机构服务能力建设。抓住江苏省实施农民健康工程历史机遇，加大社区卫生服务机构基础建设投入力度，加快社区卫生服务人才培养，不断改善服务条件，提升服务水平，满足社区居民日益增加的医疗健康需求。一 6

是积极争取上级经费投入，积极开展创建活动。二是加强硬件建设，不断加大基础设施和设备投入，努力改善我镇医疗卫生硬件条件，提升服务能力和水平。三是加快人才培养，积极组织卫生技术人员参加各种业务培训，鼓励参加学历教育，提高人员业务水平。

十、重点疾病干预措施

高血压病的干预措施

（一）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次前来就诊时为其测量血压；

（二）、对辖区高危人群开展生活方式指导，并建议其每半年至少测量一次血压；

（三）、对辖区已确诊的原发性高血压患者按《国家基本公共卫生服务规范》要求进行每年4次面对面随访评估和分类干预；

（四）、对辖区内已确诊的原发性高血压患者每年进行1次较全面的健康体检；

（五）、高盐和和肥胖是发生高血压的主要危险因素，宣传高血压的非药物治疗知识：①盐摄入量少于6克/天；②饮酒量少于1两/日（白酒）；③控制体重在理想值内；④经常的中等量的有氧运动；⑤对其他心血管病的危险因素如高血脂，吸烟要更积极地干预；⑥避免口服避孕药。 糖尿病的干预措施

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（一）、对辖区高危人群开展针对性健康教育，并建议其每年至少测量一次空腹血糖；

（二）、对辖区已确诊2型糖尿病患者患者进行每年4次面对面随访和分类干预；

（三）、对辖区内已确诊2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检。

20xx年6月20日

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第二篇：各乡镇居民慢性病及其危险因素分析报告

201X年景宁县居民慢性病及其危险因素

分析报告

随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、恶性肿瘤等疾病为主的慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康和经济社会发展所面临的严重挑战。根据浙江省20xx年代谢综合征患病率调查显示，我省居民高血压、糖尿病、肥胖患病率分别为23.56%、5.94%、7.14%，和20xx年浙江省居民营养与健康状况调查数据相比，呈上升趋势。吸烟、饮酒、不合理膳食、缺乏体育锻炼等不良生活方式在居民中普遍存在。开展慢病监测，建立慢病数据库,动态地掌握我省及各市慢性病危险因素、主要慢性病流行现状和变化趋势，为科学制定和评价慢性病预防控制策略和措施已经成为当务之急。

国家卫生部等15个部（委、局）联合下发的《中国慢性病防治工作规划（2012-20xx年）》，以及浙江省18个厅局联合下发的《浙江省慢性病防治工作规划（2012-20xx年）》，都将开展慢性病及危险因素监测纳入了工作目标。卫生部疾控局制定的《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）中也指出，要建立和完善慢性病危险因素监测系统，动态掌握居民慢性病相关危险因素的流行状况和变化趋势。为进一步加强和规范本县慢性病行为危险因素监测工作，特制定本方案。

一、目标

建立和完善慢性病危险因素监测工作，动态掌握居民慢性病及相关危险因素的流行状况，建立和完善慢性病危险因素监测工作居民体格指标的状况，获取有代表性的慢性病危险因素数据，为制订相关政策和评价慢性病干预效果提供科学依据。

二、样本量及抽样方法

抽样方法 采用多阶段随机抽样。每个乡镇/街道随机抽取2个村/居委会；每个抽中村/居委会随机抽取一定比例（最终样本量/调查县（区）数/10个村）居民，如抽中村/居委会人口少于抽取样本户，可适当扩大村/居委会抽样数；抽中家庭随机抽取1名出生日期最接近调查日的成员作为调查对象。

四、监测对象

原则为18岁及以上常住居民。

五、监测内容和方法

监测内容包括：询问调查、身体测量和实验室检测。采用集中调查和（或）入户调查相结合方式进行。

（一）询问调查：由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式进行，调

查内容包括人口学资料、吸烟、饮酒、饮食、身体活动、体重、血压、血糖血脂等问题及健康状况，脑血管病等主要健康问题。

（二）身体测量：包括身高、体重、腰围和血压测量。身高测量采用长度为2.0米、精确度为0.1厘米的身高计；体重测量采用最大称量为150千克、精确度为0.1千克的体重计；腰围测量采用长度为1.5米，宽度为1厘米，精确度为0.1厘米的腰围尺。血压测量使用汞柱血压计。

（三）实验室检测：检测指标包括空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯等。 六、质控与评价

1、方案设计完善，统一检查、测量器材，严格按照标准操作；

2、回收的调查资料完整填写准确、无逻辑错误，数据录入准确、无遗漏； 3、慢性病高危人群判定须满足以下标准之一者：

（1）超重且中心型肥胖BMI≥24kg/m2，腰围男性≥90cm，女性≥85cm； （2）正常高值血压，收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg； （3）空腹血糖受损，6.1mmol/L≤FBG<7.0 mmol/L；

七、结果

调查对象基本情况：经过数据审核、回访、整理、评估，最终统计分析的数据库共X人，其中男性X人，女性X人。

（一）超重肥胖/中心性肥胖

超重和肥胖的判断标准：采用卫生部“中国成人超重与肥胖症预防控制指南”中的标准，以24≤BMI＜28为超重，BMI≥28为肥胖。中心性肥胖采用中国肥胖研究工作组建议的标准：男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm判断为中心性肥胖。

分乡镇街道居民超重肥胖/中心性肥胖患病率

乡镇街道 鹤溪镇 东坑镇 英川镇 渤海镇 沙湾镇 澄照乡 大际乡 外舍乡 梅歧乡 九龙乡 郑坑乡 景南乡 雁溪乡 梧桐乡

调查数 800 550 550 300 700 300 200 300 200 400 200 200 200 200

超重

患者数 患病率（%）

肥胖

患者数 患病率（%）

大地乡 家地乡 秋炉乡 标溪乡 大均乡 毛垟乡 葛山乡 金钟乡 合计 200 100 200 200 300 200 100 100

（二）糖调节异常/血脂异常

糖尿病判断标准：参照1999国际糖尿病联盟标准，将符合下列条件之一者定义为糖尿病（DM）：（1）空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L；（2）本次调查中口服葡萄糖耐量试验（OGTT）服糖后2小时血糖≥11.1 mmol/L；（3）经乡镇/社区级或以上医院确诊。

空腹血糖受损（IFG）判断标准：空腹血糖≥6.1mmol/L且＜7.0mmol/L； 糖耐量受损（IGT）判断标准：75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L且＜11.1mmol/L；

糖调节受损（IGR）:包括空腹血糖受损和糖耐量受损。

血脂异常判断标准：采用《中国成人血脂异常防治指南》诊断标准，总胆固醇≥6.22mmol/L，或甘油三酯≥2.26mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L，或曾被县级以上医疗机构诊断为血脂异常。甘油三酯边缘升高：1.70≤TC＜2.26 mmol/L。胆固醇边缘升高：5.18≤TG＜6.22 mmol/L。

分乡镇街道居民糖尿病患病率

合计

乡镇街道

例数 N(n)

鹤溪镇 东坑镇 英川镇 渤海镇 沙湾镇

患病率

例数N(n)

（%）

（%）

N(n)

（%）

男性

患病率

例数

女性

患病率

澄照乡 大际乡 外舍乡 梅歧乡 九龙乡 郑坑乡 景南乡 雁溪乡 梧桐乡 鸬鹚乡 大地乡 家地乡 秋炉乡 标溪乡 大均乡 毛垟乡 葛山乡 金钟乡 合计

分乡镇街道居民甘油三酯超标患病率

合计

乡镇街道

例数 N(n)

鹤溪镇 东坑镇 英川镇 渤海镇 沙湾镇 澄照乡 大际乡 外舍乡 梅歧乡 九龙乡 郑坑乡 景南乡 雁溪乡 梧桐乡 鸬鹚乡

患病率

例数N(n)

（%）

（%）

N(n)

（%）

男性

患病率

例数

女性

患病率

大地乡 家地乡 秋炉乡 标溪乡 大均乡 毛垟乡 葛山乡 金钟乡 合计

（三）高血压

高血压判断标准：测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg或曾被县级以上医疗机构诊断为高血压。

分乡镇街道居民高血压患病率

合计

乡镇街道

例数 N(n)

鹤溪镇 东坑镇 英川镇 渤海镇 沙湾镇 澄照乡 大际乡 外舍乡 梅歧乡 九龙乡 郑坑乡 景南乡 雁溪乡 梧桐乡 鸬鹚乡 大地乡 家地乡 秋炉乡 标溪乡 大均乡 毛垟乡 葛山乡

患病率

例数N(n)

（%）

（%）

N(n)

（%）

男性

患病率

例数

女性

患病率

金钟乡 合计

（四）吸烟/饮酒/经常锻炼

分乡镇街道居民吸烟率

合计

乡镇街道

例数 N(n)

鹤溪镇 东坑镇 英川镇 渤海镇 沙湾镇 澄照乡 大际乡 外舍乡 梅歧乡 九龙乡 郑坑乡 景南乡 雁溪乡 梧桐乡 鸬鹚乡 大地乡 家地乡 秋炉乡 标溪乡 大均乡 毛垟乡 葛山乡 金钟乡 合计

男性

例数 N(n)

女性

率（%） 例数N(n) 率（%） 率（%）

分乡镇街道居民饮酒率

合计

乡镇街道

例数 N(n)

鹤溪镇

男性

例数 N(n)

女性

率（%） 例数N(n) 率（%） 率（%）

东坑镇 英川镇 渤海镇 沙湾镇 澄照乡 大际乡 外舍乡 梅歧乡 九龙乡 郑坑乡 景南乡 雁溪乡 梧桐乡 鸬鹚乡 大地乡 家地乡 秋炉乡 标溪乡 大均乡 毛垟乡 葛山乡 金钟乡 合计

八、主要发现及建议

1、超重肥胖以及腰围超标的比例较大--X个人中间就有一个超重或者肥胖者

调查人群检测体重超重比例总体为X%，肥胖比例占X%

饮食改变，摄入更多的高脂、高糖、但缺少维生素、矿物质及其它微量营养素的高能量食品；以及许多工作形式越来越需要常坐的性质、不断变化的交通方式和日益发展的城市化都会造成身体活动减少的趋势，导致异常或过量脂肪积累，可损害健康。随着体重指数的上升，患病风险逐步加大。

2、血压异常人群较多——X个人中间就有一个血压正常高值者

调查人群血压异常高值的比例为X%，特别是60岁以上人群血压超标人群比例较大。高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，十分严重的潜在健康危险。

3、空腹血糖受损人群不容忽视——X人中就有一个空腹血糖受损者

调查人群中空腹血糖受损者的比例为X%，其中男性超过Xmmol/L的比例为X%，小于女性比例X%。空腹血糖受损也是从正常过渡到糖尿病的一个过渡阶段，在这阶段，只有注意饮食疗法和运动疗法，血糖有可能逐渐变为正常，否则的话，也有可能发展成为糖尿病。

4、慢性病相关危险因素处于较高水平

居民的健康危险行为普遍存在。每天油脂、食盐的摄入量较高，运动量不足，吸烟人群比例增高，这些都是慢性病的主要危险因素，给慢性病的防控工作

带来严峻的挑战。

十、下一步工作思路

1、推广平衡膳食

通过发放控油壶、限盐勺，举办健康讲座，深入群众宣传控油限盐、均衡饮食理念，改变不良饮食习惯。首先建立示范食堂、示范餐厅，以点带面，推动健康饮食。以建设银行、咸丰一中、民族中学食堂及君欣食府等单位为首批示范点，并且逐步推开，在全县取得突破。

2、加强运动，普及全民健身行动

县政府及职能部门将全民健身工作纳入国民经济和社会发展计划，加强公共体育设施建设，鼓励群众低碳步行或自行车出行，组织开展丰富多彩的全民健身活动，。

3、加大宣传教育力度

要大力开展健康教育与健康促进活动，积极动员全社会和多部门的力量，营造有益于健康的环境，传播健康相关信息，提高人们健康意识和自我保健能力，倡导有益健康的行为和生活方式，促进全民健康素质提高的活动。结合健康教育巡讲团，将健康知识带进工地、学校、机关、社区、企事业单位等处，以提高全县人民群众的健康素养知识水平。

4、加强社区支持性环境建设

一是在全县建设利于宣传慢性病防控知识、培养慢性病防控技能的支持性环境。二是在全县建立健身场所和健康教育活动室，定期开展社区健康讲座、播放宣传视频、发放宣传材料和设置宣传栏。三是在条件较好的社区推广建立建立健康自测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等5种项目的自测服务。

5、加大高危人群筛查和干预力度

通过健康档案建立、日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、社区调查等途径发现高风险人群。积极发现慢性病高风险人群后，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。重视高危人群干预工作，通过加大宣传，推动医疗机构高危人群干预工作持续发展。

6、推动控烟行动

一是加强无烟单位创建工作，继续在全县机关、企事业单位开展无烟单位创建工作；二是大力推动公共场所禁烟活动，公共室内场所完全禁止吸烟；禁烟区域内设置明显的禁烟标志，不得设置烟草广告标志，不得放置吸烟器具，做到“三无”，即：无烟头、无烟缸、无吸烟者。若要吸烟，只能在指定地点吸烟（指定地点应远离不吸烟者），并在吸烟区张贴或悬挂允许吸烟的明显标志，配置相应数量吸烟器具。

7、慢性病防控工作重点

在下一步慢性病防控工作中要始终做到“四个三”:一是贯彻“三级预防”策略，病因预防、临床前预防、临床预防；二是面向三个人群，一般人群、高危人群和患病人群；三是关注三个环节，控制危险因素、早诊早治和规范化治疗；四是运用三种技术手段：健康促进、健康管理和疾病管理。

8、夯实基础，突出重点，切实抓好防控网络建设

我县已经逐步形成完善了三级慢性病预防控制网络体系，即县疾控中心慢病科——县直及乡镇医疗机构(社区卫生服务中心)公共卫生科——乡村医生。要积极推进公共卫生服务均等化，深入扎实地做好基本公共卫生服务项目工作。加强

高危人群的发现及干预工作，对高血压、糖尿病等慢性病实施科学管理。