全国妇幼保健机构监测调查表
调查单位名称 ________________________
调查时间 ________________________
单位盖章 ________________________
中国疾病预防控制中心妇幼保健中心
目 录
首页 填报单位及填报负责人信息调查表…………………3
表1 妇幼保健机构基本情况调查表 ………………………4
表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表 …………………6
表3 妇幼保健机构设备情况调查表 ………………………8
表4 妇幼保健机构运营情况调查表………………………10
表5 妇幼保健机构服务提供情况调查表…………………12
表6 妇幼保健机构群体保健工作开展情况调查表………14
表7 妇幼保健机构科研管理情况调查表…………………19
首页 填报单位及填报负责人信息调查表
调查年度_________
一. 组织机构代码? ? ? ? ? ? ? ?―?
二. 机构名称____________________
三 机构所在省/市（地）/县（区）_______________
四. 本机构详细通讯地址____________________
五. 邮编__________
六. 行政办公室电话_____—_______
七. 填报负责人姓名__________
八. 填报负责人联系电话_____—_______
九. 填报日期__________
十. 网络报告负责人姓名__________
十一. 网络报告负责人联系电话_____—_______
十二．网络报告负责人E-mail__________
表1 妇幼保健机构基本情况调查表
1．基本情况
1.1是否独立法人 1是 2否
1.2 机构隶属关系
1 同级卫生行政部门（独立法人机构） 2 同级CDC 3 同级计生部门 4 综合性医院 5 高校 6 其它(请注明 )
1.3 是否有2个及以上的机构名称(同级编制委员会批复的，除妇幼保健机构以外的其它医疗机构名称) 0否 1是
1.4 除妇幼保健机构以外其它名称为
名称1________________
名称2________________
名称3________________
1.5 机构性质
1 全额拨款事业单位 2 全／差额拨款事业单位
3 差额拨款事业单位 4 其它（请注明________________ ）
1.6 机构级别 1 省级 2 市（地）级 3县（区）级
1.7 机构等级评审级别_____级
1 三级 2 二级 3 一级 4 未评
1.8 机构评审级别_____等
1 甲等 2 乙等 3 丙等 4 未评
1.9 机构成立时间__________
1.10国家核定编制______人
2.床位（张）
2.1编制床位数______张
2.2实有床位数______张
3．房屋建筑面积（平方米）（保留1位小数点）
3.1 购建房屋面积________平方米
3.1.1 其中:业务用房面积________平方米
3.2 租用业务用房面积________平方米
4．医疗设备（台）
4.1万元以上设备台数_______台
4.1.1 其中：1~万元设备台数_______台
4.1.2 10~万元设备台数_______台
4.1.3 50~万元设备台数______台
5．资产与负债(万元) （保留2位小数点）
5.1 总资产_______万元
5.1.1 其中：固定资产_______万元
5.1.1.1 其中：固定资产中专业设备资产额_______万元
5.1.1.2 其中：固定资产中计算机硬件设备固定资产额 万元
5.2 负债合计_______万元
5.2.1 其中：长期负债_______万元
表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表
1．各类人员总数
1.1 在岗职工总数____________人
其中：在编人数__________人
1.1.1 卫生技术人员_________人
1.1.1.1 其中：执业医师及助理医师__________人
1.1.1.2 注册护士_________人
1.1.1.3 药剂师（士）_________人
1.1.1.4 检验及影像师（士）_________人
1.1.1.5 其它卫生技术人员______人
1.1.2 其它技术人员______人
1.1.2.1 其中：计算机专业技术人员______人
1.1.3 行政管理、工勤等人员__________人
1.2 离退休人员________人
2．卫生技术人员和领导成员聘任专业技术职务
3．卫生技术人员和领导成员学位/学历
4．院（所）长或中心主任（正职）
4.1 学历__________ （1）博士（2）硕士（3）学士/本科（4）大专及以下
4.2 技术职称__________（1）正高级（2）副高级（3）中级（4）助理/师级（5）员级（6）其它，含待聘
4.3 专业______（可多选）（1）妇幼卫生（2）临床医学（3）预防医学（4）卫生管理（5）其它
5．保健、临床科室工作人员情况（按机构管理办法划分保健与临床科室）
5.1 保健科室人员数______
5.1.1 其中：专/兼职从事群体保健工作人员______
5.2 临床科室人员数______
5.2.1 其中：兼职从事保健工作人员______
6．专业技术人员继续医学教育情况
6.1 继续医学教育费用总额________元
6.2 临床科室人员外出学习进修人次数_________人次
6.3 保健科室人员外出学习进修人次数_________人次
6.4 继续医学教育达标率_________%
表3 妇幼保健机构常见设备调查表
表4 妇幼保健机构运营情况调查表
1．门、急诊及院外医疗服务情况
2. 住院医疗服务情况
有无住院服务：0 无 1 有 （如选无，则跳至机构经费收支情况）
产妇人数_______ 分娩数_______ 活产数_________ 剖宫活产数_________
注：儿科的NICU、PICU均计入儿科，妇产科的MICU计入妇产科。
3. 机构经费收入情况（保留2位小数点）
4. 机构经费支出情况（保留2位小数点）
5. 收支结余________万元
表5 妇幼保健机构服务提供情况调查表
1．目前部分服务项目开展情况
2. 本年度新开展的保健服务项目
表6 妇幼保健机构辖区群体保健工作开展情况调查表
1. 妇幼保健机构辖区相关情况（保留2位小数点）
1.1 人均GDP________元
1.2 城镇居民可支配收入________元（各级机构填写）
1.3 农村居民人均纯收入________元（各级机构填写）
1.4 财政收入总额________万元
1.5 财政支出总额________万元
1.5.1 其中：辖区卫生事业费________万元
1.5.1.1 其中：辖区妇幼卫生事业费________万元
1.6 本年度辖区总人口数________万人
1.7 辖区育龄妇女人数________人
1.8 辖区7岁以下儿童数________人
1.9 辖区5岁以下儿童数________人
1.10 辖区3岁以下儿童数________人
1.11 辖区活产数________人
1.12 流动人口（仅指流入人口）数________人
2. 妇女群体保健工作
2.1 孕产期保健管理
2.1.1 孕产期保健管理规范（制度、办法） 0无 1有
2.1.2 孕产期保健质量检查的医疗保健机构数占应检查的机构比例（%）______
2.1.3 孕产妇系统管理率_____%
2.1.4 孕产妇保健覆盖率_____%
2.1.5 住院分娩率____%
2.1.6 髙危孕产妇住院分娩率____%
2.1.7 髙危妊娠管理率____%
2.1.8 孕产妇急救网络 0无 1有
2.2 孕产妇死亡监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）
2.2.1辖区孕产妇死亡监测级别（市、县区级机构填写，填写最高级别）
1 国家监测点 2 省级监测点 3 市级监测点 4无监测
2.2.2 孕产妇死亡人数_____
2.2.3 孕产妇死亡漏报率_____%
2.2.4 孕产妇死亡评审总例数_____
2.2.4.1 其中：可避免孕产妇死亡例数_____
2.2.4.2 不可避免孕产妇死亡例数_____
2.2.5 孕产妇死亡评审结果分析报告 0无 1有
2.3 围产儿死亡监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）
2.3.1辖区围产儿死亡监测级别（县区级机构填写，填写最高级别）
1省级监测点 2市级监测点 3无监测
2.3.2 围产儿人数_____
2.3.3 围产儿死亡人数_____
2.3.4 围产儿死亡漏报率_____%
2.3.5 是否开展围产儿死亡评审 0否 1是
2.3.6 围产儿死亡评审总例数_____例
2.3.7 围产儿死亡评审结果分析报告 0无 1有
2.4 产科质量管理
2.4.1 产科质量检查方案 0无 1有
2.4.2 产科质量检查的医疗保健机构数占应检查机构的比例（％）______
2.4.3 产科并发症及剖宫产监测（报表或调查）0无 1有
2.5 出生缺陷监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）
2.5.1辖区出生缺陷监测级别（县区级机构填写，填写最高级别）
1省级监测点 2市级监测点 3无监测
2.5.2监测范围 1以医院为基础监测 2 以人群为基础监测
2.5.3出生缺陷监测方案 0无 1有
2.5.4出生缺陷报告制度（上报上级业务管理部门或行政部门） 0无 1有
2.5.5出生缺陷漏报率_____%
2.5.6 出生缺陷监测质量检查的医疗保健机构占应检查机构的比例（%）_____
2.6 妇女病查治管理
2.6.1 辖区妇女病普查率_______%
2.6.2 辖区妇女病患病率_______%
2.7 女职工保健管理
2.7.1 地区女职工健康管理办法 0无 1有
2.7.2 与企事业单位女工委员联系例会次数_____
2.8 婚前保健管理
2.8.1 辖区婚前医学检查率______%
3 儿童群体保健工作
3.1．散居儿童保健管理
3.1.1 散居儿童年度工作计划 0无 1有
3.1.2本年度工作例会次数（市级、县区级机构填写）______
3.1.3 本年度质量检查次数（市级、县区级机构填写）______
3.1.4 6个月内婴儿纯母乳喂养率_____%
3.1.5 3岁以下儿童系统管理率_____%
3.1.6 7岁以下儿童保健覆盖率_____%
3.1.7 5岁以下儿童体重<（中位数-2SD）的发生率_____%
3.1.8 5岁以下儿童中、重度贫血患病率_____%
3.1.9 流动儿童管理制度 0无 1有
3.2 集体儿童保健管理
3.2.1 本年度工作例会次数（市级、县区级机构填写）______
3.2.2 本年度实地指导托幼机构数/应指导机构比例（市级、县区级机构填写）______%
3.2.3托幼机构工作人员上岗前是否一律要求健康检查 0否 1是
3.2.4托幼机构工作人员上岗前体检率_____%
3.2.5 儿童入园前是否一律要求健康检查 0否 1是
3.2.6儿童入园前体检率_____%
3.3 儿童生命监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）
3.3.1 辖区5岁以下儿童死亡监测级别（县区级机构填写，填写最高级别）
1国家监测点 2省级监测点 3市级监测点 4无监测
3.3.2 5岁以下儿童生命监测工作常规（规范） 0无 1有
3.3.3 活产数_____
3.3.4 新生儿死亡人数______
3.3.5 婴儿死亡人数_____
3.3.6 5岁以下儿童死亡人数_____
3.3.7 5岁以下儿童死亡漏报率_____%
3.3.8 5岁以下儿童死亡评审例数_____
3.3.8.1 其中：可避免儿童死亡例数_____
3.3.8.2 不可避免儿童死亡例数_____
3.3.9 死亡评审结果分析报告 0无 1有
3.4 新生儿家庭访视管理（县区级机构填写）
3.4.1 辖区新生儿访视人数_____
3.4.2 辖区高危新生儿人数_____
3.4.3 辖区高危新生儿管理人数_____
3.5 新生儿疾病筛查管理
3.5.1 辖区新生儿疾病筛查人数_____
3.5.1.1 其中：新生儿疾病筛查可疑人数_____
3.5.1.2 新生儿疾病筛查确诊人数_____
3.5.2 辖区新生儿疾病筛查实验室质控次数（筛查中心填写）_____
4 健康教育管理
4.1 专职健康教育人员数_____
4.2 本机构全年举办群众性健康教育活动次数（讲座、面向大众的咨询活动）_____
4.3 本机构制作宣传品种数_________种
4.4 本机构本年共发放宣传品册数_________册
4.5 本机构内夫妻学校人次数_____
4.6 本机构内孕妇学校人次数_____
4.7 本机构内家长学校人次数_____
4.8 本机构通过公众媒体（报纸、电台、电视）进行宣传的次数_____
5 对基层业务指导
5.1 对基层卫生技术人员培训
5.1.1 共为基层举办各类妇幼保健培训班_________期
5.1.2 本年培训总人次数_________人次
5.1.3 本年接待基层进修人月数_________人/月
5.2 对基层业务指导
5.2.1 辖区应该指导的机构数_____
5.2.2 实际指导的机构数_____
5.2.3 本年度群体保健管理人员下基层的总天数_____
6 信息管理
6.1 是否设有群体保健信息管理科： 0无 1有
6.1.1 其中：专职信息管理人员数______ 有统计证人数 人
6.2 本年度用于群体保健信息管理工作的经费______万元
6.2.1 其中：卫生行政部门拨款______万元
6.3 是否建有覆盖本辖区的功能基本完善的妇幼保健信息系统并联网运行
0否 1是
6.4 是否对下级机构实行信息反馈 0否 1是
6.5 对基层上报数据进行常规质控的地区比例_____%_
表7 妇幼保健机构科研、教学管理情况调查表
1.科研管理情况
1.1 引进新技术、新成果总计________项（需经省或直辖市主管部门批准备案的项目）
1.2 专业技术人员在省级及以上刊物上发表论文总计________篇（不重复统计）
1.3 专业技术人员主编和参编专业书籍总计________本（不重复统计）
1.4 本年度共承担课题（项目）_________项
1.5 年度科研费额度_________万元（保留2位小数点）
1.5.1 其中：申请经费_________万元
1.5.2 本机构出资_________万元
2.承担的科研课题（项目）数
3.本年度新承担群体保健的课题/项目名称
3.1 ________________________________________
3.2 ________________________________________
3.3 ________________________________________
3.4 ________________________________________
3.5 ________________________________________
3.6 ________________________________________
4.教学管理情况
4.1 是否接受医药院校学生实习 0否 1是
4.2 是否教学医院 0否 1是
4.3 承担教学任务总课时数________