东南大学附属中大医院

影像科诊断报告规范及审核制度

影像诊断报告是重要的临床档案资料，必须认真书写。规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：

一、一般项目：

病人姓名、性别、年龄；门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、检查部位和位置；影像号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项核对清楚。

二、叙述部分：

1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3、成像伪影、体外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三、诊断意见：

在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，进行逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者可以肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床得出可能性诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。多个诊断意见，可根据诊断疾病程度由重到轻逐一列出。

四、医师签片审核制度：

1、普放、胃肠签片医师必须由5年以上住院医生担任；CT、MR签片医师必须由2年以上主治医师的医师担任，完成当日诊断报告的审核。遇有疑难病例，应在第2天全科讨论后出具报告。

2、签片医师对每份摄片必须核对“申请单、片头、报告”三者的姓名、性别、年龄、检查号、科别、住院号/门诊号、病房号／床号、检查日期。

3、签片医师对每份摄片必需核对检查名称、部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的检查要求(针对性要强)，认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷(亲自联系或请书写报告医师执行)。

4、签片医师在审核报告过程中应注意修正错误或不当的专业描述用语，以达到描述与诊断结论的一致性，特别是影像学表现与影像学诊断的准确性。必要时提出加做和／或重做有关的影像学检查，交

书写报告医师落实执行。尽可能地减少误、漏、过诊之机率，提高报告的正确性。

5、签片医师还应注意，对摄片中临床要求以外的阳性发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次写在结论中以供临床参考。如有重要征象发现，可立即与临床主管医师联系。

6、核片医师在同意和修改后的报告上签名，字迹要清楚。

第二篇：放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程

放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程

（X线、CT、MRI）

X线部分

一、胸部X线报告
胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。


二、心脏平片X线诊断报告
摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．
心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。


三、泌尿系统X线诊断报告
1、平片：
（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。


2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
（7）腰椎与骨盆区骨质情况。
   

3、逆行肾盂造影（RCP）
（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。


4、膀胱造影
（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有无其它异常发现。


四、头颅、五官X线诊断报告
1、头颅平片X线诊断报告
（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
（3）颅缝与囱门有无异常。
（4）脑回压迹有无增多、增深。
（5）颅板血管压迹有无异常。
（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。
（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。
（8）头颅软组织情况。


2、副鼻窦X线诊断报告
（l）各组窦腔发育情况。
（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。
（3）鼻腔与眼眶情况。
（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。


3、乳突X线诊断报告
（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。
（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
（4）内外耳道情况。
（5）周围组织骨质结构情况。


4、眼眶X线诊断报告
（1）眶窝大小与形态。
（2）眶壁骨质结构。
（3）眶内软组织密度有何异常改变。
（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。
（5）周围副鼻窦与颅内情况。


5、下颌骨X线诊断报告
（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。
（2）牙槽有无病变情况。
（3）软组织情况。


五、骨与关节系统X线诊断报告
1、骨与关节外伤X线诊断报告
（1）骨折或关节脱位部位与名称。
（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。
（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。
（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。


2、关节病变X线诊断报告
（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。
（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。
（3）关节间隙与软组织情况。


3、四肢长骨病变X线诊断报告
（1）病变发生部位及累及范围。
（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述
（3）软组织变化情况。
（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。


4、脊柱病变X线诊断报告
（1）脊柱曲度变化情况。
（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。
（3）椎间隙改变情况。
（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。


六、急腹症平片X线诊断报告
1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。
2、卧位片：
（1）  膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。
（2）  腰大肌与腹膜内外脂肪层影。
（3）  何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。
（4）  脊柱、盆腔、骨骼有无异常。


七、消化道造影X线诊断报告
1、食道造影诊断报告
（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。
（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。
（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。
（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。
（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。


2、上胃肠造影诊断报告
（1）腹部常规透视情况。
（2）食道有无异常。
（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。
（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。
（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。
（6）十二指肠各部形态，功能变化。
（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。


3、结肠造影诊断报告
（1）腹部常规透视情况。
（2）导管插入顺利与否。
（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。
（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

 CT与MRI部分

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告
1、颅脑：
（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。


2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。
（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。


3、耳与颈骨：
（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。


4、鼻与副鼻窦
（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。


二、颈部CT或MRI诊断报
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。


2、喉部：
（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。
（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。


3、颈部：
（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．
（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。
（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。


4、涎腺：
（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。
（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。


三、胸部CT或MRI诊断报告
1、气管：主气管及其各分支情况。
2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。
3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。
4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。
7、横膈情况。


四、心脏CT或MRI诊断报告
1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。
2、心内膜情况。
3、心房：大小、形态有无异常情况。
4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
6、心包情况。
7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。
8、冠状动脉情况。
9、心脏内血流情况。


五、腹部CT或MRI诊断报告
1、肝脏、胆囊：
（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。
（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。
（3）肝内动静脉（包括门脉 ）主干与分支情况。
（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。
（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。
（6）腹腔内及周围脏器情况。


2、胰腺：
（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。
（2）总胆管下端与胰管情况。
（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。
（4）胰周有无异常情况。
（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。
（6）周围脏器情况。


3、脾脏：
（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。
（2）增强前、后密度或信号变化情况。
（3）脾门与脾周围结构情况。


4、肾脏与肾上腺：
（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。
（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。
（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。
（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。
（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。


六、盆腔CT或MRI诊断报告
1、男性盆腔：
（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。
（2）精囊情况。
（3）前列腺情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。


2、女性盆：
（1）膀胱情况。
（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。
（3）宫颈、阴道情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。


七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。
3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。


八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：
1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。
3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
   发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。

报告审核制度

1．核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.

2．核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。

3．核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）

4．核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。

5．核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。

6．核片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。