20##-2014年度中国地质大学红十字会报名表                     

          

第二篇：扶贫救心红十字在行动项目申请表(各地市)2

2011“扶贫救心--红十字在行动”项目

救助申请表

患者姓名： 性 别： 出生日期： 年 月 日

身份证号：

联 系 人：

电话/手机：

身份证号：

家庭地址： 市（县） 邮政编码：

申请日期： 年 月 日

咸阳市红十字会“扶贫救心”项目评审办公室

电 话：029-32833396 传 真：029-32833398 网 址：

地 址：咸阳市人民中路新华大厦20层 邮编：712000

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一、申 报 须 知

1、本申请表由咸阳市红十字会救助评审办公室（以下简称评审办公室）制作，解释权归评审办公室；

2、该项目救助范围为陕西省的所有贫困心血管病患者；

3、患者要保证所有申报资料的真实性和完整性；

4、本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助；

5、评审办公室和定点医院负责所有申报资料的审核和审批工作；

6、承诺按照评审办公室的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。

7、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，评审办公室将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任；

8、此申请材料如有需要请自行备份，恕不退回。

9、所有得到医疗救助的患者或者监护人均有责任和义务配合评审办公室用于公益目的的宣传和采访活动，并同意使用本人照片、影像等资料；

我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。

患者（或联系人、监护人）签字（按手印）：

年 月 日

2

一、患者基本情况登记表

3

二、患者医疗情况简述

1、确诊医院：，确诊时间：；

2、有无合作医疗保险：A、有 B、无；报销比例；

3、患者（儿）求助陈述：

4、医学检查报告（彩超检查报告、超声心动图报告等）复印粘贴处：

（粘 贴 线）

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