吉林禹硕动漫游戏科技股份有限公司-上海分公司
网络游戏未成年人家长监护申请书
吉林禹硕动漫游戏科技股份有限公司： 本人码： ，要求贵公司处理由本人监护的未成年人（“被监
护人”）姓名： 性别： 民族： 身份证号码： 沉迷贵公司所运营的 （填写游戏名称） 网络运营游戏问题，并按本人意愿对
被监护人使用的游戏帐号进行控制。
本人承诺：本人将及时主动地按贵公司之需要向贵公司提供与被申请控制帐
号（“被申请帐号”）有关的证据材料，并保证其真实有效性。若第三方对本人申
请控制的帐号提出权属异议，本人同意并授权贵公司向该第三方或法院提供本人
提供给贵公司的材料。
本人了解并承诺：贵公司对被申请帐号的调查和控制措施均是应本人申请所
为，本人自愿承担贵公司因对被申请帐号采取措施遭受的任何损失（包括但不限
于罚款、诉讼费用、民事赔偿等）。
特此申请。
申请人： (手写签名) 年 月 日
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保 证 书
吉林禹硕动漫游戏科技股份有限公司：
在贵公司按照本人申请对 身份证号码： ，使用的游戏帐号（“被申请帐号”）进行控制的过程中，如有用户向贵公司提出书面异议，贵公司可按照本人提供的联系地址向我发送书面通知，且本人保证在贵公司通知规定的时间内，按照贵公司要求对异议人提起诉讼以确认被申请账号的归属和使用权利。如本人在上述期限内不对异议人提起诉讼，本人同意贵公司终止处理本人申请，并由贵公司自主决定是否解除对被申请帐号的控制措施，本人没有任何异议。
保证人： (手写签名) 年 月 日 特此保证
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授权书
吉林禹硕动漫游戏科技股份有限公司：
本人码： ，在此声明：如贵公司按照我的申请要求对被监护人姓名： 性别： 民族： 身份证号码： 所使用的游戏帐号（“被申请帐号”）采取控制措施或其他调查措施后，一旦有第
三人对贵公司的行为提出异议，本人同意并授权贵公司将本人的真实身份资料和
联系方式提供给该第三人，以方便该第三人对本人提起诉讼。由此而引起的一切
法律责任均由本人承担。
特此授权。 授权人： (手写签名) 年 月 日
第二篇：游戏未成年人用户家长监控服务申请书
游戏未成年人用户家长监控服务申请书
申请日期：二○##年 月 日
一、申请请求
申请人发现被申请人是S9新娱互动的下列网络游戏的用户，请S9新娱互动按照国家新闻出版总署颁布的《网络游戏未成年人防沉迷系统》对被申请人的下列游戏账号实施防沉迷：
二、申请人与被申请人及双方的关系
三、申请须知
1、申请人（下称“您”）在提交本《申请书》之前，应当仔细阅读相应的网络游戏的《用户协议》、《玩家条例》（如有）及本《申请须知》，并完全同意和接受《用户协议》、《玩家条例》及本《申请须知》。上述《用户协议》及《玩家条例》，您均可通过下载网络游戏客
户端软件或者登录其官方网站阅读了解到。
2、请您将本《申请书》填写完整后打印在一张纸的正、反面上，并亲笔在正面及反面的页脚处签署您本人的姓名，并在所签署的姓名上加按您的手印。被申请人如果愿意在本《申请书》上签名的，也请被申请人签名，如果不签名的，不影响您的申请。
3、您完成上述第2条所述事项之后，请您将填写完整并签字完成的《申请书》连同相应的证据材料（即附件1-3，下同）一并邮寄给S9新娱互动，并在信封表面写上“家长监控服务申请书”的字样。
收件人：客服部游戏组
地址：上海市松花江路251弄白玉兰环保广场6号1101室
邮编：200100
除此之外，S9新娱互动不提供其他任何联系方式（如QQ或者传真）。
4、S9新娱互动如果没有收到您邮寄过来的《申请书》，或者虽然收到，但发现被申请人已经年满18周岁，或邮寄过来的《申请书》和/或证据材料有下列情形之一的，S9新娱互动将不予受理：（1）《申请书》未填写完整（可选项除外），或者填写不清楚而不能识别的；（2）申请人未签字，或者虽然签字但字迹潦草不能识别的；（3）《申请书》与本《申请书》相比，内容有变更的；（4）未提交相应证据材料，或者虽然提交但未提交完整，或者提交的证据材料破损、缺失而不可识别的；（5）所提交的证据材料明显系伪造的；（6）有明显违反国家强制性法律法规和/或其他不可接受的情形的。
5、收到您邮寄过来的《申请书》及相应的证据材料后，如没有发现上述第4条所述的任何一种情形的，S9新娱互动将会在15个工作日内通过查询网络游戏服务器数据、联系被申请人等方式对您提供的情况进行核实，如发现您提供的情况明显虚假，S9新娱互动将不会对您提供的游戏账号实施防沉迷。
6、S9新娱互动应您的要求，对您提供的游戏账号进行了实施防沉迷之后，如果发现您提交的《申请书》所述情况是虚假的，S9新娱互动将立即解除防沉迷，由此给S9新娱互动造成的一切经济损失将由您负责赔偿。
7、S9新娱互动对您提供的游戏帐号撤销防沉迷后，您如果不服，坚持您的申请请求或者再次提出相同的申请请求的，S9新娱互动将不予受理。而且，S9新娱互动可以应您或第三方的要求将您或第三方的个人信息提供给对方，由您与第三方自行解决双方的争议和纠纷，一概与S9新娱互动无关。
8、上述第6条所述的“由此给S9新娱互动造成的一切经济损失”，包括但不限于S9新娱互动因第三人起诉而被人民法院判决支付的赔偿金、诉讼费，以及由此支付的律师费及交通费、住宿费等其他合理开支。
9、本《申请书》页眉处的“劭文数码编号”是S9新娱互动为了方便查询、处理而设置的编号，由S9新娱互动收到您提交过来的《申请书》后填写，您不必填写。
10、基于本《申请书》，S9新娱互动为未成年人用户家长提供的监控服务完全免费，无论您是否申请成功，S9新娱互动均不会向您和/或被申请人收取任何费用。
11、本《申请书》适用中华人民共和国法律法规，受中华人民共和国法律法规管辖。您与S9新娱互动如因本《申请书》所述之事宜发生争议或纠纷，双方应当友好协商解决；协商不成的，双方当中任何一方均可提交S9新娱互动住所所在地人民法院诉讼解决。（完）
监护法律关系证明
上海劭文数码科技有限公司：
姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ，
身份证号： 。
与
姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ，
身份证号： 。
是 关系，在法律上属于监护人与被监护人的关系。
如有疑问，请与我局（所）民警 （姓名）联系：
警官证号：
联系电话：
联系地址：
邮政编码：
特此证明。
×××公安局×××派出所
（盖章）
二○##年 月 日