附件1：

申请编号：                                                    受理编号：          

申请日期：                                                    受理日期：          

非煤矿山安全生产标准化

评审申请书

申请单位                             

联 系 人                            

联系电话                            

填写日期                            

国家安全生产监督管理总局制

填表说明

一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由评审组织单位填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。

三、申请书表格中“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。

四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。

五、申请书表格中“安全监管部门意见”栏内，申请安全生产标准化（不含海洋石油天然气生产单位）一级评审的，由省级安全监管部门填写；申请海洋石油天然气生产单位安全生产标准化一级、二级、三级评审的，由海油安办分部填写；申请安全生产标准化（不含海洋石油天然气生产单位）二级、三级评审的，由省级安全监管部门确定。

六、非煤矿山提交申请书时，应附以下文件资料：

1.安全生产许可证复印件；

2.安全生产组织机构及安全管理人员名录；

3.自评报告；

4.评审需要的其他资料。

第二篇：危险化学品企业安全生产标准化三级企业评审申请表

附件1

危险化学品企业安全生产标准化三级企业

评审申请表

申请企业

联 系 人

联系电话

申请日期

***安全生产监督管理局制

填写说明

1、申请书由申请企业填写,填写内容应真实、完整，无缺项、漏项。

2、“企业名称”、“企业地址”栏填写企业工商登记名称、地址；

3、“年营业收入”栏填写企业上一年度主营业务收入；

4、“企业类型”按企业申领相应安全生产许可证划定的类型选择；“所属行业”按企业申请评审范围内的生产装置所属行业选择，生产装置涉及多个行业的，可多选，不在所列行业范围内的，选择“其他”；

5、企业多个分支机构合并申请评审或企业有多个生产场所、作业现场的，应在“有多个分支机构或作业现场”栏内分别填写；

6、按照省有关规定，企业应成立由企业主要负责人任组长、各职能部门参加的标准化工作领导小组，并抽调有关人员成立工作小组，负责企业标准化工作。有关人员名单应在“企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单”栏内填写；

7、“主要化学品名称、用途及数量”栏，“名称”应填写企业涉及危险化学品的规范的中文化学名；“用途”应按照企业类型填写，属于生产、使用企业的对应填写“产品/原料/中间产品”，属于经营企业的填写“销售”，属于储存企业的填写“储存”，并分别对应填写年产量、年用量、年销量或年储存量；

8、“有关情况说明”、“企业安全生产标准化工作情况简介”栏可另附页填写。其中“企业安全生产标准化工作情况简介”应包括企业开展安全生产标准化工作的组织以及初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等各个阶段的内容。

2

一、企业基本信息

3

4

二、有关情况说明

5

三、其它信息、文件

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