医疗救助申请书
沙井镇人民政府：
我叫董建西，男，汉族，现年50岁，家住沙井镇瞭
马墩村五社，身份证62xxxxxxxxxxxx。家庭其他成
员3人，耕地9亩。
本人于20xx年8月29日在兰州务工时不慎从二楼
摔下致成重伤，在兰州军区兰州总院安宁分院住院治疗，
全部医疗费用共花去人民币40000元。因本人家庭经济
收入非常困难，现在身体失去劳动能力，本人已经欠下
了重重债务。为使我的病情进一步得到治疗，本人特向
沙井镇人民政府申请大病医疗救助，敬请政府给予本人
大病救助为谢！
此致
敬礼！
申请人：董建西
20xx年11月28日 1
第二篇：大病救助申请书模板[1] 2
大病救助申请书
方城县人民政府民政局：
申请人张其来，男，汉族，现年55岁，家庭现居住成员4人，家住方城县城关镇北关村二里庄。于19xx年参加对越自卫反击战，荣立三等功。
本人因患急性脑梗塞、2型糖尿病、高血压3级、及多发性动脉狭窄等疾病。先后在方城县中医院、河南大学附属南石医院就医，最终在最终确诊为极高危组。除去农村合作医疗报销外开支如下：
首先在方城县中医院共用去贰仟肆佰叁拾肆元整，合计2436元。
其次在南石医院费用
20xx年6月份费用肆仟柒佰陆拾贰元，合计4762元。 20xx年12月份费用肆仟贰佰叁拾肆元，合计4234元。 后续治疗每月花费共计1500元，共计13500元
期间为妻子陪护丈夫的交通费、生活费、住宿费共花费伍仟余元，合计5000元。
病人医疗费用总合计：住院费23793元，后续治疗费13500元；陪护费用5000元，合计：42300元。
因本人是自卫反击战参战人员，家庭经济比较困难，无力承担本次的全部医疗费用，住院期间的花费以让家庭负债累累，加上后期药物治疗费用。因此本人特向方城县政府民政局申请参展人员大病救助，忘贵局給予本人大病救助为谢！
此致
敬礼 ！
申请人：
年月日