農業用地作農業使用證明申請書                                     年     月    日

受文機關：池上鄉公所

本人為辦理  □農業發展條例第十八條 『申請興建自用農舍』

□農業發展條例第三十七條『農業用地移轉與自然人時，申請不課徵土地增值稅』

□農業發展條例第三十八條『農業用地之繼承、遺贈或贈與時，申請免徵遺產稅、贈與稅、田賦』

在下列土地上須申請農業用地作農業使用證明書，請惠予核發證明書    份。

申請人：                       （簽章）

出生日期：   年   月   日

身分證字號：

住址：

電話：

代理人：                        （簽章）

住址：

電話：

附註：

一、本申請書應填寫一份，並檢附下列文件，向土地所在地直轄市、縣（市）政府或其委任（辦）之鄉（鎮市區）公所申請。

（一）最近一個月土地登記謄本及地籍圖謄本。

（二）申請人身分證影本或戶口名簿影本或戶籍謄本。

（三）目的事業主管機關許可文件及其他相關文件。

（四）申請土地如屬都市土地者，應另檢附都市計畫土地使用分區證明。

（五）申請土地如位於國家公園範圍內，應另檢附國家公園管理處出具之符合農業發展條例施行細則第二條第一項第五款之證明文件。

二、申請用地如有興建農舍或農業設施，應於地籍圖上明確標示，並簽名或蓋章。

市

台東縣（市）農業用地作農業使用證明書　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　發文日期及文號

茲證明          君所申請下列農業用地係作農業使用無誤。

附註：一、本證明書之有效期間為六個月。

二、前開農業用地經查核專案列管檔案，        農業發展條例第三十七條第三項或第四項之情事。

                                  

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（全銜）

中 華 民 國            年            月            日

                　　 　台東縣(市)池上鄉核發農業用地作農業使用證明書審查表

註：因公害污染或不可抗力致農業用地無法利用不以閒置不用論。

○○市　　　

台東縣（市）池上鄉農業用地作農業使用會勘紀錄表

一、申請人：

二、土地坐落：

三、會勘時間：中華民國　　年　　月　　日

四、會勘單位、人員及會勘意見：

五、申請人、土地所有權人或代理人：本人實際指界之土地確係申請核發農業用地作農業使用證明申請書之土地無誤。嗣後如經他人提出具體事證，檢舉本人指界不實並查明屬實，除願負法律責任外，並同意由原核發單位撤銷農業用地作農業使用證明書，絕無異議。     （簽章            ）

第二篇：农业用地作农业使用证明申请书年月日

          農業用地作農業使用證明申請書                                     年     月    日

受文機關：

本人為辦理  □農業發展條例第十八條 『申請興建自用農舍』

□農業發展條例第三十一條『耕地所有權移轉登記』

□農業發展條例第三十四條『農民團體、農業企業機構或農業試驗研究機構申請承受耕地』

□農業發展條例第三十七條『農業用地移轉與自然人時，申請不課徵土地增值稅』

□農業發展條例第三十八條『農業用地之繼承、遺贈或贈與時，申請免徵遺產稅、贈與稅、田賦』

在下列土地上須申請農業用地作農業使用證明書，請惠予核發證明書    份。

申請人：                       （簽章）

出生日期：   年   月   日

身分證字號：

住址：

電話：

代理人：                        （簽章）

住址：

電話：

附註：

一、本申請書應填寫一份，並檢附下列文件，向土地所在地直轄市、縣（市）政府或其委任（辦）之鄉（鎮市區）公所申請。

（一）最近一個月土地登記謄本及地籍圖謄本。

（二）申請人身分證影本或戶口名簿影本或戶籍謄本。

（三）目的事業主管機關許可文件及其他相關文件。

（四）申請土地如屬都市土地者，應另檢附都市計畫土地使用分區證明。

（五）申請土地如位於國家公園範圍內，應另檢附國家公園管理處出具之符合農業發展條例施行細則第二條第一項第五款之證明文件。

二、農民團體、農業企業機構或農業試驗研究機構為承受耕地，申請核發農業用地作農業使用證明書時，應檢具相關法人證明文件，替代前開自然人應檢附之身分證明文件。

三、申請用地如有興建農舍或農業設施，應於地籍圖上明確標示，並簽名或蓋章。