食品流通许可申请书
名 称：
申请人签名（盖章）：
申请日期：
湖 南 省 工 商 行 政 管 理 局 制
填报说明
1．申请人：新设食品经营企业申请食品流通许可，该企业的投资人为许可申请人；已经具有主体资格的企业申请食品流通许可，该企业为许可申请人；企业分支机构申请食品流通许可，设立该分支机构的企业为许可申请人；个人新设申请或者个体工商户申请食品流通许可，业主为许可申请人。
2．主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。
3．本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4．本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。
5．名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。
6．填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，或提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件，或者提交房产所在地社区或村委会出具的证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。业主将住宅改变为经营性用房的，除法律法规以及管理规约外，经有利害关系的业主同意后，提交《经营场所登记表》
7．外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。
8．申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。“食品类别”根据《经营食品类别表》选择，填写“类别编号”。
食品流通许可申请提交材料目录
食品流通许可申请事项
负责人情况登记表
注：负责人范围请参照填报说明第3项。
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情 况 登 记 表
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员
身份证明复印件粘贴处
注：填写不下的，可另备页面载明，并由指定代表或共同委托代理人签字确认。
指 定（委 托）书
兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品流通许可申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
指定（委托）人签字或加盖公章：
年 月 日
注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
食品流通许可审核意见表
核发《食品流通许可证》及归档情况
__________________经营食品类别申报表
年 月 日
注：填报方法，在对应的小类后空格内填上小类名称，如食用植物油、白酒等。
食品运输贮存保管制度
为加强食品运输、贮存保管工作，以更好地保障食品安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》及《流通环节食品安全监督管理办法》的有关规定，特制定食品运输、贮存保管制度如下：
一、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。
二、贮存散装食品，做到在贮存位置和散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容。
三、贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备做到安全、无害，保持清洁，防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不将食品与有毒、有害物品一同运输。
四、贮存生鲜食品和熟食制品，做到符合食品安全所需要的温度、空间隔离等特殊要求，防止交叉污染。
许可申请人签字或盖章：
年 月 日
不合格食品退市召回制度
为加强对不符合食品安全标准食品的退市、召回管理，确保食品安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》及《流通环节食品安全监督管理办法》的规定，特制定不合格食品退市、召回制度如下：
一、建立并执行食品退市制度。一旦发现所经营的食品有不符合食品安全标准的，立即停止经营，下架单独存放，通知相关生产经营者和消费者，并记录停止经营和通知情况，将有关情况报告辖区工商行政管理机关。
二、对已停止经营的不符合食品安全标准的食品，食品生产者认为应当召回的，立即予以召回。
三、对工商行政管理部门正式公布或通知的不符合食品安全标准的食品，迅速按要求进行严格清查，并对清查出的不符合食品安全标准的食品立即下架、下柜，停止经营，并将清查情况及时报告辖区工商行政管理机关，按要求配合处理。
许可申请人签字或盖章：
年 月 日
食品进货查验记录制度
为加强对食品质量的安全管理，严把食品进货关，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》及《流通环节食品安全监督管理办法》的有关规定，特制定食品进货查验记录制度如下：
一、实施索证制度。在进货时认真查验供货方的真实身份，索取并检查供货企业和生产企业的营业执照、食品流通许可证或食品生产许可证等证照手续，以查验供货企业和生产企业的主体合法性。
二、实施索票制度。购进的食品按批次向供货方索取证明食品质量的检测、检疫报告等合格证明，并对食品包装上的标识以及内在质量进行检查或抽查，查验食品质量的真实性；对于没有产品质量检验合格证明的食品拒绝购进。
三、建立食品进货查验记录台帐，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容，并保证食品进货查验记录真实，保存期限不少于2年。
四、批发食品建立销售台帐，如实记录批发食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、购货者名称及联系方式、销售日期等内容，或者保留载有上述信息的销售票据。批发食品必须向购货者开具载有前款规定信息的销售票据或者清单，同时加盖印章或者签字。批发记录或者票据必须真实，并保存2年以上。
许可申请人签字或盖章：
年 月 日
食品安全知识培训制度
为增强职工的食品安全意识，提高职工的食品安全知识水平，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》及《流通环节食品安全监督管理办法》的相关规定，特制定食品安全知识培训制度如下：
一、根据企业实际情况，制定切实可行的食品安全知识培训计划。
二、成立食品安全知识培训工作机构，具体负责食品安全知识培训工作的实施。
三、每月组织食品从业人员开展1次以上的食品安全知识集中学习培训，做到有学习培训记录、食品从业人员有学习记录本，并建立好学习培训档案。
四、按时按要求组织食品安全管理人员，积极参加各级工商行政管理机关组织的食品安全知识培训。
五、有计划地选送食品安全管理人员参加食品检测、检验知识学习培训，培养专职或兼职食品安全检测、检验人员。
许可申请人签字或盖章：
年 月 日
从业人员健康管理制度
为确保食品安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》及《流通环节食品安全监督管理办法》的有关规定，特制定从业人员健康管理制度如下：
一、对从业人员实行健康管理，建立健康档案。每年对食品从业人员进行健康检查，取得健康证明后方能上岗；对于健康证明过期的从业人员，立即停止食品从业经营活动，待重新进行健康体检取得健康证明后，才能继续上岗。
二、凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病以及活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全疾病的人，禁止从事接触直接入口食品的工作。
三、教育从业人员注意个人卫生，经营食品时，做到将手洗干净，穿戴清洁的工作衣、帽；销售无包装的直接入口食品时，做到使用无毒、清洁的售货工具。
许可申请人签字或盖章：
年 月 日
食品质量安全检测制度
为把好食品检验检测关，及时将不符合食品安全标准的食品清除出市场，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》及《流通环节食品安全监督管理办法》的有关规定，特制定食品质量安全检测制度如下：
一、积极配合工商行政管理机关依法组织的食品安全质量抽检。
二、在有条件的情况下，自行配备必要的检测设备，建立检测室，指定专人负责，搞好检测人员上岗培训，实行持证上岗。按批次每天对蔬菜、果品、水发产品、鲜肉等进行快速检测，一旦发现蔬菜、果品有农药残留超标或水发产品含有甲醛及鲜肉有注水等现象，及时将检测不合格食品下架、下柜，予以退市，并作好退市记录备查。
三、对各食品供应商不能提供质量合格证明的食品，及时督促供应商自行在工商行政管理机关指定下送检，待取得食品质量合格证明后，方可上市销售。
许可申请人签字或盖章：
年 月 日
进口食品销售记录制度
为确保进口食品质量安全，根据《食品安全法》及《食品安全法实施条例》的有关规定，特制定进口食品销售记录制度如下：
一、进口食品应当经出入境检验检疫机构检验合格。
二、进口的预包装食品应当有中文标签、中文说明书。标签、说明书应当符合《食品安全法》以及我国其他有关法律、行政法规的规定和食品安全国家标准的要求，载明食品的原产地以及境内代理商的名称、地址、联系方式。预包装食品没有中文标签、中文说明书或者标签、说明书不符合《食品安全法》第66条规定的，不得进口。
三、建立进口食品销售记录制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产日期、生产或者进口批号、保质期、进口商和购货者名称及联系方式、交货日期等内容。
许可申请人签名或盖章：
年 月 日
食品安全事故处置方案
为完善食品安全保障体系，防止或减轻食品安全事故的社会危害，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》及《流通环节食品安全监督管理办法》的有关规定，特制定食品安全事故处置方案如下：
一、成立食品安全事故处置工作小组，制定食品安全事故处置应急预案，落实食品安全防范措施。
二、建立食品安全事故防范检查登记本，定期检查本企业各项食品安全防范措施的落实情况，及时消除食品安全事故隐患。
三、一旦发生食品安全事故，立即对导致或者可能导致食品安全事故的食品及原料、工具、设备等，采取封存等控制措施，并自事故发生之时起2小时内向本市卫生行政部门与工商行政管理部门报告。
四、在食品安全事故处置中，积极协助配合政府及相关部门妥善处理好食品安全事故有关事宜。
许可申请人签名或盖章：
年 月 日
环境卫生管理制度
1、食品经营单位必须有与其经营规模相适应的封闭式垃圾容器，并做到垃圾日产日清。
2、室内外环境清洁，无蚊蝇、老鼠孽生。有防蝇、灭蝇、防鼠、灭鼠及灭蟑螂措施。
3、地面清洁、下水道通畅（与外相通的下水道或其他洞口安装防鼠铁丝网或铁栅），无积水。
4、营业场所整洁、无积灰，墙壁及天花板无霉斑，无脱落。
5、店面周围25米内无坑式厕所、垃圾堆等污染源，并保持通风、防霉、防潮。
许可申请人签名或盖章：
年 月 日
食品安全承诺书
为保证食品安全，保障公众身体健康和生命安全，遵照《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》及《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》的规定，我单位承诺：
一、严格遵守《食品安全法》第二十七条应当符合食品安全标准要求和第二十八条关于禁止生产经营的食品的规定。
二、建立健全本单位的食品安全管理制度，加强对职工食品安全知识的培训，配备专职或者兼职食品安全管理人员，做好对所经营食品的检验工作，依法从事食品经营活动。
三、建立并执行从业人员健康管理制度。患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。食品生产经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方可参加工作。
四、采购食品，应当查验供货者的许可证和食品合格的证明文件。建立食品进货查验记录制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录真实，保存期限不得少于二年。从事食品批发业务的，做到如实记录批发食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、购货者名称及联系方式、销售日期等内容，或者保留载有相关信息的销售票据。记录、票据的保存期限不得少于2年。
五、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。
六、贮存散装食品，在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容；销售散装食品，在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容。
七、按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求，销售预包装食品。
八、发现经营的食品不符合食品安全标准，立即停止经营，通知相关生产经营者和消费者，并记录停止经营和通知情况。食品生产者认为应当召回的，应当立即召回。如有销售明知是不符合食品安全标准食品的行为，承诺赔偿消费者损失，并支付价款十倍的赔偿金。
九、不销售无商品名称、无厂名、无厂址、无生产日期的食品。
十、食品经营条件发生变化，不符合食品经营要求的，立即采取整改措施；有发生食品安全事故的潜在风险的，立即停止食品生产经营活动，并向所在地县级工商行政管理部门报告；需要重新办理许可手续的，依法办理。
我单位自愿接受工商部门和广大消费者的监督，如违反上述承诺，愿承担由此引起的一切法律责任。
工商所监督电话：
承诺人（盖章）：
年 月 日
食品安全承诺书
为保证食品安全，保障公众身体健康和生命安全，遵照《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》及《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》的规定，我单位承诺：
一、严格遵守《食品安全法》第二十七条应当符合食品安全标准要求和第二十八条关于禁止生产经营的食品的规定。
二、建立健全本单位的食品安全管理制度，加强对职工食品安全知识的培训，配备专职或者兼职食品安全管理人员，做好对所经营食品的检验工作，依法从事食品经营活动。
三、建立并执行从业人员健康管理制度。患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。食品生产经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方可参加工作。
四、采购食品，应当查验供货者的许可证和食品合格的证明文件。建立食品进货查验记录制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录真实，保存期限不得少于二年。从事食品批发业务的，做到如实记录批发食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、购货者名称及联系方式、销售日期等内容，或者保留载有相关信息的销售票据。记录、票据的保存期限不得少于2年。
五、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。
六、贮存散装食品，在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容；销售散装食品，在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容。
七、按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求，销售预包装食品。
八、发现经营的食品不符合食品安全标准，立即停止经营，通知相关生产经营者和消费者，并记录停止经营和通知情况。食品生产者认为应当召回的，应当立即召回。如有销售明知是不符合食品安全标准食品的行为，承诺赔偿消费者损失，并支付价款十倍的赔偿金。
九、不销售无商品名称、无厂名、无厂址、无生产日期的食品。
十、食品经营条件发生变化，不符合食品经营要求的，立即采取整改措施；有发生食品安全事故的潜在风险的，立即停止食品生产经营活动，并向所在地县级工商行政管理部门报告；需要重新办理许可手续的，依法办理。
我单位自愿接受工商部门和广大消费者的监督，如违反上述承诺，愿承担由此引起的一切法律责任。
工商所监督电话：
承诺人（盖章）：
年 月 日
食品安全管理制度
为了认真贯彻执行《食品安全法》、《食品安全实施条例》及《流通环节食品安全监督管理办法》，维护食品流通安全，本单位特制定如下制度：
一、严格依照《食品安全法》等法律法规从事食品经营活动，对社会和公众负责，诚信经营，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。
二、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场地，并符合下列要求：
（一）经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定距离；
（二）经营场所与个人生活空间分开；
（三）经营场所保持内部环境整洁。
三、具有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施，符合下列要求：
（一）设备及设施空间布局和操作流程设计合理；
（二）贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁，符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不将食品与有毒、有害物品一起运输；
（三）备有数量足够、安全无害的工具、容器，标志明显，防止直接入口食品与非直接入口食品、原料与成品交叉污染；
（四）食品容器、工具和设备与个人生活用品严格分开。
四、执行从业人员健康管理制度。经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方从事食品经营活动。保持个人卫生，销售食品时洗净双手，穿戴清洁的工作衣、帽。
五、配备专职或者兼职的食品安全管理人员，制定保证食品安全的规章制度。被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的单位，其直接负责的主管人员自处罚决定之日起五年内不在本单位从事食品经营管理工作。
六、建立食品进货查验记录制度。采购食品时查验该商品生产者的生产许可证、工商营业执照和食品合格的证明文件及供货商的营业执照、食品流通许可证（或卫生许可证），查验该食品是否有QS标志、标注的生产许可证号是否与提供的生产许可证一致，查验该食品是否与许可生产内容一致，并如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录真实，保存期限不少于二年。在条件成熟时尽量使用电子方式记录帐。
七、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查货架及库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。
八、对于自检或行政部门公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止销售等措施，通知相关生产经营者和消费者，记录停止经营和通知情况，并协助做好不合格食品的召回工作。
九、经营预包装食品的，同时符合下列要求：
（一）按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求销售；
（二）进口预包装食品的包装上有中文标签、中文说明书，载明食品原产地以及境内代理商的名称、地址、联系方式。
十、经营散装食品的，同时符合下列要求：
（一）贮存散装食品，在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产名称及联系方式等内容；
（二）销售散装食品，在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容；
十一、经营直接入口食品的，同时符合下列要求：
（一）患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人员，不从事经营活动；
（二）有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料、餐具；
（三）使用无毒、清洁的售货工具；
（四）用水符合国家规定的生活饮用水卫生标准；
（五）使用的洗涤剂、消毒剂对人体安全、无害；
十二、经营食品批发业务的，同时符合下列要求：
（一）出具有溯源功能的销售凭证，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、购货者名称及联系方式、销售日期等内容，其中一联用于建立销售台帐；
（二）在条件允许情况下，设置食品检测室，配备专门的检测设备，有专职的检测人员，每天开展食品检测工作，并将检测结果在醒目位置公示。
十三、自觉接受群众监督。取得食品流通许可证后，将食品流通许可证正本悬挂在经营场所的显眼处。
许可申请人签名或盖章：
年 月 日
________________________食品经营空间平面图
________________________方位示意图
__________________________保障食品安全设备工具清单
签名：______________
时间：______________
_____________________________操作流程
1、审验供货商的经营资格，验明产品合格的证明文件和产品标识；
2、建立食品进货查验记录制度，清点、检查产品，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货商名称及联系方式、进货日期等内容；
3、定期检查货架、贮存室，定期检查库存食品；
4、及时清理变质或者超过保质期的食品；
5、已销售的问题食品及时召回。
签名：_______________
时间：_______________
《食品流通许可证》经营场所
现场核查登记表
名 称：
经 营 场 所：
经营单位负责人：
核 查 日 期： 年 月 日
使 用 说 明
1、本核查表适用于对申请或变更《食品流通许可证》的经营单位进行经营场所现场核查评价。
2、每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。
3、核查评价意见的确定标准：不符合项目数为0项，为合格；不符合的项目数≥1项，为不合格。
4、核查人员应针对不合格的项目提出相应的整改要求。
5、核查人员应如实填写本核查表中的内容。
