团 险 索 赔 申 请 表

保险单编号:                                              投保单位:                                          

签名前请再次核对所填资料是否正确无误，并请确认签名与投保单之签名式样相符。

                                                                                                     

投保单位盖章                   索赔人签名                 日期              联系电话     

（索赔人为未成年人，由其监护人签名）

                                   下 联 索 赔 人 留 存                                                 

员工姓名：                      索赔收据数量：

出险人姓名：                    索赔金额：

保险公司签收：                  签收日期：

              索赔资料参照表

索赔资料说明：

1.          意外原因出险的请提供意外事故证明及意外事故经过说明。若为交通意外，请提供交管部门出具的道路交通事故责任认定书原件及有效驾驶证和行驶证；若为遭遇他人袭击等治安事故，请提供公安部门出具的报警证明原件；若为工伤，请提供工伤事故处理报告书原件。

2.          如被保险人、受益人为未成年人或无民事行为能力人，由其监护人提出索赔申请。申请时，除提供被保险人、受益人身份证明外，还需提供监护人身份证明及其与被保险人或受益人的合法监护关系证明。

3.          身故保险金受益人为非指定受益人时，还需提供受益人、继承人与被保险人关系证明，如户口簿、结婚证、出生证、独生子女证等；若需确定合法遗产继承人关系等情形，还需提供相关的判决书、公证书和遗产继承协议等法律文件。

4.          医疗费用收据应为就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制的医药费用原始收据。

5.          已在其它机构获得医疗费用给付，不能提供医疗费用收据原件的，请提供其它机构的给付证明及医疗费用分割单原件、医疗费用收据复印件。

6.          有效身份证明：指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证、居留证等。

7.          在境外发生保险事故，须出具当地合法机构的各类单证正本，并需经过合法公证机构及中国驻当地使领馆的验证认可，回国后需由中立的翻译机构翻译成中文（以上涉及费用由索赔人承担）。

8.          表内资料仅为必须提交的基本索赔资料，如在理赔审核过程中发现其它问题，本公司还将请索赔人提供相应资料。

温馨提示：

1.          保险事故发生后，应尽快通知我公司，并将所有相关的单据和证明文件等保存完整，尽快递交，否则索赔申请人可能会承担因通知迟延产生的相应不利后果。

2.          请在符合保险合同约定的医院就诊。

3.          请您按时间顺序整理、订好医疗就诊单证，尽量避免使用粘贴方式，使您的医疗费用不被遮盖、不被遗漏，得到清晰地、完整地理算。

4.          为确保理赔及时结案，理赔中心发出的各类照会请代理人或客户及时完整回复或办理，并亲笔签名；要求被保险人体检时，请被保险人及时到我公司进行理赔体检，需注意事项请参照医务中心的体检规则。

5.          若未曾在本公司指定授权转账的银行账户，须出具《银行自动转账领款授权书》，明确授权转账银行账户信息，并提供转账存折或银行卡复印件（复印件要能清晰反映账户信息：银行名称、开户所在省、市名称、账户名、账号）

注：如您需要了解更详细的内容，可登陆我公司网站http://www.generalichina.com。

第二篇：团险常规理赔申请书 - 住院等

上海国际油漆有限公司

团险常规理赔申请书

理赔须知

一、理赔申请指引

1、当事故者为员工家属时，请同时在申请人栏位填写员工信息；

2、请用蓝黑墨笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，如有遗漏，将会因退回补充填写而延误理

赔时间； 3、申请人一般为被保险人本人或其身故受益人；

4、本理赔申请一般由申请人填写申请书，并提供理赔资料，交给投保单位统一代为办理，本申请

书要求投保单位签章确认； 5、如果出险人不是被保险人、事故时间不在保险有效期内、或申请人资格不符，本公司将不予立

案。

二、理赔申请资料指引