附表1：

                                           编号：

体外诊断试剂生产企业

质量管理体系考核申请书

申请企业：                            （盖章）

申请考核地址：                        

生产企业许可证号：                    

申请考核内容：

按照 □ 《体外诊断试剂生产实施细则》

按照 □ 《体外诊断试剂研制情况现场核查要求》

申请日期：        年    月    日

国家食品药品监督管理局印制

填写要求和说明

1．申请考核企业必须按照要求如实填写，并对所填写内容的真实性负责。除法定代表人需亲笔签名外，所有内容应当打印。

2．申请企业应当在封面加盖公章。

3．质量管理体系考核所覆盖的产品必须逐一注明，申请多种产品可附表并加盖公章。

4．管理类别是指根据产品的预期用途的重要程度和产品技术的复杂程度确定的管理类别。体外诊断试剂分为三类、二类、一类管理。

5．附件中“质量管理体系程序文件目录”、“质量管理体系过程记录清单”是指与所申请考核的产品适用的质量管理体系程序文件及质量控制记录。

6．“考核产品情况”表按照每一个产品单独填写。

7．本表二类产品一式二份，三类产品一式三份。

一、生产企业申报内容真实性承诺书

本企业按照医疗器械监督管理相关规定，按照《体外诊断试剂生产实施细则（试行）》要求，建立了质量管理体系并有效运行，经企业自查，认为已经符合要求，现提出申请按

□《体外诊断试剂生产实施细则（试行）》

□《体外诊断试剂研制情况现场核查要求》

进行质量管理体系考核。

本企业承诺保证所有申报资料和自查结果都是真实的，并承担任何因失实引起的法律后果。

________________（企业名称）

________________（法定代表人签字）

              _____年____月_____日（企业盖章）

二、申请考核企业基本情况表

三、申请考核产品情况（本表按产品填写）

四、体外诊断试剂生产企业质量管理体系自查报告

五、质量管理体系程序文件目录

六、质量管理体系过程记录清单

七、本次申请考核产品目录

第二篇：医疗器械生产企业质量体系考核申请书(格式

医疗器械生产企业质量体系考核申请书（格式）

本企业根据《医疗器械监督管理条例》中医疗器械注册管理办法要求，准备办理： 产品注册；现已按《医疗器械生产企业质量体系考核办法》做了准备，进行了质量体系自查，并保证填报内容真实，现申请质量体系考核。

附：质量体系考核申请资料

____________________ （企业名称）

_____________________（法人代表签字）

_____年____月_____日（企业盖章）

质量体系考核企业自查表

一、企业基本情况

二、按照GB/T19000系列标准建立健全企业质量体系计划

1.是否准备按GB/T19001（或GB/T19002）；YY/T0287（或YY/T0288）标准建立健全本企业质量体系？ 是□ 否□

2.企业打算在____年申请质量体系认证。或尚无计划。

3.企业有______人接受了GB/T19000系列标准及YY/T0288标准的培训。取得内审员证书的有______ 人。

4.企业通过质量体系认证的困难是：

费用问题 □ ； 无人指导 □； 管理水平低 □；

认识不够 □ ； 迫切性不大 □

三、本次申请注册产品名称和报告适用范围

申请注册产品名称：___________________________。

本报告覆盖产品范围及名称：_______________________ 。

四、企业质量管理职责

1.与质量有关的管理、执行、验证工作人员是否规定了质量职责并形成文件。 有□无□

2.企业的管理者代表是________ 。或未指定□

3.能否提供企业质量体系组织结构图。 能□否□

4.企业是否收集并保存与生产、经营有关的法律、法规、行政规章，各级质量标准。 是□否□

5.企业法人代表或管理者代表是否经过了GB/T19000及YY/T0287标准的培训。 是□否□

五、设计控制

1.企业是否建立并保持设计控制和验证的形成文件的程序或相应要求。 是□否□

2.在设计过程中是否进行了风险分析 。 是□否□

3.是否建立并保存了该产品的全部技术规范和应用的技术文件（包括产品技术文件清单）。 是□否□

4.是否保存了试产注册后该产品设计修改的记录。 是□否□

六、采购控制

1.是否建立并保持控制采购过程的形成文件的程序。 是□否□

2. 是否建立了申请准产注册产品主要采购内容清单，并确定了合格分承包方。 是□否□

3.该产品的采购资料是否清楚、明确、齐全。 是□否□

七、过程控制

1.是否确定了申请准产注册产品的关键过程和特殊过程（工序）并制定了相应的控制文件或作业指导书。 是□否□

2.无菌医疗器械是否按照《无菌医疗器械生产管理规范》组织生产。 是□否□

3.该产品所需的设备、工装、检验仪表是否具备，并能满足产品制造过程的要求。 是□否□

4.参加该产品的施工制造人员是否具备相应资格或经过针对性的培训。 是□否□

5.是否确定了该产品过程检验的内容、规程和记录。 是□否□

6. 是否对该产品要求的作业环境，产品清洁作出规定。是□否□

7. 是否建立了用于该产品安装、查验的技术资料和接受准则。 是□否□

8. 是否规定了过程控制中应形成的记录。 是□否□

9. 是否对该产品的可追溯性范围和程度进行了确定。（材料、元件、过程和去向）。 是□否□

10、现场能否看到产品标识（包括最终产品的标签）及检验试验状态的标识。 是□否□

八、产品检验和试验

1. 是否设有专职的检验试验机构，并规定了其职责和权限。对有源医疗器械和植入性医疗器械是否记录了检验人员身份。 是□否□

2. 是否建立了进行检验和试验，形成文件的程序。 是□否□

3. 是否进行进货检验和验证。 是□ 否□ 列出进货检验和验证规程、名称______________________________ ___________________________________________________。

4. 是否进行过程检验。 是□ 否□ 列出过程检验的检验规程、名称______________________________ _____________________________________________________。

5. 最终产品的检验试验是否覆盖了该产品的技术标准全部出厂检验项目。 是□ 否□

6. 上述检验试验记录及最近一次型式试验报告是否保存。

是□ 否□

7. 企业有无相应的测试设备。 是□ 否□

8. 企业是否建立并实施了对检验、测量和试验设备进行控制、校准和维护的规定文件。 是□ 否□

九、其它方面

1. 企业是否定期对产品质量及质量管理工作进行审核，评审和评价。 是□ 否□

2. 是否保留了前款评价活动的记录。 是□ 否□

3. 是否对不合格品如何评价处理作出规定。 是□ 否□

4. 是否按一定程序处理顾客投诉并保留记录。 是□ 否□

5. 有无实施纠正和预防措施的规定文件。 是□ 否□ 十、省级主管部门对企业自查结果的审核意见：

年 月 日 （主管部门盖章）

医疗器械生产企业质量体系考核报告

一、考核组成员

二、被考核方主要现场人员

三、考核日期： 年 月 日

四、考核结论和建议

1）对企业质量体系的基本评价。

2）对主要不合格内容的陈述。

3）考核结论（建议通过考核，建议整改后复核）

4）考核组长签字 日期：_____________

五、企业法人代表意见

企业法人代表签字：____________ 日期：____________