池州学院学生自主实习申请表
申请人（签名）： 年 月 日
自主实习安全承诺书
池州学院 系 级 专业学生 经同意前往 进行实习，实习时间从 至 。现就自主实习期间纪律、安全等问题做出如下承诺：
1.实习期间自觉遵守池州学院各项管理规定，遵守实习单位的工作纪律和规章制度。
2.虚心求教，自觉接受实习单位指导教师的业务指导。
3.注意人身安全、财产安全。
4.遵守社会公德，遵守国家法律。
5.自觉维护池州学院声誉。
6.对实习期间发生的安全保障等问题，由本人负责。
学生本人（签字）
学生家长（签字）
年 月 日
自主实习联系函
：
为更好地将实习工作与学生就业有机结合起来，进一步拓宽学生实习渠道和择业空间，我校允许部分实习生按规定自主实习，但必须具备两个条件：
1．实习单位有接受实习生实习的意向，并填写回执或出具证明；
2．实习单位应按照我院实习大纲的有关要求，安排指导教师并能指导实习生完成各主要实习环节。
为了做好这项工作，请贵单位根据我院联系实习学生的具体情况，酌情考虑是否接受。如果接受，请填写好回执，由实习生带回，并作为系批准该生进行自主实习的依据。
谢谢配合！
池州学院
年 月 日
实习单位同意自主实习回执
实习单位（盖章） 年 月 日
第二篇：临床自主实习申请表
长春医学高等专科学校 临床医学部学生自主实习申请表
说明：
1．本申请一式二份，学生和临床医学部各一份。
2．外地学生家长不方便来校签署意见的，可以通过电话联系确认，由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”，由此产生的责任由个人承担。
3．实习学生必须按学校的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。
