湄潭县城乡居民医疗救助申请审批表
县 城 乡 居 民 医 疗 救 助 审 批 表
编号：2010申请日期：
说明：1、户籍列别指：城市、农村。
2、对象类别指：五保、地保、60年代精减退职工、重大优抚对象、特困职工、重残、三无、临时生活救助对象中的大重病人员、其他等。 3、医疗费总支出：指当地医疗救助机构认定的患者当年度发生的全部医疗费用。 4、医保已补助金额：指个医疗保险已补助额，包括商业保险。
5、个人应自付金额：指新农合结保单上，克保费用-实际补偿=个人应自付金额。
6、当地已救助杰：指统筹地区按照当地医疗救助办法已救助的金额，不包括省重症补助额。 7、家庭住址必须填到镇（居委会）村组。
8、家庭人均收入超过城乡低保保障标准2倍以上的不再医疗救助范围。
9、必须出具户籍首页及身份证复印件、证件复印件（说明2前五类人员）、用药清单、出院记录、合管办（医保处）打印的（手写无效）医疗费用补偿结报单、一折通号码。 10、本表所有栏目都须如实填写：不得漏项。
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