附件
医院评审申请书
医院名称
执业许可证号
医院地址
医院性质
医院原等级 级 等
申请等级 级 等
申请时间 年 月 日
联系人
联系电话
邮政编码
新疆维吾尔自治区卫生厅制
第二篇：山东省综合医院评审申请书
山东省综合性医院等级评审申请书
医院名称
执业许可证号
医院执业地址
医院性质
申请等级 级 等
申请时间 年 月 日
联 系 人
联系电话
邮政编码
山东省卫生厅制
目 录
1、医院评审申请审核表………………………………………（4）
2、医院评审申请文件…………………………………………（6）
3、医院综合情况………………………………………………（7）
4、医院评审准备情况汇报……………………………………（21）
1、医院评审申请审核表
2、医院评审申请文件
（正式文件，略）
3、医院综合情况
4、医院评审准备情况
医院评审准备情况主要应包括以下内容：
1、医院准备评审开始时间；
2、医院评审准备实施情况：包括动员、部署、自评情况等；
3、自评结果，包括自评总体情况、自评结果汇总表（附件）等；
4、医院管理的主要亮点；
5、医院评审准备过程中发现本医院管理、质量与安全管理中存在的主要问题、解决方案、改进的效果评价等。
附件：医院自评结果汇总表
附件
医院自评结果汇总表
主题词： 医政 医院评审 申请 通知
山东省卫生厅办公室 20##年10月19日印发
校 对：谭成森 打 印：刘庆喜 共印100份