受理编号：
零售药店
筹建申请资料
申 请 人： ***
拟办药店名称： ************
拟办药店地址： **********
联 系 人： ***
联 系 电 话： ***--66265737
邮 政 编 码： ******
申 请 时 间： 20##年10月19日
受 理 时 间：
河南省洛阳市食品药品监督管理局
零售药店筹建申请书
河南省洛阳市食品药品监督管理局：
本人 *** ，洛宁县城关镇东关村人，现年_29_岁， 大专 学历（临床专业）,原在 洛宁县东关村卫生室 工作,具有 10 年药品经营经历,对药品知识较为熟悉，对药品经营、管理具有一定的实际工作经验。现通过对《药品管理法》及其《实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》及其《实施细则》、药品分类管理等有关药品管理的法律、法规的学习，了解了开办零售药店的有关程序和要求。我村人口密集流动人口大，拥有八千多口人，村卫生室已无法满足现有居民的购药需求，为了方便广大群众就近购药，解决下岗人员再就业，现特向贵局申请筹建零售药店。
特此申请，请予批准。
申请人（签名）：
年 月 日
药品经营企业筹建申请表
拟办药店法定代表人（负责人）简历表
质量负责人（质量管理机构负责人）简历表
拟 经 营 场 所 方 位 平 面 图
无违法违规经营假劣药品、无提供虚假资料骗取《药品经营许可证》行为保证声明
本人（单位）保证：一直以来，本人（单位）无违法违规经营假劣药品、无提供虚假资料骗取《药品经营许可证》行为。如查有不实之处，愿承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）：
年 月 日
申报资料真实性保证声明
本人（单位）保证：申报筹建零售药店所提供的文件资料及有关内容真实、可靠。如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）：
年 月 日
第二篇：零售药店申请
广州市药品零售企业筹建申请表
申请药品零售企业筹建声明
本人 在（地址）广州市海珠区盛景街2号201房自编D201铺申请筹建药品零售药店广州市顺民医药科技有限公司本人声明如下：
1、本人保证无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
2、本人申请筹建药品零售药店所提供申报材料真实、准确、完整，并愿意承担由于资料不真实所导致的一切经济损失及法律责任。
3、 在申请广州市药品零售企业筹建申请过程中，不得从事药
品经营活动。
4、 在药店经营场所不从事无证行医行为；
5、 本人所提供商铺租赁的产权有效证明已领取到《药品经营
许可证》，但未能依法取得工商营业执照的，所造成的一切经济损失由本人负责。
6、 愿意承担在领取《药品经营许可证》后仍未办理有关证照
（工商营业执照、税务登记证等）进行经营的，被有关部门予以取缔所造成的一切经济损失和责任。
7、 营业场所面积不少于60㎡。
声明人：
日期：
质量负责人无在其他企业兼职的声明
本人拟担任广州市顺民医药科技有限公司（单位）的质量负责人（处方审核人），谨此声明：
本人姓名： 性别： 女
职称（执业资格）西药师 学历：中专
身份证号：44xxxxxxxxxxxx
本人与广州市顺民医药科技有限公司（单位）已签订劳动协议，在二〇一〇年九月二十七日起至二〇一一年九月二十八日期间在广州市顺民医药科技有限公司（单位）工作，担任该药店的质量负责人（处方审核人），在职在岗，没有在其他企业兼职。
本人曾经在其他（单位）担任该药店质量负责人（处方审核人），已经离职不再该药店的质量负责人（处方审核人）。
本人保证无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 本人以上声明属实，如有虚假愿意承担相应的法律责任。
声明人：
日期：
处方审核人无在其他企业兼职的声明
本人拟担任广州市顺民医药科技有限公司（单位）的处方审核人，谨此声明：
本人姓名： 性别： 男
职称（执业资格） 中药师 学历：中专
身份证号：44xxxxxxxxxxxx
本人与广州市顺民医药科技有限公司（单位）已签订劳动协议，在二〇一〇年九月二十七日起至二〇一一年九月二十八日期间在广州市顺民医药科技有限公司（单位）工作，担任该药房处方审核人，在职在岗，没有在其他企业兼职。
本人曾经在其他（单位）担任该药店质量负责人（处方审核人），已经离职不再该药店的质量负责人（处方审核人）。
本人保证无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 本人以上声明属实，如有虚假愿意承担相应的法律责任。
声明人：
日期：
广州市《药品经营许可证》（零售）申请表
职工劳动合同
用人单位（甲方）：广州市顺民医药科技限限公司 （ ）
地 址 ：广州市海珠区盛景街2号201号房自编D201铺 职 工（乙方）：
身 份 证 号 码 ：44xxxxxxxxxxxx
广州市顺民医药科技限限公司 （ ）（甲方）与 （乙方）双方根据《中华人民共和国劳动法》和《广州市劳动合同管理规定》等法律、法规，经平等协商，订立本合同。
一、合同期限
甲、乙双方同意按有固定期限方式确定本合同期限：从二〇一〇年九月二十七日起至二〇一一年九月二十八日止。
二、工作内容
乙方的工作岗位（地点、部门或者职务）：药店的质量负责人。
三、劳动报酬
（一）甲方根据本单位依法制定的工资分配制度，确定乙方的工资不低于 1000元/月；乙方试用期工资为1000元/月。甲方每月20日向乙方支付货币工资。
四、社会保险
甲、乙双方按照国家和省、市有关规定，参加社会保险，缴纳社会保险费，乙方依法享受相应的社会保险福利待遇。
五、劳动保护和劳动条件
（一）甲方根据乙方的工作岗位需要，确定其执行 8 工时制度。
（二）甲方执行国家和省、市有关工作、休息、休假和劳动保护规定，为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生设施和劳动条件。
六、劳动纪律
甲、乙双方应当严格遵守国家的各项法律、法规，甲方依法制定的各项规章制度和劳动纪律要告知乙方，乙方要予以遵守并服从甲方的管理。
七、劳动合同的变更、解除、终止
（一）符合《劳动法》所列的法定条件或者经甲、乙双方协商一致，
可以变更本合同的相关内容或者解除本合同。
（二）变更劳动合同，双方应当签订《变更劳动合同协议书》。
（三）乙方合同期未满而依照《劳动法》第三十一条的规定解除本合同，给甲方造成经济损失的，应当赔偿甲方以下经济损失：
八、经济补偿金、医疗补助费和生活补助费的发放
解除或者终止本合同，经济补偿金、生活补助费、医疗补助费的发放按国家、省、市有关规定执行。
九、违反本合同的责任
甲方有下列情况之一的，应当承担违约责任：违反法律、法规规定，单方面解除本合同的；乙方有下列情况之一的，应当承担违约责任：未按规定，单方面解除本合同或者不履行本合同的；
十、因履行本合同发生争议的解决办法
双方因履行本合同发生争议，应当先协商解决；协商不成的，可自争议发生之日起三十日内向甲方劳动争议调解委员会申请调解，或者自争议发生之日起六十日内向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
十一、本合同的条款与国家、省、市新颁布的法律、法规、规章不符的，按新的法律、法规、规章执行。
本合同（含附件）一式两份，双方各持一份（鉴证时需一式三份，其中鉴证机构留存一份），具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
（签名） （签名）
法定代表人
（委托代理人）：
二〇一〇年九月二十七日 二〇一〇年九月二十七日
广州市顺民医药科技有限公司
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聘 书
兹聘任 ，由二〇一〇年九月二十七日起至二〇一一年九月二十八日期间，为广州市顺民医药科技有限公司的质量负责人和处方审核人，负责该店的药品质量管理和审方工作。
聘请人：
二〇一零年九月二十七日
职工劳动合同
用人单位（甲方）：广州市顺民医药科技限限公司 （ ） 地 址 ：广州市海珠区盛景街2号201号房自编D201铺 职 工（乙方）：
身 份 证 号 码 ：44xxxxxxxxxxxx
广州市顺民医药科技限限公司 （ ）（甲方）与 （乙方）双方根据《中华人民共和国劳动法》和《广州市劳动合同管理规定》等法律、法规，经平等协商，订立本合同。
一、合同期限
甲、乙双方同意按有固定期限方式确定本合同期限：从二〇一〇年九月二十七日起至二〇一一年九月二十八日止。
二、工作内容
乙方的工作岗位（地点、部门或者职务）：药店的处方审核人员。
三、劳动报酬
（一）甲方根据本单位依法制定的工资分配制度，确定乙方的工资不低于 1000元/月；乙方试用期工资为1000元/月。甲方每月20日向乙方支付货币工资。
四、社会保险
甲、乙双方按照国家和省、市有关规定，参加社会保险，缴纳社会保险费，乙方依法享受相应的社会保险福利待遇。
五、劳动保护和劳动条件
（一）甲方根据乙方的工作岗位需要，确定其执行 8 工时制度。
（二）甲方执行国家和省、市有关工作、休息、休假和劳动保护规定，为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生设施和劳动条件。
六、劳动纪律
甲、乙方双应当严格遵守国家的各项法律、法规，甲方依法制定的各项规章制度和劳动纪律要告知乙方，乙方要予以遵守并服从甲方的管理。
七、劳动合同的变更、解除、终止
（一）符合《劳动法》所列的法定条件或者经甲、乙双方协商一致，可以变更本合同的相关内容或者解除本合同。
（二）变更劳动合同，双方应当签订《变更劳动合同协议书》。
（三）乙方合同期未满而依照《劳动法》第三十一条的规定解除本合同，给甲方造成经济损失的，应当赔偿甲方以下经济损失：
八、经济补偿金、医疗补助费和生活补助费的发放
解除或者终止本合同，经济补偿金、生活补助费、医疗补助费的发放按国家、省、市有关规定执行。
九、违反本合同的责任
甲方有下列情况之一的，应当承担违约责任：违反法律、法规规定，单方面解除本合同的；乙方有下列情况之一的，应当承担违约责任：未按规定，单方面解除本合同或者不履行本合同的；
十、因履行本合同发生争议的解决办法
双方因履行本合同发生争议，应当先协商解决；协商不成的，可自争议发生之日起三十日内向甲方劳动争议调解委员会申请调解，或者自争议发生之日起六十日内向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
十一、本合同的条款与国家、省、市新颁布的法律、法规、规章不符的，按新的法律、法规、规章执行。
本合同（含附件）一式两份，双方各持一份（鉴证时需一式三份，其中鉴证机构留存一份），具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
（签名） （签名）
法定代表人
（委托代理人）：
二〇一〇年九月二十七日 二〇一〇年九月二十七日
广州市顺民医药科技有限公司
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聘 书
兹聘任 ，由二〇一〇年九月二十七日起至二〇一一年九月二十七日期间，为广州市顺民医药科技有限公司的处方审核人，负责该店的审方工作。
聘请人：
二〇一〇年九月二十七日
广州市顺民医药科技有限公司 质量管理体系文件目录
企业经营设施、设备情况表
填报单位:广州市顺民医药科技有限公司
填报日期：二〇一〇年九月二十七日
填写说明：1、根据企业的实际填写。
2、表中面积为实用面积，单位：平方米；其中，冷库面积：立方米。 3、“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
广州市顺民医药科技有限公司
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关于人员的任命
兹聘任企业负责人 、质量负责人 和处方审核人 ，由二〇一〇年九月二十七日起至二〇一一年九月二十八日期间，担任广州市顺民医药科技有限公司的负责该店的一切经营活动、药品质量管理和审方工作。
聘请人：
二〇一〇年九月二十七日