道路交通事故责任认定复核申请书

黔西南州公安局交通警察支队：

申请人：文玉华，男，汉族，19xx年03月06日生，农民，贵州省兴义市人，住兴义市黄草坝镇水库村三组53号，居民身份证号码：52xxxxxxxxxxxx，系爱码牌电动车驾驶人，联系电话：131xxxxxxxx。

被申请人：王芳胜，男，汉族，19xx年07月19日生，住贵州省兴义市富民路11号2-2-402号，系贵E08599号轿车驾驶人，居民身份证号码：52xxxxxxxxxxxx，联系电话：139xxxxxxxx。

申请事项：

申请人文玉华因对兴义市公安局交警大队于20xx年08月19日作出的兴公交认定[2011]第161号《道路交通事故认定书》所认定“1、文玉华承担事故的同等责任；2、王芳胜承担事故的同等责任”不服，申请人认为被申请人王芳胜应负此次事故的全部责任，故依法申请复核。

事实及理由：

20xx年08月06日，文玉华驾驶（后载：文良芳）爱玛牌电动车，由蓝天花园往水木清华方向行驶，21时20分，行至兴义市兴泰街道办事处水库村3组捷兴汽修厂门口处左转弯进入道路左侧水库村3组，当时申请人文玉华已经打了 1

左转向灯，可由于被申请人王芳胜系醉酒驾驶贵E08599号轿车，且车速较快而与申请人驾驶的爱玛牌电动车相撞，造成申请人文玉华、乘车人文良芳受伤、两车损坏的道路交通事故。

这个事故的发生，完全是因为被申请人王芳胜违法醉酒驾驶机动车辆所致，已涉嫌构成“危险驾驶罪”，故被申请人王芳胜应承担此次道路交通事故的全部责任，而兴义市公安局交警大队却作出双方承担同等责任的认定，这有违法律规定。

为此，申请人特书面向黔西南州公安局交警支队申请复核，望予以支持申请人的复核请求为谢！

特此申请

申请人：文玉华

20xx年08月22日

附：

1、申请人的《身份证》复印件一份。

2、兴义市公安局交通警察大队作出的兴公交认字[2011]第161号《道路交通事故认定书》复印件一份。 2

第二篇：工伤认定申请书

   

工 伤 认 定 申 请 表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期 ：     年     月     日

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。