被保险人自愿放弃索赔、注销案件申请书
中国太平洋产险北京分公司 支公司（业务部）：
驾驶 （车号）车辆于 年 月 日 点，在 （地点），因发生 交通事故，造成 损失。该事故于 年 月 日 点向贵公司报案。现本人因 原因，自愿放弃此次事故的全部保险理赔金。现申请注销此次事故的报案，报案号为： 。保险标的车厂牌型号：
保险标的车VIN编码或车架号为：
保险标的车商业保险保险单号为：
保险标的车强制保险保险单号为：
被保险人（申请人）：
联系电话（手机）：
联系电话（座机）：
申请日期： 年 月 日
审签人（定损人员）：
日 期： 年 月 日
被保险人自愿放弃索赔、注销案件申请书
中国保险股份有限公司北京市分公司：
保单号号）挖掘机于 年 月 日，在 （具
体地址）。因 （原因）事故，造成 损失。
挖掘机出险后于 年 月 日 时已向保险公司
报案，报案号为：
（原因）自愿放弃此次事故保险索赔。申请注销此次保险事故。
此次保险事故所涉及保险车辆信息：
机器编码： 发动机号：
身份证黏贴处：
联系电话：
申请时间：
：
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本申请书必须由享有保险金申请权的申请人亲笔签章确认首次再次保险索赔申请表注索赔所需提供的资料清单详见本保险索赔申请表背面
单证代码1110
团体保险理赔申请书被保险人资料申请理赔项目保险事故资料以下带为必填项被保险人授权客户留存联公司地址北京市建国门内大街28号民生金融中心C座10层邮政编码100005咨询电话95105698
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