上海奥多信息科技有限公司
家长监护服务申请书
申请日期：
一、被监护人信息表
1、申请人在提交本《申请书》之前，应当仔细阅读相应的网络游戏的《用户协议》、《玩家条例》。上述《用户协议》及《玩家条例》，您均可通过下载相应的网络游戏客户端软件或者登录其官方网站阅读了解到。
2、请您将本《申请书》填写完整后打印在一张纸上，并亲笔在页脚处签署您本人的姓名，并在所签署的姓名上加按您的手印。被申请人如果愿意在本《申请书》上签名的，也请被申请人签名，如果不签名的，不影响您的申请。
3、之后请您将填写完整并签字完成的《申请书》连同相应的证据材料（即委托书、申请人和被申请人户口复印件）一并邮寄给奥多游戏（奥多公司），并在信封表面写上“家长监控服务申请书”的字样。
收件人：客服部
地址：上海市张江高科达尔文路88号2号楼504室
邮编： 201213
电话：021-51332608
传真：021-51332610-8009
4、奥多公司如果没有收到您邮寄过来的《申请书》，或者虽然收到，但发现被申请人已经年满18周岁，或邮寄过来的《申请书》和/或证据材料有下列情形之一的，奥多公司将不予受理：（1）《申请书》未填写完整（可选项除外），或者填写不清楚而不能识别的；（2）申请人未签字，或者虽然签字但字迹潦草不能识别的；（3）《申请书》与本《申请书》相比，内容有变更的；（4）未提交相应证
申请人（签字）： 被申请人（签字）：
上海奥多信息科技有限公司
据材料，或者虽然提交但未提交完整，或者提交的证据材料破损、缺失而不可识别的；（5）所提交的证据材料明显系伪造的；（6）有明显违反国家强制性法律法规和/或其他不可接受的情形的。
5、收到您邮寄过来的《申请书》及相应的证据材料后，如没有发现上述第4条所述的任何一种情形的，奥多公司将会在2个工作日内通过查询网络游戏服务器数据、联系被申请人等方式对您提供的情况进行核实，如发现您提供的情况明显虚假，奥多公司将不会对您提供的游戏账号实施防沉迷。
6、奥多公司应您的要求，对您提供的游戏账号进行了实施防沉迷之后，如果发现您提交的《申请书》所述情况是虚假的，奥多公司将立即解除防沉迷，由此给奥多公司造成的一切经济损失将由您负责赔偿。
7、奥多公司对您提供的游戏帐号撤销防沉迷后，您如果不服，坚持您的申请请求或者再次提出相同的申请请求的，奥多公司将不予受理。而且，奥多公司可以应您或第三方的要求将您或第三方的个人信息提供给对方，由您与第三方自行解决双方的争议和纠纷，一概与奥多公司无关。
8、上述第6条所述的“由此给奥多公司造成的一切经济损失”，包括但不限于奥多公司因第三人起诉而被人民法院判决支付的赔偿金、诉讼费，以及由此支付的律师费及交通费、住宿费等其他合理开支。
9、基于本《申请书》，奥多公司为未成年人用户家长提供的监控服务完全免费，无论您是否申请成功，奥多公司均不会向您和/或被申请人收取任何费用。
10、本《申请书》适用中华人民共和国法律法规，受中华人民共和国法律法规管辖。您与奥多公司如因本《申请书》所述之事宜发生争议或纠纷，双方应当友好协商解决；协商不成的，双方当中任何一方均可提交奥多公司住所所在地人民法院诉讼解决。（完）
监护法律关系证明
上海市奥多科技信息有限公司：
姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 身份证号： 。
与
姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ， 身份证号： 。
申请人（签字）： 被申请人（签字）：
上海奥多信息科技有限公司
是 关系，在法律上属于监护人与被监护人的关系。 如有疑问，请与我局（所）民警 （姓名）联系： 警官证号：
联系电话：
联系地址： 邮政编码：
特此证明！
（ ）公安局（ ）派出所 （盖章）
20xx年日
申请人（签字）： 被申请人（签字）：
第二篇：北京东方视角影视文化传媒有限公司家长监护服务申请书
北京东方视角影视文化传媒有限公司家长监护服务申请书
北京东方视角影视文化传媒有限公司：
本人码： ，要求贵公司处理由本人监护的未成年人（“被监
护人”）姓名： 性别： 民族： 身份证号码： 沉迷贵公司所运营的 （填写游戏名称） 网络运营游戏问题，并按本人意愿对
被监护人使用的游戏帐号进行控制。
本人承诺：本人将及时主动地按贵公司之需要向贵公司提供与被申请控制帐
号（“被申请帐号”）有关的证据材料，并保证其真实有效性。若第三方对本人申
请控制的帐号提出权属异议，本人同意并授权贵公司向该第三方或法院提供本人
提供给贵公司的材料。
本人了解并承诺：贵公司对被申请帐号的调查和控制措施均是应本人申请所
为，本人自愿承担贵公司因对被申请帐号采取措施遭受的任何损失（包括但不限
于罚款、诉讼费用、民事赔偿等）。
特此申请。
申请须知：
1． 申请人在提交本《申请书》之前，应当仔细阅读相应的网络游戏的《用户协议》、及本
《申请须知》，并完全同意和接受《用户协议》、及本《申请须知》。上述《用户协议》，
您均可通过下载网络游戏客户端软件或者登录其官方网站阅读了解到。
2． 请您将本《申请书》填写完整后打印，并亲笔签署您本人的姓名，并在所签署的姓名上
加按您的手印。
3． 北京东方视角影视文化传媒有限公司如果没有收到申请人邮寄过来的《申请书》，或者
虽然收到，但发现被申请人已经年满18周岁，或邮寄过来的《申请书》和/或证据材料有下列情形之一的，北京东方视角影视文化传媒有限公司将不予受理：（1）《申请书》未填写完整（可选项除外），或者填写不清楚而不能识别的；（2）申请人未签字，或者虽然签字但字迹潦草不能识别的；（3）《申请书》与本《申请书》相比，内容有变更的；
（4）未提交相应证据材料，或者虽然提交但未提交完整，或者提交的证据材料破损、缺失而不可识别的；（5）所提交的证据材料明显系伪造的；（6）有明显违反国家强制性法律法规和/或其他不可接受的情形的。
4． 收到申请人邮寄过来的《申请书》及相应的证据材料后，如没有发现上述第3条所述的
任何一种情形的，北京东方视角影视文化传媒有限公司将会在15个工作日内通过查询网络游戏服务器数据、联系被申请人等方式对您提供的情况进行核实，如发现您提供的情况明显虚假，北京东方视角影视文化传媒有限公司将不会对您提供的游戏账号实施家长监护处理。
5． 北京东方视角影视文化传媒有限公司应申请人的要求，对申请人提供的游戏账号进行了
家长监护处理之后，如果发现申请人提交的《申请书》所述情况是虚假的，北京东方视角影视文化传媒有限公司将立即解除防沉迷，由此给北京东方视角影视文化传媒有限公司造成的一切经济损失将由申请人负责赔偿。
6． 北京东方视角影视文化传媒有限公司对申请人提供的游戏帐号撤销家长监控处理后，申
请人如果不服，坚持申请人的申请请求或者再次提出相同的申请请求的，北京东方视角影视文化传媒有限公司将不予受理。
7． 本《申请书》适用中华人民共和国法律法规，受中华人民共和国法律法规管辖。因本《申
请书》所述之事宜发生争议或纠纷，双方应当友好协商解决；协商不成的，双方当中任何一方均可提交北京东方视角影视文化传媒有限公司住所所在地人民法院诉讼解决。
申请人： (手写签名)
年 月 日
请将资料邮寄至：（请在信封表面写上“北京东方视角影视文化传媒有限公司游戏家长监护服务申请书”的字样）
收件人：北京东方视角影视文化传媒有限公司 客户服务中心
地 址：北京市朝阳区四惠东通惠河畔盛世龙源文化创意园1100号（国粹苑西侧）
邮 编：100025
授权书 北京东方视角影视文化传媒有限公司：
本人码： ，在此声明：如贵公司按照我的申请要求对被监护
人姓名： 性别： 民族： 身份证号码： 所使用的游戏帐号（“被申请帐号”）采取控制措施或其他调查措施后，一旦有第
三人对贵公司的行为提出异议，本人同意并授权贵公司将本人的真实身份资料和
联系方式提供给该第三人，以方便该第三人对本人提起诉讼。由此而引起的一切
法律责任均由本人承担。
年 月 日 授权人： (手写签名) 特此授权。
姓名(手写签字)： 日期（年/月/日）：
北京东方视角影视文化传媒有限公司家长监护服务
申请人与被监护人关系证明
北京东方视角影视文化传媒有限公司：
姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ， 身份证号： 。
与
姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ， 身份证号： 。
是 关系，在法律上属于监护人与被监护人的关系。 如有疑问，请与我局（所）民警（姓名）联系： 警官证号：
联系电话：
联系地址： 邮政编码：
特此证明
×××公安局×××派出所 （盖章）
二○一○年日
申请人（手写签名）： 被申请人（手写签名）：