宿迁市城镇居民医疗保险
门诊特殊病种鉴定申请表
居民医保门特病申报须知.
1. 病种名称：肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、慢性合并肺心病、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、白血病、器官移植、尿毒症、恶性肿瘤
2. 申报材料（近两年）：1.身份证复印件 2.门诊、住院病历 3.出院记录 4.检查报告单（“恶性肿瘤”提供病理诊断图像分析报告）
注：1.上述申报材料需提供齐全方可申报
2.申报材料概不退还。（不合格除外）
3.住院病历可至医院病案室复印
4.材料为复印件的需医院盖章。
第二篇：鉴定申请表
上海化工研究院检测中心送检须知
各送检单位：
一、《货物运输条件鉴定书》、《货物危险性鉴定书》送样及注意事项
1、送检样品数量：一般要求固体30～50克；液体：50～70毫升。对于个别需要追加试验的情况会另行通知送样（如自燃试验约1kg，固体氧化剂试验约200g，液体金属腐蚀试验约3.5L等），样品包装上应标明样品名称及送检单位名称。为了便于核查，我中心对于来样均需保留，不予退还（如贵重或特殊的样品确需退还的请在备注栏说明）。
2、送检单位须保证所送样品与真实的出运货物相一致，我中心方可接受委托检验，如有不符，所涉及的检测费用、法律责任及其他后果均由客户自行承担。
二、《货物运输条件鉴定书》、《货物危险性鉴定书》表格填写及注意事项
1、货物名称必须填写样品的具体物质名称，不可仅填写代号、型号或规格代码等。
2、电池类的产品（或产品内含电池）在“货物名称”一栏必须写明电池的类型（如：锌锰电池、镍氢电池、镍镉电池、铅酸电池、锂电池等）及电池的型号。
3、有机颜料（绘画用丙烯类颜料除外）需写明颜料的商品名称、有机染料需写明染料的商品名称及染料的强度。
4、请如实填写样品的生产厂家和申请鉴定单位，报告一旦出具不可做任何更改。
5、送检单位应尽可能提供送检样品的“产品安全性能数据单”（简称“MSDS”）。
6、如果因送检单位未填写或错填我中心申请表中的必填项，所导致的取件时间延时、报告错误、产生额外费用等均由客户方承担。
7、中心将一律默认为空运，不予更改，由此导致的取件时间延时、报告错误等均由客户方承担。
三、《货物运输条件鉴定书》、《货物危险性鉴定书》收费及完成时间
1、常规状态下
填写表格
元
付费 元
准备样品 元 ～24小时内 （如该样品初期判定需做附加检测方可完成报告的，取件时间另行通知）。
电池（或电池及产品）委托本中心拍摄图片、处理图片需另付100元费用。
2、为强化有关项目技术数据的鉴定，对于有不明确或有疑问的数据（如大、小鼠口服毒性数据LD50、自发热物质等），本中心有权要求另行检测（即附加试验），所涉及的费用由送检方承担。详见中心公告收费标准。
3式判定结果，如需针对同一样品，同时出具多种运输方式的报告，则收费为：两种运输方式800元（加急费用另外收取），三种运输方式1000元（加急费用另外收取），四种运输方式1200元（加急费用另外收取）。24小时后取件：加收100元加急费用，6~24小时取件：加收200元加急费用。
四、《货物运输条件鉴定书》、《货物危险性鉴定书》的有效期及报告的重出
1、明报告编号、取件人并加盖申请鉴定单位公章)，可重新出具原鉴定日期的正本鉴定书，每份100元。凡重新出具正本报告，须保证所运货物必须与初次检测样品一致。
2.邮寄报告：如果不方便亲自或委托他人到中心取件，可在填写申请表格时候，在委托说明一栏备注“报告需邮寄”（重新出具的报告暂无邮寄业务）。付款时加付人民币20元钱（港澳台地区和国际快件价格需另寻）即可。因需要邮寄的报告数量较多，所以需邮寄的报告，我方一般在客户成功委托后的3个工作日后寄出。由于中心向快递公司投递邮件之后，投递时间和快件已不被本中心控制，因此可能造成延时、报告缺失，所造成的损失我方无法承担。建议急需报告客户亲自或者委托快递公司到中心一对一取件。
五、其他注意事项
2、可能不同。
3、为防止报告错发、漏发，取件人应出示我中心的取件凭证或申请鉴定单位的委托书(写明报告编号或品名、取件人等必要信息并加盖申请鉴定单位公章)方可取报告（委托书具体格式请浏览中心网站）。
4、如申请锂电池或含锂电池产品的《货物运输条件鉴定书》，除注意以上条款外，另请注意我中心网站关于锂电池送检费用、检测时间和方法的补充说明。
5、如申请《货物运输条件鉴定书》-磁性检测报告，请仔细阅读磁性物质申请鉴定的相关注意事项及收费。
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8、对于电池类产品（或产品含电池的产品），要求提供样品电子档图片，具体要求如下：
A.尺寸要求比例（宽高比）为 4比3 or 3比4 清晰可见的JPG文件（数量不超过8张）
B.针对电池需要提供电池的正反面图片，如若电池的正反面中有型号那面不可看清，则需提供一张型号特写面的照片。如果客户需要加设备运输则需要提供设备的正反面照片。
（特殊的情况①客户设备内包含两种电池则需要两种电池的正反面照片②客户需要在报告的图片上出现文字或者logo，则客户需要提供的图片上加入所需求的文字内容或logo。）
建议将上述图片合并成一张比例（宽高比）为 4比3 or 3比4的JPG文件
如果提供的照片不清楚，则委托不能受理。
欢迎使用网上提交委托（相关的电子档图片可作为网上委托的附件上传），具体操作可参见我中心网站。
六、工作时间、联系方式、地址及银行帐号
1、 工作时间：周一至周五（8：30～16：30）
2、 联系人：孙丹、赵健小姐
接待地址：上海市云岭东路345号大门西侧(近长风公园4号门、中江路) 邮编：200062
[公交路线： 551（云岭东路泸定路站下）]
电话：(021)52802587；52815377*0713/0714/0717/0718
传真：(021)52815377*0716/0745
本中心网址：www.;
Email：msds123@gmail.com
3、银行汇款账号：上海天科化工检测有限公司
31001547840050002326
建行上海怒江路支行
申请鉴定表
（货物运输条件鉴定书/货物危险性鉴定书）
*为必填项目，对于电子产品分子式及结构式、货物主要成分、次要成分无需填写。 ? 一种运输方式￥500，两种运输方式￥800，三种运输方式￥1000，四种运输方式￥1200（均不含加急费用）