家访问卷调查
班级: 学生姓名: 家长姓名:
一、学生在校基本情况(由家访教师填写)
1、到校情况( ):A 、按时到校 B、偶有迟到或早退现象 C、经常迟到或早退
2、听课情况( ):A、 好 B、 较好 C、一般
3、作业完成( ):A、 好 B、较好 C、一般
4、遵守纪律( ):A、好 B、较好 C、一般
5、心理素质( ):A、好 B、较好 C、一般
6、学习成绩( ):A、优秀 B、良好 C、一般
7、薄弱学科( ):语、数、英、音、体、美、思、地等学科
二、学生在家基本情况(由家长填写)
1、学生回家活动( ):A、看电视 B 、玩电脑游戏 C、看书
2、在家自学情况( ):A、好 B、较好 C、一般
3、在家学习环境( ):A、好 B、较好 C、一般
4、和家庭成员关系( ):A、好 B、较好 C、一般
5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育( ):A、是 B、否
三、学生家庭教育状况(由家长填写)
1、 家长受教育程度( ):A、大专及以上 B、高中 C、初中及以下
2、 教育孩子方法( ):
A、平等、民主、交流 B、不管不问 C、简单、粗暴、偶有体罚
3、 是否经常与学校保持联系( ):A、一周一次 B、一个月或一学期一次 C、没有联系
4、 是否为孩子请家教( ):A、是 B、否
5、是否给孩子购置读物( ):A、很多 B、很少C、从来没有
6、是否与孩子经常谈心( ):A、每天或每周谈心 B、孩子有问题时谈心 C、没有谈过
7、对孩子基本情况是否了解( ):A、知道孩子喜欢做什么 B、一般不知道孩子喜欢做什么 C、从来不关心孩子喜欢做什么
8、是否让孩子做力所能及的劳动( ):A、每天或每周做家务 B、一般不 做 C、从来没做过
四、教师在共同教育方面对家长提出建议 ( )
1、 希望家长改进教育方法,加强与孩子沟通,提高教育效果。
2、 希望家长加强与学校配合,做好共同教育工作。
3、 希望家长关注孩子学习与生活,为孩子创造一个好的学习环境。
4、其他
第二篇:普丰中学家访情况记录表
普丰中学家访情况记录表
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