入 院 记 录
姓 名:
性 别:
年 龄:
民 族:
婚姻状况:
出 生 地:交口县石口乡
职 业:
入院记录:
记录日期:
陈 述 者:患者本人
可靠程度:
主诉:月经不规律半年伴白带增多
现病史:患者半年前出现月经周期不定,或长或短,经量时多时少,间有经期腹痛,以“月经不调”治疗,口服乌鸡白凤丸等药,疗效不佳,1月后出现白带增多现象,并有腰痛,下腹部隐痛,感觉全身乏力。今日来我院就诊,入院时,精神状态不好,睡眠不好,饮食少,大便干,小便正常。
既往史:盆腔炎病史3年,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史,无外伤史。
个人史:生于原籍,无外地长期居住史。
结婚史:爱人体健,夫妻关系和睦。
家族史:否认家族中有遗传性病史。
体格检查
体温:36.8℃ 呼吸:20次/分 脉搏:78次/分 血压:130/80mmHg
一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。
皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽。
眼:眼结膜苍白,无充血,巩膜无黄染。
耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。
鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。
口腔:唇色淡红,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大。
颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称,无畸形。
肺部
视诊:肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。
触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。
叩诊:两肺呈清音。
听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起,无弥散性搏动。
触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。
听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。
叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表)
锁骨中线距前正中线距离为9cm.
周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部
视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊:下腹附件区有压痛,肝、脾、胆囊及肾未触及。
叩诊:呈鼔音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在,四肢关节无肿胀畸形,关节活动不受限。
神经系统:生理反射存在,病理反射为引出。
最后诊断 初步诊断
1、盆腔炎 1、盆腔炎
病程记录
首次病程记录
20##年 月 日
患者 , 性, 岁生于原籍。主因月经不规律半年伴白带增多入院。
一、本病历特点
1、主因月经不规律半年伴白带增多入院。
2查体:体温36.8℃ 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压130/80mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。下腹部附件区压痛。余未见明显异常。
二、初步诊断:盆腔炎
三、诊断依据:1、月经不规律半年伴白带增多。
2、下腹部附件区压痛
3、盆腔炎病史3年
四、诊断鉴别:
1、卵巢肿瘤 卵巢恶性肿瘤亦可表现为盆腔包块,与周围黏连。不活动,有压痛,与炎性包块易混淆。但其一般健康情况较差,病情发展迅速,疼痛为持续性,与月经周期无关。
2、子宫内膜异位症 主要表现是继发渐进性痛经,伴月经失调或不孕。若在于宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处有触痛性结节,即可诊断。此外,慢性盆腔炎久治无效者,应考虑有内膜异位症的可能。
3、盆腔淤血综合征 表现为腰骶骨部疼痛及小腹坠痛,向下肢放射,久站及劳累后加重。检查宫颈呈紫蓝色,但子宫及附件无异常,与盆腔炎的症状与体征不符。
五、诊疗计划:1、II级护理。
2、普通饮食
3、抗炎、补液等对症支持治疗。
第二篇:盆腔炎
盆腔炎
主要引起盆腔炎的病原体为:葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌、性传播的病原体(如淋菌、沙眼衣原体、支原体、疱疹病毒)。引起急性盆腔炎的主要病因是产后或流产感染、宫腔内手术操作术后感染、经期卫生不良、邻近器官的炎症直接蔓延。 急性盆腔炎可使机体发生急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、急性盆腔结缔组织炎、急性盆腔腹膜炎、败血症及脓毒血症等。慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗,或患者体质较差,病程迁延所致。它可使机体发生慢性输卵管炎与输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎。 1.慢性输卵管炎与输卵管积水 慢性输卵管炎多为双侧性,输卵管呈轻度或中度肿大,伞端可部分或完全闭锁,并与周围组织粘连。此外,有时在输卵管峡部粘膜上皮和纤维组织增生粘连,使输卵管呈结节状增厚,称为结节性输卵管炎。输卵管炎症较轻时,伞端及峡部粘连闭锁,浆液性渗出物积聚而形成输卵管积水;有时输卵管积脓变为慢性,脓液渐被吸收,浆液性液体继续自管壁渗出而充满管腔,亦可形成输卵管积水。积水输卵管表面光滑,管壁甚薄,形似腊肠或呈曲颈的蒸馏瓶状,卷曲向后,可游离或与周围组织有膜样粘连。 2.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 输卵管发炎时波及卵巢,可相互粘连形成炎性肿块,或输卵管伞端与卵巢粘连贯通,液体渗出而形成输卵管卵巢囊肿,也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收而成。 3.慢性盆腔结缔组织炎(chronic pe1vic paramitritis)蔓延至宫骶韧带处,使纤维组织增生、变硬。若蔓延范围广,可使子宫固定,宫颈旁组织也增厚。 病因: (1)产后或流产后感染:患者产后或小产后体质虚弱,宫颈口经过扩张尚未很好地关闭,此时
阴道、宫颈中存在的细菌有可能上行感染盆腔;如果宫腔内尚有胎盘、胎膜残留,则感染的机会更大。 (2)妇科手术后感染:行人工流产术、放环或取环手术、输卵管通液术、输卵管造影术、子宫内膜息肉摘除术,或粘膜下子宫肌瘤摘除术时,如果消毒不严格或原有生殖系统慢性炎症,即有可能引起术后感染。也有的患者手术后不注意个人卫生,或术后不遵守医嘱,有性生活,同样可以使细菌上行感染,引起盆腔炎。 (3)月经期不注意卫生:月经期间子宫内膜剥脱,宫腔内血窦开放,并有凝血块存在,这是细菌滋生的良好条件。如果在月经期间不注意卫生,使用卫生标准不合格的卫生巾或卫生纸,或有性生活,就会给细菌提供逆行感染的机会,导致盆腔炎。 女性上生殖道的一组感染性疾病称为盆腔炎(pelvic
inflammatory disease)。为妇科的常见病。可局限于一个部位,也可几个部位同时发病。按其发病过程、临床表现可分为急性与慢性两种。 1.经淋巴系统蔓延 细菌、病原体等经外阴、阴道、宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵人盆腔结缔组织及内生殖器其他部分,是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径,多见于链球菌、大肠杆菌、厌氧菌感染。 2.沿生殖器粘膜上行蔓延 病原体侵人外阴、阴道之后,沿粘膜面经宫颈、子宫内膜、输卵管粘膜至卵巢及腹腔。淋病奈氏菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散。 3.经血循环传播 病原体先侵人人体的其他系统,再经血循环感染生殖器,为结核菌感染的主要途径。 4.直接蔓延 腹腔其他脏器感染后,直接蔓延到内生殖器,如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。 盆腔炎是指女性盆腔生殖器官、子宫周围的结缔组织及盆腔腹膜的炎症。慢性盆腔炎往往是急性期治疗不彻底迁延而来,因其发病时间长,病情较顽固,外阴
部的细菌可以逆行感染,通过子宫、输卵管而到达盆腔。但在现实生活中,并不是所有的妇女都会患上盆腔炎,发病只是少数。这是因为女性生殖系统有自然的防御功能,在正常情况下,能抵御细菌的入侵,只有当机体的抵抗力下降,或由于其他原因使女性的自然防御功能遭到破坏时,才会导致盆腔炎的发生。引起盆腔炎的主要病因有: 1、产后或流产后感染:分娩后产妇体质虚弱,宫颈口因有残血浊液流出,未及时关闭,宫腔内有胎盘的剥离面,或分娩造成产道损伤,或有胎盘、胎膜残留等,或产后过早有性生活,病原体乘虚侵入宫腔内,容易引起感染;自然流产、药物流产过程中阴道流血时间过长,或有组织物残留于宫腔内,或人工流产手术无菌操作不严格等均可以发生流产后感染。 2、宫腔内手术操作后感染:如放置或取出宫内节育环、刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查、黏膜下子宫肌瘤摘除术等,由于术前有性生活或手术消毒不严格或术前适应症选择不当,生殖道原有慢性炎症,经手术干扰而引起急性发作并扩散;也有的患者手术后不注意个人卫生,或术后不遵守医嘱,同样可使细菌上行感染,引起盆腔炎。 3、经期卫生不良:若不注意经期卫生,使用不洁的卫生巾和护垫,经期盆浴、经期性交等均可使病原体侵入而引起炎症。 4、邻近器官的炎症直接蔓延:最常见的是阑尾炎、腹膜炎时,由于它们与女性内生殖器官毗邻,炎症可以通过直接蔓延,引起盆腔炎症;患慢性宫颈炎时,炎症也可通过淋巴循环,引起盆腔结缔组织炎。