护理病历

1.病人一般情况：

床号：走4床 姓名：王天云 住院号：1435895

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

简要病史：患者反复咳嗽咳痰8年,再发加重伴咳浓痰3天。患者于半年前首次发病，受凉后咳白泡沫痰伴喘息，1周左右恢复。7年前，无明显诱因气短，咳嗽，咳白色泡沫痰，喘息加重，持续20天无好转，入院诊断为“急性支气管炎”，给抗生素治疗后好转出院。7年内，每年1~2次咳嗽咳白色泡沫痰，伴喘息，均以受凉为诱因，每次发病患者均自行服药，具体用药不详。3天前，患者因淋雨受凉后，症状再发加重伴咳黄绿色浓痰3天，咳嗽以晨起和活动后显著，活动后气促明显加重，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住入院。患者自起病以来精神、饮食、睡眠较差，夜便增多，大、小便正常，体重无明显减轻。

2、实验室检查：

(1)X线：双肺透亮度增加，肺纹理增多，炎性浸润阴影。

(2)心电图：窦性心律，T波低平，ST略有改变。

（3）血气分析：PH 7.47，PaO2 80mmHg

3.病因病理，发病机制:

(1)吸烟，为重要的发病原因，吸烟者慢性支气管炎的发病率比不吸烟者高2-8倍，吸烟时间越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损伤气道上皮细胞，至纤

毛运动障碍和巨噬细胞吞噬功能下降，促使支气管粘液腺和杯状上皮细胞增生肥大，粘液分泌增多，使气道自净能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。

(2)职业性粉尘和化学物质

(3)空气污染 如二氧化硫、二氧化氮、氯气等

(4)感染－－ 是COPD发生发展的重要因素

4.临床表现：

慢性阻塞性肺疾病急性加重期:短期内出现咳嗽，咳痰，气短和（或）喘气加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性痰，可伴发热等症状。

5.治疗：

（1）呼吸内科以二级（优质）护理；

（2）完善相关辅助检查，抗感染、氧疗、解痉平喘，止咳化痰，对症支持治疗；

（3）请示上级医师指导诊断及治疗。

6.护理：

（1）护理诊断：

①气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。

②清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。

③活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。

④焦虑 与健康状况的改变、病情危重有关。

（2）护理措施：

①一般护理：适宜的环境，休息和活动。

②饮食护理：原则：高热量、高蛋白、高维生素，注意事项：避免

引起腹胀、便秘的食物（低盐<6g/d,低糖饮食）。

③病情观察：

1）.观察咳嗽、咳痰情况。

2）.观察呼吸困难程度。

3）.观察营养状况、肺部体征。

4）.观察有无并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、肺性脑病。

5）.监测动脉血气分析，水、电解质和酸碱平衡情况。

④氧疗护理：

1).一昼夜吸入低浓度氧15小时以上并持续较长时间，使PaO2≥

60 mmHg或SaO2 ≥ 90％的一种氧疗方法。

2).鼻导管吸氧，氧流量1～2L/min。

⑤用药护理:遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药，祛痰药物注意观察

疗效及副作用。

⑥呼吸功能锻炼：

1).膈式或腹式呼吸

2).缩唇呼吸

⑦心理护理：

1).评估心理状态

2).增强信心

3).缓解焦虑

4).给予家庭支持

（3).护理评价：

1).病人气体交换通畅。

2).病人呼吸道通畅。

3).病人精神佳。

4).病人已缓解焦虑。

7.健康教育：

（1）指导病人和家属了解疾病发生，发展过程及防治原发病的重要性。

（2）去除病因和诱因鼓励病人戒烟；避免吸入尘埃，刺激性气味，避免空气污染，有传染源的公共场所及接触上呼吸道感染者，注意保暖，避免进出温差大的地方。

（3）避免或减少急性发作，预防感冒，指导病人及家属观察并发症。

（4）增加抵抗力，适当休息，保证足够的热量、营养、维生素和水分，保持口腔清洁。进行体育、呼吸锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，改善呼吸功能，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。

（5）引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，以减轻对疾病的焦虑。

记录者：、、、 时间：2014.08.20

第二篇：护理病历范文[1]

护理病历范文

慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。

【病人资料】

李某某，男性，65岁，农民。

主诉： 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃ 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min   R:26 次/分  ,BP18.0/12.0 kPa  .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min    ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%

X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2  6.67kPa， PaCO2   8.35kPa

入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；

（2）阻塞性肺气肿；

（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】

（一）清理呼吸道无效

与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。

2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。

（二）低效型呼吸型态

与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。

1 诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35

2预期目标 病人将能维持有效的换气量。

（三）气体交换受损

与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。

1。诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。

2。预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸

（四）活动无耐力

与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。

1 诊断依据 主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。

2预期目标 病人活动耐力增加

(五）体温过高

与肺部感染有关。

1 诊断依据 主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 ℃   右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%.

2预期目标 病人于2~3天内体温下降至正常。

（六）睡眠形态紊乱

呼吸困难有关，咳嗽有关。

1诊断依据 主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音

2预期目标 病人能维持正常睡眠。

（七）知识缺乏

慢支预防，治疗和保健方面的知识。

1 诊断依据 主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。

2预期目标 住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。

（八）潜在并发症

自发性气胸

1诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。

2预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。

【护理计划表】