广东技术师范学院学院家庭经济困难学生调查登记表《家庭经济困难学生调查登记表》填写要求： 1、 学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的纪律处分。 2、 各系要严格根据实际情况进行审核。 20 姓 名 学制 性别 学号 系别 市 县 在读专业 镇 村（街道） 元/人/月 省（自治区、直辖市） 家庭人口 学费金额 年 龄 工 作 单 位 民族 政治面貌 身份证号 在读班 □ ⑴ □ ⑵ □ ⑶ 家庭联系电话 邮编 家庭月人均收入 元/年 生源地最低生活保障线 月收入 联系电话 元 元/年 住宿费、教材费 职 务 出 生 年 月 入 学 时 间 家庭所在地 通信地址 生源类别:○城市○城镇○农村 是否享受少数民族生待遇 姓 名 家 庭 主 要 成 员 称 呼 年 月 日 本人联系电话家 庭 经 济 状 况 接受社会资助情况 及资助款的用途 本 人 在 学 校 月 平 均 生 活 费 为: 元 系 审 校 □是 □否 元困难原因填写说明：1、学生在下左侧栏中对应存在的原因前面□划√，否则不划任何符号。 2、系贫困生综合评议工作组在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏 上划√，如与事实不符，在对应的栏上划×。 此栏由学生本人划定（困难原因及代码） □10、孤儿，无任何亲友资助 □11、孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难重重 □12、父亲或母亲为烈士(需证明) □20、无父亲（亡故或离异未再婚，并无支付抚养金或抚养金在最低生活保障线以下） □21、父亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗) （需县级以上医院诊断证明） □22、父亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） （需县级以上医院诊断证明） □23、父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力（需有残疾证） □24、父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） （需有残疾证） □25、父亲（健康）无固定收入且收入低（因下岗等） 限选 一项 补充说明 班审核 系审核 □10 □11 □12 □20 □21 □22 □23 □24 □25 □10 □11 □12 □20 □21 □22 □23 □24 □25限选 一项 此栏由学生本人划定（困难原因及代码） □30、无母亲（亡故或离异未婚，并无支付抚养金或抚养金在最低生活保障线以下） □31、母亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗） （需县级以上医院诊断证明） □32、母亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减 少） （需县级以上医院诊断证明） □33、母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力（需有残疾证） □34、母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） （需有残疾证
） □35、母亲（健康）无固定收入且收入低（因下岗等） □40、家中成员（除父母）长期患病（需要长期治疗） （需县级以上医院诊断证明） □41、家中成员（除父母）年迈（65 岁以上，几乎无任何收入） □42、家庭人口多（5 口或 5 口以上） ，但劳动力少（低于或等于 20%） □43、家中多子女上学①（大学 2 人以上含本人） □44、家中多子女上学②[高中、职中以下（含高中、职中）2 人以上] □45、家中有因经济困难而辍学的 (需证明) □46、本人患重病（正在治疗） （需医院诊断） □47、本人意外致残（需医院诊断） □50、家庭收入在当地最低生活保障线以下的农村贫困户或城市低保户(需证明) □51、家庭因意外变故或特殊原因导致负债累累（需附祥细说明和证明） □53、家中遭受特大自然灾害（如：洪水造成粮食绝收且房屋倒塌） □54、家中遭受严重自然灾害（如：洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌） □55、家中遭受一般自然灾害（如：洪水造成粮食减产） 班审核人签名： 村 委 会 意 见 镇 级 以 上 有 关 政 府 部 门 证 明 班 委 意 见 二级 学院 意见 备注 注： 1、 “贫困证明”一栏为当地镇政府以上出具证明方可有效。 2、此表填一式两份，一份由系保存，一份由系统一交学生处存档。 主管学生工作领导签章： 班长、团支部书记签名： 联系电话: 证明人签名： 联系电话: 公章： 年 证明人签名： 联系电话: 公章： 年 年 月 日 系审核人签名：补充说明 班审核 系审核 □ 30 □ 31 限选 一项 □ 32 □ 33 □ 34 □ 35 □40 □41 □ 42 □43 □44 □45 限选 一项 限选 一项 限选 一项 年 □46 □47 □53 □51 □50 □ 54 □55 月 □ 30 □ 31 □ 32 □ 33 □ 34 □ 35 □40 □41 □ 42 □43 □44 □45 □46 □47 □53 □51 □50 □ 54 □55 日月日月日年月日年月日
第二篇：贫困生调查表与申请表
罗定职业技术学院学生及家庭情况调查表
系： 年级： 专业：
附表2：
罗定职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表
