病历书写基本规范
景德镇市妇幼保健院
刘志英
病历书写基本规范
病历书写的重要性：
?医患纠纷调解、司法诉讼的依据
?临床技能、技术水平
?医疗核心制度、医疗质量管理
?科研、统计
病历书写基本规范
?卫医政发〔 2010〕11号
?20xx年3月1日起施行
?对20xx年颁布的试行规范同时废止
?意义在于应对医疗质量管理面临的新形势、新特点。
病历书写基本要求
?病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水..
?门急诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
?计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
病历书写基本要求
?病历书写应该要文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
?应当规范使用医学术语、使用中文和医学术语通用的外文缩写(HFMD、SIRS)
?无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（综合症）
病历书写基本要求
?不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原记录清楚、可辨。
?上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。上级医师修改病历时，注明修改时间，修改人签名。
病历书写基本要求
?24小时制记录 。
??为电子病历的实施做好时间书写上的统一
病历书写基本要求
?书面知情同意签署权为：患者本人、医疗机构负责人或授权的负责人。 ?删除了近亲属和关系人。
?授权委托书与知情同意签署人一致的重要性。
病历书写基本要求
?对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 ：如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署知情同意书。
?患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。
?患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。（签授权委托书）
?为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
门 诊 病 历
门 (急)诊病历内容包括:
?门(急)诊病历封面
?门(急)诊病历首页
?病历记录（主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施）。
?化验单：检验报告 、医学影像检查资料等。
住院病历
? 入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗同意书）、病危 (重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单（包括了一切辅助检查及化验）、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
?去掉了一般护理记录。出院或死亡记录、病例讨论、会诊记录等是都包括在病程记录的内容中。
入 院 录
?“住院志”的名称改为“入院记录”
首次病程记录有格式要求：
?
?拟诊讨论
?诊疗计划
入院记录
?主诉：（不能超过20个字）。
?现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
入院记录
3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号 (“”)以示区别。
5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 入院记录
?既往史
是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
入院记录
?个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间 (或闭经年龄 )、月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病..有无家族遗传倾向的疾病。 入院记录
?体格检查
应该按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜、全身淋巴结，头部及其气管，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
?专科情况：外科情况与妇科检查记录专科情况。主要记录与本专科有关的情况。 入院记录
?辅助检查
指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查应当写明该机构名称及检查号。
入院记录
?初步诊断
是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
修正诊断：一般在入院72小时内完成。
首次病程记录
首次病程记录
?是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院成。
首次病程记录 ?首次病程记录的格式与内容包括病例特点、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 )、诊疗计划等。
?病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
?拟诊讨论 ：(诊断依据及鉴别诊断 ):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。并对下一步诊治措施进行分析。
?诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（要具有针对性）
日常病程记录
?日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
?书写日常病程记录时，首先标明记录日期 、时间。另起一行记录具体内容。 ?对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录..每天至。记录时间应当具体到分钟。 ?对病重患者记录一次病程记录。对病情稳定的患者，录一次病程记录。 疑难病例讨论记录
?疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关 医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
?内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
转科记录
转科记录
?是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。
?转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 (紧急情况除外 )。
转科记录
转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成。
转科记录：内容包括入院日期、转出或转入日期、转出、转入科室；患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
抢救记录
?抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记并加以注明。
内容包括病情变化情况、抢救无效时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 ，记录抢救时间应当具体到分钟。
有创诊疗操作记录
?有创诊疗操作记录：指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
会诊记录
?会诊记录 (含会诊意见 )是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
?会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
?申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
会诊记录
?常规会诊意见记录：应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成。
急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后到场. 并在会诊结束后即刻完成会诊记录 。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
?申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
术前小结
?术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
术前讨论记录
?术前讨论记录：指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
?讨论内容：包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
麻醉术前访视记录
?麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 ?麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号 、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
麻醉记录
?麻醉记录：指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
?麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药及处理改为麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉 医师签名等。
手术安全核查记录
?手术安全核查记录手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。
?输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
手术护理清点记录
手术护理清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及 所用血液、器械、敷料等的记录应当在手术结束后即时完成。
手术清点记录应当另页书写。内容包括患者姓名、住院病历号 (或病案号 )、手术日期、手术名称、术中 护理情况 所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
麻醉术后访视记录
?麻醉术后访视记录：指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 ?麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号..患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等..如有特殊情况应详细记录。麻醉医师签字并填写日期。
死亡病例讨论记录
?死亡病例讨论记录：指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
?内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
护理记录
?原护理记录分为一般护理记录和危重患者护理记录
?删掉了一般护理记录，只保留了危重患者护理记录，也就是病重、病危护理记录。
病重 (病危 )患者护理记录
? 病重 (病危 )患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 (病危 )患者住院期间护理过程的客观记录。
?病重 (病危 )患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号 (或病案号 )、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
手术同意书
?手术同意书：指手术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。
?内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名；医师、经治医师和术者签名等。
麻醉同意书
?麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况..麻醉中拟行的有创操作和监测..麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况..患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 输血治疗知情同意书
?输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况。并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
病危(重)通知书及医嘱
?病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
?内容包括患者姓名、性别、年龄、科别..目前诊断及病情危重情况..患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
?医嘱部分没有变动，只是有些条例顺序做了调整。
打印病历
?打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应有资质的医务人员手写签名。
?医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
?打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修
改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
病案首页
?住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页》自20xx年1月1日开始执行。新的病案首页的内容要求很多，正确填写非常重要。
病历书写基本规范
谢 谢 ！
第二篇：.中内病历书写规范
中医病案规范
病历书写的重要性
1.是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。反映临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。
2.是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料。
3.是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。
4.是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。
5.是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。
病历书写基本要求：
1.病历书写必须具备三性：
（1）.真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法。
（2）.系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。
（3）.完整性：各项资料均需按序列收集。
2.必须按时质完成各项病历书写：住院病历和完全病历应在入院后24小时内完成；危重及抢救病人应即时记录首次病志，并随时记录抢救治疗情况。
3.符合统一规格。
4.文笔精炼，术语准确，字迹整洁；简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。
5.病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。 文字、格式、用语及书写要求
（1）中医病案要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精炼，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字。
（2）除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案处使用红色墨水笔外，其他书面文字书写一律使用钢笔、蓝黑色墨水。
（3）简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会19xx年10月10日发布的《简化字总表》为准。
（4）病案中每页均应填写患者姓名、病案号和页序号。日期一律按x年x月x日x时顺序，用阿拉伯数字填写。
（5）中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（最新版）、《中医病证分类与代码》（最新版）和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（最新版）等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》（最新版）；西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》（最新版）。
（6）病案中护理记录按照国家中医药管理局颁布的《中医护理常规、技术操作规程》要求书写。
（7）病案中的数字按19xx年12月13日国家技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。
（8）病案中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体检验数值新旧单位换算法》、《新旧压强单位换算法》书写和使用。
（9）病案书写中要正确使用标点符号，以19xx年12月13日国家技术监督局发布的《标点符号用法》为准。
（10）病案书写要求使用统一印刷的纸张。
病案书写时限
（1）“门诊病案”和“急诊病案”中的各种记录及“住院病案”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求即时完成。
（2）“住院病历”、“住院记录”、“死亡记录”要求在24小时内完成。
（3）“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。
（4）“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周完成，必要时及时讨论。
（5）住院病案要求在出院后48小时内完成归档。
（6）“病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在出院后2周内完成。
病案的阅改
（1）病案是重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需修改，可用单线划去，将正确字词标注其旁。
（2）住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病案，并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病案质量。
（3）住院病案在一页中阅改三处，须重新抄写。
（4）住院病案经各级医师签署首页归档后，不得再做任何修改。
各项记录书写要求：
完全住院病历内容及格式
1.一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入药日期、记录日期等。
2.病史：
（1）主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
要求：重点突出，高度概括，简明扼要。（连标点符号在内，不超过20字）
（2）现病史：围绕主诉系统记录从起病到就诊时疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括：
起病情况：发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱发因素。
主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状发生、发展及其变化。
伴随症状。描述伴随症状的有关情况。
结合中医“十问”，记录目前情况。
诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。 如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。
如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。
（3）既往史：系统全面记录既往健康情况，防止遗漏。包括以下内容：
既往健康情况。虚弱还是健康。
患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。 手术、外伤、中毒及输血史等。
（4）个人史：
患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。
居住环境和条件。
生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。
过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。
其他重要个人史。
（5）过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。
（6）婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为 每次行经天数
月经初潮年龄 闭经年龄或末次月经时间
经期间隔天数
（7）.家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。
3.体格检查：
（1）体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）整体状况：望神、望色、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。
（3）皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。
（4）头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。
（5）颈项：形、态、气管、甲状腺及颈部血管情况。
（6）胸部：胸廓、乳腺及心肺的望、触、叩、听检查。心界叩诊以下列方式记录：
心脏左、右浊音界距胸骨中线的厘米数
右 肋间 左
2－3 2 2－3
2－3 3 3.5－4.5
3－4 4 5－6
5 7－9
锁骨中线距胸骨中线 cm，心界扩大否。
（7）腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱进行望、触、叩、听检查。
（8）肛门、外生殖器及排泄物。
（9）脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。
（10）神经系统：感觉、运动、浅反射、病理反射。
（11）专科检查：按各科特点进行书写。
4.实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。
5.辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据。（包括病因、病机、病位、病性）。
6.西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。
7.入院诊断：
中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）
证候诊断（包括相兼证候）
西医诊断：包括主要疾病和其他疾病
8.撰写医师签署全名及撰写日期。
如果修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。
入院记录内容及格式
1.一般资料及主诉；入院年、月、日及具体时间；抬送或步行入院。
2.现病史，与完全病历同。
3.既往史要求简单扼要。
4.个人史、月经史、婚姻生育史。
5.家族史。
6.病史采集对象及可靠性。
7.体格检查：除体温、呼吸及血压另行排列外，余均按体格检查结果摘要写成一段。
8.专科检查另写一段。
9.实验室及特殊检查结果。
10.诊断及签名。
病程记录或病志
1.首次病志应由住院医师或值班医师记录，其内容主要包括：
一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、入院途径（门诊、急诊或转院）。
病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。 入院诊断：同住院病历。
诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。
2.病志记录要求及时、准确、详细，文字清晰简炼，重点突出，讨论深入；汇集四诊资料，运用中医辨证思维方法，对住院期间的病情变化作出分析，体现理法方药的一致性。病程记录可由实习医师书写，带教医师应及时阅改并签名。入院及手术后的前3天，至少每日记录1次；危急重症患者，应随时记录；病情
稳定者每周至少记录2次。病程记录一般按时间、内容、签名顺序书写。
病程记录的基本内容要求：
病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后（如合病、并病等）进行分析判断。
各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。
新开的医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。
原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。
详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、骨穿、胸穿等）。
与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。
上级医师查房记录要求写明查房者的姓名、技术职务；具体记录对病史、查体的补充，对患者情况的分析判断以及对检查治疗的具体意见。如实记录上级医师查房内容，不得主观揣摩推测。必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签名。
危、急、重、难病例的病程记录应由上级医师亲自书写或审核后签名。
专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经管医师如实记录。
临床药师查房、行政领导查房与患者病情有关的意见也要记录。
出院记录
另立专页记录，内容包括：
1.入院、出院日期及住院天数。
2.入院诊断。
3.病历摘要。
4.入院后病情变化，诊疗经过及出院时病情，包括症状、体征、后遗症等。
5.出院诊断。
6.出院医嘱：包括注意事项、劳动鉴定和带出院的药物及其用法。
7.上述内容简要写在门诊病历上，以备门诊医师参考。
专科病历书写特点
内科病历特点：
1.内科病人中慢性病、并发症、伴发症都较多，致使病历书写难度大，因此必须紧扣主要症状和体征，根据疾病代偿与失代偿，发作期与缓解期及有无并发症等进行阶段性叙述，使层次清楚。
2.避免繁琐，正确取舍临床资料，不必过多罗列无意义的阴性病史。
3.正确书写诊断。如心脏病需有病因、解剖、功能诊断及并发症等。病因待查和拟诊不宜过多，住院病例的拟诊一般不应超过两个。
外科病历特点：
1.除按一般病历书写要求外，需写“外科情况”，即外科疾患所在部位及其附近组织器官的检查结果。在病历书写中，应将外科情况另列一段进行描述，以突出重点。
2.外科体查时应注意有无复合伤，如颅脑损伤合并胸部伤、腹部伤合并骨折，脾破裂伴肾挫伤等。
3.应注意患者或伤员有无失水、高热、休克、急性出血、呼吸困难等需紧急处理的情况。
4.术前讨论、手术记录均需按规范书写，上级医师应及时修改补充。
妇产科病历特点：
1.婚育史及月经史需重点询问及描记。
2.系统询问妇科疾病的四大症状：
（1）.阴道出血或月经失调：重点询问阴道出血与月经的关系，有无排除物及月经失调的可能诱因。有无并发症状。
（2）.白带异常：应注意白带的量、气味及性状，有无血性，并记录发病时间。
（3）.腹部肿块：注意肿块发生的时间、部位、大小、硬度、活动度、压痛及其伴随症状。
（4）.急性下腹痛：注意部位、性质、程度、发作与持续时间，与月经关系等。
3.询问病史时，要注意青年女性怕羞的特点，耐心引导，掌握病人求治的主要目的。
儿科病历特点：
1.医师问病史必须耐心引导，帮助回忆，才能获得较为可靠的病史。
2.不同年龄期的病史特点：
（1）.新生儿期：易患败血症、脐炎、溶血症、窒息、颅内出血、低钙抽搐等。
（2）婴儿期：易患呼吸道感染、急性传染病（如麻疹、水痘）、营养缺乏性疾病等。
（3）幼儿期：易患急性呼吸道疾病、肠蛔虫病、急性胃肠炎、菌痢等。
（4）.学龄前及学龄期：易患急性扁桃体炎、风湿热、急性胃肠炎、流脑、结核病等。
3.儿科特殊病史：每份病历必须记载生产史、喂养史、生长发育史、预防接种史及生活史，3岁以下则应重点写。
门诊初诊病历
1.封面应填写姓名、性别、年龄、籍贯、职业等项。
2.初诊病历：应写明科别和就诊时间（年、月、日）。
3.主诉同住院病历。
4.病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
5.体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注重舌象、脉象。
6.实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
7.诊断：
中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断
西医诊断：
8.处理：
中医论治：记录治法、方药、用法等。
西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
进一步的检查项目。
饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
9.医师签名。
门诊复诊记录
1. 应写明科别和就诊时间（年、月、日）。
2. 前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。
3. 各种诊疗措施的改变及其原因。
4. 同一医师守方超过3次后需重新誊写处方。
5. 三次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级
医师签字负责。
6. 医师签名。