鄂尔多斯市中心医院护理技术创新奖评审表（表一）
鄂尔多斯市中心医院医疗技术创新奖申报病例登记（表二）
申报科室：重症医学科
鄂尔多斯市中心医院危重病例护理成功奖评审（一）
鄂尔多斯市中心医院护理安全管理奖评审表
第二篇：医疗安全管理
医疗安全管理
广东现代医院管理研究所 高万良
第一节 医疗安全管理的概念
病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医疗管理过失等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全。相反，医疗安全是指病人在医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。
医疗安全或不安全是相对的，不同的时期、不同的主客观条件有不同的标准。比如说： 由于病人病情危重，限于当时的医疗技术水平和客观条件，发生难以预料的意外或难以避免的后遗症，就不能说是医疗不安全。因此评价医疗安全、应当以当时所充许的范围与限度为依据。
医疗安全是医疗质量管理的重要原则，不少情况下成为首要原则，医疗不安全是医疗质量水平低下的重要特征。
第二节 影响医疗安全的主要因素
医疗安全与不安全是一个相对的概念，其影响因素也是繁纷复杂的，往往是多类项的。
一、行业因素分析认识 医疗行业本身就是一个高技术高风险行业。医疗行为过程或多或少的都承受着风险因素。
1．我们服务对象，是以生命健康为代价的社会人群。诊断治疗过程具有很多不确定因 素，随机应变性强，同一疾病，病情不同，年龄不同，情绪不同千差万别，不可能机械的在向一标准范围内量化控制。有些情况是难以预测的。
2．医疗服务行为具有个体化特征，依靠经验判断决策多，既是高新技术发展的今天或 明天，医生的经验和决策仍然以“设计师”的角色影响着病人的选择。可能是正效果，但也可能是负效果。
3．固然对医疗行业的整体要求必须使用成熟技术，不能重复，不能实验，不能采用超 出治疗原则的任何破坏性手段。但是，我国城市与农村，发达地区与贫困地区技术水平相差甚远，技术的“成熟度”，不尽相同，这也构成了影响医疗安全的客观因素。
二、从医疗行为因素分析 影响医疗安全的因素也是多项类的，往往一项因素存在于多类因素之中，责任因素与技术因素，主观因素与客观因素有时可变性很大，难以区分，大体可分为以下几类。
1．医源性因素
主要是指医务人员的言语和行为不当或过失而给病人造成不安全感或不安全结果。例 如：因输血发生了肝炎；因静脉注射发生了静脉管炎；因灭菌不好发生了无菌手术后感染；因行为粗疏而给病人带来不安全结果等等。其中，医师的言语或行为不当或过失，最易构成不安全因素。其原因是医师直接给病人实施诊疗，一言一行都会对病人产生刺激，引起反应。医务人员的思想、医疗作风和职业道德，对医疗安全与否起着很大作用，有时起决定性作用。
2．医疗技术因素
医疗技术因素是指影响病人安全的种种医疗技术原因，它包括医务人员医疗技术水平低下，经验不足，或协作技术水平能力不高而对病人安全构成威胁因素等，例如由于技术操作不当引起的并发症；由于技术原因造成漏诊、误诊和手术适应症错误；由于协作技术能力低 1
下，本可以挽救的病人未能挽救成功等。当在开展一项新技术、新项目时，这一因素对医疗安全的影响将会更加显著。
3．药源性因素
药源性因素是指由于使用药物而引起不良后果的因素，包括用药不当，药物配伍不当、 用药过失或无效用药等原因形成药源性疾病，造成病人不安全后果。例如，临床用药剂量过大、配伍禁忌或连续超过限量，常可导致病人不同程度的过敏、毒性反应、成瘾和对机体的不可逆性损伤，；甚至死亡。有些药物的毒副作用不立即反应，而在远期表现出来，有的甚至在胎儿身上出现。不管这种后果是否表现出来或暂时没有表现出来，而实际上已构成了医疗不安全。
4．医院卫生学因素
医院卫生学因素可以构成医疗不安全因素的内容是多种多样的，属于直接影响医疗安全的因素有：
（1）院内感染 诸如各种交叉感染、手术后感染、新生儿感染、输血输液感染等。
（2）环境污染 诸如有害物质和细菌、病毒对室内外的空气、地面和水的污染，以及室内的温湿度过高或过低和噪音等。
（3）食品污染 如有害物质和致病菌污染的食品。
（4）射线损伤 诸如各种带射线的设备陈旧失修、漏电和用量过大等。
5．管理因素
由于职业道德教育薄弱，各项医疗管理制度不健全，业务技术培训抓得不紧，‘设备物资管理不善，防止环境污染的措施不力等，都可以成为影响医疗安全的组织管理因素。其中，各项规章制度不健全、无章可循或有章不循，不认真执行技术操作规程，不认真执行各种查对制度，甚至玩忽职守，是目前医疗事故纠纷发生的主要原因，也是对病人医疗安全的最大威胁。
第三节 医疗事故与纠纷
医疗活动中发生的技术、服务、管理等方面的不完善或过失，我们称之为医疗缺陷。医疗事故、纠纷均属于医疗缺陷的范畴，它是医疗质量不高的表现，反映出医疗服务体系处于功能不佳状态。因此，对于医疗事故与纠纷的处理和防范，是控制医疗缺陷的重要环节，是医疗安全管理的主要内容。
一、医疗事故与纠纷的概念
1．医疗事故 医疗事故是指在诊疗护理工作中，由于医务人员诊疗护理过失，直接造 成病人的死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍等情况。它分为责任事故和技术事故。上述概念表明，医疗事故是特定的职业事故，构成医疗事故有五个基本条件：
（1）医疗事故必须是发生在法定的诊疗护理工作中（包括为此服务的管理和后勤工作）。 非法行医所发生事故，不属医疗事故处理范围。
（2）医疗事故的行为人必须是经过考核和卫生行政机关批准，取得相应资格的各级各类卫生技术人员和在职人员（包括医院管理、后勤服务人员）。
（3）医疗事故的行为人必须有诊疗护理工作中的过失。即行为人由于疏忽大意和过于自信的两种心理状态而造成危害结果。也就是说，构成压疗事故的过失行为，必须具有违章法性（即主要指违反诊护理规章制度和技术操作规程）和危害性（该行为实际上造成了对病人的危害）的双重特点。
（4）必须是给病人造成了比较严重的不良后果。如死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。给病人造成的不良后果，不及这种程度者，一般不能认定为医疗事故。有些情况应区 2
别对待，如在胸腔、腹腔、盆腔、颅内及深部组织遗留纱布、器械等异物，开错手术部位，造成较大创伤；或造成严重毁容等，可认定为医疗事故。但反应轻微或体内遗留的异物微小，不需再行手术者；或异物被及时发现，取出无明显不良后果者，则不能认定为医疗事故。
（5）医务人员过失与造成病人不良后果之间，必须有直接的因果关系。否则，不能认定为医疗事故。在医疗实践中，虽有诊疗护理错误，但未造成病人死亡、残废、功能障碍的；或由于病情或病人体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果，或发生难以避免的并发症；或以病人及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的，均不属于医疗事故，应严格加以区别。
2 医疗纠纷 医疗纠纷是指医患双方对诊疗护理后果及其原因的认定上有分歧，当事 人提出追究责任或赔偿损失，必须经过行政的或法律的调解或裁决才可了结的医患纠葛。 许多医疗事件是以医疗纠纷的形式出现的。医疗纠纷的情况相当复杂，从时间上说，多数发生在诊疗护理工作终结之后，但也有的发生在诊疗护理过程中；从内容上说，有的是在诊疗护理工作中医务人员确有失职行为或技术过失，导致病人发生不良后果，其中少数已构成医疗事故。但多数是无诊疗护理过失或有诊疗护理过失但与不良后果无直接因果关系。 一般说，凡已形成医疗纠纷的都直接或间接地涉及医患双方的权益问题、道德与法律问题，同时与医学发展相联系，并对医患关系产生影响。
医疗纠纷的分类见下表
责任事故
医疗事故技术事故医疗意外
医疗并发症
严重差错疾病的自然转归
一般差错
二、医疗事故与纠纷产生的原因
1 医疗事故产生的原因
（1）发生责任事故的主要原因：由于责任人玩忽职守，不履行职责；不认真执行卫生行政法规和医院规章制度；不按医疗护理常规和技术操作常规办事；过分自信和疏忽大意——致使病人产生了不良后果等。例如，工作责任心不强，在诊疗中不认真听取病人主诉，体格检查不全面；对疑难、重症病人观察不仔细，遇有困难不请示上级医师，主观臆断，自作主张；值班不坚守岗位，擅自脱岗，以致病人发生病情变化时未能立即抢救处理；在护理工作中不认真执行查对制度，不按规定交接班或违反常规操作；不履行首诊负责制，推诿病人或不负责任的转院、转科，致使病情恶化；手术中疏忽大意开错部位，搞错器官，体腔内遗留物或违反操作而误伤重要脏器；不经批准自行其事开展新技术、新疗法、新项目；由于失职选择错麻醉方式、发错药、写错用法；在各种检查治疗中因不负责任而发生错误；医院管理混乱、制度不严等，以及其他由于责任因素造成的各种医疗事故。
（2）发生技术事故的主要原因：是由于医务人员技术水平限制。例如：有的因业务水平差，临床经验不足，发生漏诊、误诊以致误治；有的对病情严重程度估计不足，等发现病情恶化时，已丧失抢救时机；有的不了解药物的应用原则、方法和禁忌症，导致了不良后果；有的不熟悉解剖，手术中误伤重要组织器官；检验、病理、放射、同位素、超声等辅助检查，因技术原因提供了错误报告，导致不良后果等。
2 医疗纠纷产生的原因
医院方面的原因：
（1）医疗事故引起的纠纷。这类纠纷多是由于对医疗事故不作实事求是的处理而引起 的。有些医院管理往往过多地考虑本院的利益，怕影响医院声誉，即使对于较明显的医疗事故亦采取遮掩的态度，回避矛盾，甚至采取推卸责任，蒙骗病人家属的做法，致使病人及家 3
属感到医院无诚意解决问题，就只好去上访，甚至采取过激行为把事态扩大。
（2）医疗差错引起的纠纷，这类纠纷常是由于医务人员粗心大意，解释不周而起的。在某些诊疗护理中，医务人员有工作缺陷，但其不良后果并非过失直接造成，病人及家属却认为是医疗事故。医务人员未能向病人及家属解释清楚，而引起医疗纠纷。
（3）服务态度引起的纠纷。多是由于医务人员服务态度不好，对病人缺乏耐，耐心、细心和同情心，以致当病人询问病情时表现出不耐烦、态度精暴而引起纠纷；有的对施行新的检查治疗手段可能发生的意外交待不够，或对病人及家属反映的病情不重视，甚至无理诉斥，恶语伤人，一旦病人出现不良后果，尽管并无医疗护理过失，但病人及家属将其联系起来来而引发纠纷。
（4）语言不当引起的纠纷。在医疗过程中，由于每个医院的条件、设备和个人的技术水平不同，对于某一疾病的认识能力和诊治效果也可能有差异，有的病人开始症状不典型，以后逐渐明显了，这时前后诊治意见可能不一致，如果接诊医生不慎讲些不负责的话，如“这个病怎么会诊断错了?”“你怎么不早来看”等等，几句话可能引起严重的后果。
（5）医风不正引起的纠纷。如开人情假、出假诊断证明书，或向疾人索取钱物等，这些给医院造成难以解脱的医疗纠纷是经常可见的。
病人方面的原因：
（1）缺乏医学知识和对医院规章制度不理解。有的病人和家属对于医疗意外，可能出现的并发症，疾病本身可能产生的合并症及后遗症等不能理解，而引起纠纷。
（2）病人及家属不良动机造成的纠纷。主要是极少数病人及家属企图通过吵闹来达到某种自私的日的，而制造的纠纷。
三、医疗事故与纠纷的处理原则
1 以事实为依据，以法律为准绳的原则
所谓事实，就是必须通过深入调查和科学鉴定，弄清事实真相，查明造成不良后果的原因，确认原因与后果间的因果关系，分清直接责任、间接责任、主要责任、次要责任以及危害程度和应负责任的大小等。所谓法律准绳，系指国家有关立法和卫生行政法规，目前主要是按国务院颁布的《医疗事故处理办法》和各地政府制定的医疗事故处理办法实施细则进行处理。
2 维护医患双方权益的公正原则
即要站在公正立场上，维护医患双方正当权益，不可庇护哪一方或损害哪一方。 3 坚持国家利益和个人利益的一致性原则
处理医疗事故与纠纷，从定性、结论至善后处理，都要坚持个人利益、局部利益和国家利益的一致性。医务人员、科室和医院不能为了个人局部利益而隐瞒事故，庇护责任人，甚至欺骗病人及家属。在经济补偿方面，病人家属不可违背国家有关规定提出苛刻要求，而有关部门和领导不能为了“息事宁人”而慷国家之慨，将公案私了。
4 坚持“三不放过”的原则
处理医疗事故与纠纷，的目的之一是为了加强医院安全管理，提高医疗质量，预防事故与纠纷的再次发生。因此，在处理中应坚持“三不放过”原则，即：问题没有查清不放过；当事人没有接受教训不放过；改进措施不落实不放过。
5 坚持以行政处理，行政调解为主的原则
由于医务人员在医疗活动中，主观上均是出于治病救人的愿望，一般不可能存在故意伤害，所以，在处理医疗事故时应坚持“惩前毖后，治病救人”的方针，以行政处理和适当经济制裁为主。在处理医疗纠纷中应坚持行政调解为主，以争取医患双方的相互谅解。这样，有利于问题的及时解决，有利于调动医务人员的积极性和医疗卫生事业的发展。
据对560起医疗投诉分析，属于医疗管理不严占40％；患方缺乏医学常识，不理解占40％； 4
属责任心不强，诊疗工作失误导致事故、缺陷占15％；其它原因占5％。
处理医疗事故或纠纷，为了公开公正，技术鉴定委员会可由专业委员会三分之一，特聘专业人员三分之一，患方从专家库抽取三分之一组成。必要是可以约请法医参加。医疗事故鉴定程序见下表。
现场调查的一般程序是：现场调查一（双方退场）一调查组汇报一专家讨论一投票一内 部公布结果+写出结论书一专家修改一签名一发出结论书。
第四节 医疗缺陷、事故的防范
医疗服务的任何环节，都直接或间接关系着病人的生命安危。医疗过程带有双向性、可以是正效果，也可能是负效果，有些因素是可以控制的，有些因素则是难以预测的。可控与不可控因素之间互变性很大。一般性的医疗护理缺陷，有局部小范围可以避免的一面，然而又有系统大范围难以避免的一面。有些缺陷带有明显的重复性、随机性，存在着随机变量因素，安全管理的目的，就是最大限度的把握可控因素把不安全因素减少到最低限度。确保医疗过程的安全。
一、医疗安全管理寓于医疗质量管理之中，是质量管理的重要组成部分，安全管理不能依靠独立的“管理模式”，要靠扎扎实实的日常工作的每一过程，每一环节的全面质量管理。把安全管理独立出来，采取搞群众运动的方法，诸如开展“百日安全无事故、无差错”活动的做法是不完全科学的。
二、安全管理要从不安全因素抓起，从一般差错缺点抓起，实践经验证明，一般的差错缺点后面往往掩盖着重大危险因素。对于工作质量要推行零缺点管理。
三、正视问题，善于从反面教训中吸取经验，反面的教训给人的教育更深刻、更有力。 从政策导向上，管理行为上，激励措施上，鼓励人们讲真话，不讲假话。率先垂范，从领导做起，一间医院，从较长时间分析，没有医疗缺陷，包括严重缺陷不可能是真实情况。一般不宜评选“无差错先进科室”。
为了贴近安全管理实际，特择录以下十起医疗事故（含纠纷3起）案例摘要，希望引起 同行关注，探讨：①可能原因是什么?②主要经验教训是什么?③对我们有哪些启迪。 医疗事故（纠纷）案例
例1：腹股沟绞疝，急诊手术。将10％丁卡因误为1％双夫卡因70毫升局部浸润麻醉。 5分钟后病人呼吸心跳停止。
例2：Benkolb 7岁，接受小儿外科手术，麻醉剂该是利多卡因却被注射了肾上腺素。 分钟后血压骤升，9分钟血压降低，心跳减慢肺部积水，最后心跳停止死于手术台上。 例3：男42岁，前列腺癌，第三疗程化疗时，应服两种药物，分别为每天176克和 39．4克。实际服用两种药物均为176克。药物过量导致药物中毒，五天内听觉全部丧失、 肾功衰竭、肝脏严重受损，几个月后死于细菌感染。
例4：杨易4岁，神经母细胞瘤，96年11月26日入住河北医大附二院。12月5日手 术。（术前B超报告：“双肾位置、大小、外形、内部结构正常”。）99年8月病情恶化，进 二院B超检查，检者议论“你们看，这么小的孩子怎么把肾脏给切了”99年11月5日河北省人民医院CT报告：1．腹膜后占位性病变；2．左肾缺如。99年11月19日，提起行政诉讼，时至20xx年3月没有结论。是“萎缩”，是“被切除”，如何解释“缺如”?
例5：初产妇，入院待产，某夜，产妇早期破水，值班护士未按常规检查处理，并令产妇抱腹步行到产房待产室，终因脐带脱垂，胎儿内窒息死亡。
例6：某基层医院，为超生妊妇（6个月）引产，使用催产素剂量过大，子宫颈破裂伴血管损伤大出血。
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例7：下午班护士为早产婴儿用热水袋保温，未检查热水袋，未测温度，未加保护层， 未交班，未记录，上夜班见婴儿啼哭，后渐安静未介意。第二天上午护士长集体查房，打 包布发现婴儿腰背部三度烫伤，后经自体植皮，住院三个月出院。
例8：某院检验科，将370克氢化钾，450克氢化钠混同一般化学原料放在一个简易木 柜内。检查时发现，标重与实际重量不符，账目不清，一旦失窃落入坏人之手，可致千人死于非命。
例9：99年5月一孕妇到四川中江广福镇中心卫生院就诊。因“先兆流产”医师李某为其做人流手术，先后顺利产下一女婴和男婴，（前者有哭声，后者有心跳）医生认为“两个婴儿脏器发育不健全，系不成熟婴儿，存活率低”而没有为婴儿扎挤带，丢放厕所，次日上午8时，捡拉圾的老头准备埋婴时，发现两个婴儿还活着。这对龙凤胎已在雨夜挣扎13个小时，最终还是回天乏力，两婴抢救无效死亡。由此引发了一起抓抓放放的官司。
例10：古某：战士，因十二指肠球部溃疡在某院接受手术治疗，手术在全麻下进行， 术中，在翻动胃和大网膜时，心跳聚停，经抢救心跳恢复，但无自主呼吸，无意识，呈去大脑强直，最后因支气管动脉出血窒息死亡。
第二十四章 医疗安全管理
第一节 医疗安全管理的概念
病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医疗管理过失等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全。相反，医疗安全是指病人在医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。
医疗安全或不安全是相对的，不同的时期、不同的主客观条件有不同的标准。比如说： 由于病人病情危重，限于当时的医疗技术水平和客观条件，发生难以预料的意外或难以避免的后遗症，就不能说是医疗不安全。因此评价医疗安全、应当以当时所充许的范围与限度为依据。
医疗安全是医疗质量管理的重要原则，不少情况下成为首要原则，医疗不安全是医疗质量水平低下的重要特征。
第二节 影响医疗安全的主要因素
医疗安全与不安全是一个相对的概念，其影响因素也是繁纷复杂的，往往是多类项的。
一、行业因素分析认识 医疗行业本身就是一个高技术高风险行业。医疗行为过程或多或少的都承受着风险因素。
1．我们服务对象，是以生命健康为代价的社会人群。诊断治疗过程具有很多不确定因素，随机应变性强，同一疾病，病情不同，年龄不同，情绪不同千差万别，不可能机械的在向一标准范围内量化控制。有些情况是难以预测的。
2．医疗服务行为具有个体化特征，依靠经验判断决策多，既是高新技术发展的今天或明天，医生的经验和决策仍然以“设计师”的角色影响着病人的选择。可能是正效果但也可能是负效果。
3．固然对医疗行业的整体要求必须使用成熟技术，不能重复，不能实验，不能采用超出治疗原则的任何破坏性手段。但是，我国城市与农村，发达地区与贫困地区技术水平相差甚 6
远，技术的“成熟度”，不尽相同，这也构成了影响医疗安全的客观因素。
·二、从医疗行为因素分析 影响医疗安全的因素也是多项类的，往往一项因素存在于多类因素之中，责任因素与技术因素，主观因素与客观因素有时可变性很大，难以区分，大体可分为以下几类。
1．医源性因素
主要是指医务人员的言语和行为不当或过失而给病人造成不安全感或不安全结果。例如：因输血发生了肝炎；因静脉注射发生了静脉管炎；因灭菌不好发生了无菌手术后感染；因行为粗疏而给病人带来不安全结果等等。其中，医师的言语或行为不当或过失，最易构成不安全因素。其原因是医师直接给病人实施诊疗，一言一行都会对病人产生刺激，引起反应。医务人员的思想、医疗作风和职业道德，对医疗安全与否起着很大作用，有时起决定性作用。
2．医疗技术因素
医疗技术因素是指影响病人安全的种种医疗技术原因，它包括医务人员医疗技术水平低下，经验不足，或协作技术水平能力不高而对病人安全构成威胁因素等，例如由于技术操作不当弓I起的并发症；由于技术原因造成漏诊、误诊和手术适应症错误；由于协作技术能力低下，本可以挽救的病人未能挽救成功等。当在开展一项新技术、新项目时，这一因素对医疗安全的影响将会更加显著。
3．药源性因素
药源性因素是指由于使用药物而引起不良后果的因素，包括用药不当，药物配伍不当、 用药过失或无效用药等原因形成药源性疾病，造成病人不安全后果。例如，临床用药剂量过大、配伍禁忌或连续超过限量，常可导致病人不同程度的过敏、毒性反应、成瘾和对机体的不可逆性损伤，；甚至死亡。有些药物的毒副作用不立即反应，而在远期表现出来，有的甚至在胎儿身上出现。不管这种后果是否表现出来或暂时没有表现出来，而实际上已构成了医疗不安全。
4．医院卫生学因素
医院卫生学因素可以构成医疗不安全因素的内容是多种多样的，属于直接影响医疗安全的因素有：
（1）院内感染 诸如各种交叉感染、手术后感染、新生儿感染、输血输液感染等。
（2）环境污染 诸如有害物质和细菌、病毒对室内外的空气、地面和水的污染，以及室内的温湿度过高或过低和噪音等。
（3）食品污染 如有害物质和致病菌污染的食品。
（4）射线损伤 诸如各种带射线的设备陈旧失修、漏电和用量过大等。
5．管理因素
由于职业道德教育薄弱，各项医疗管理制度不健全，业务技术培训抓得不紧，‘设备物资管理不善，防止环境污染的措施不力等，都可以成为影响医疗安全的组织管理因素。其中，各项规章制度不健全、无章可循或有章不循，不认真执行技术操作规程，不认真执行各种查对制度，甚至玩忽职守，是目前医疗事故纠纷发生的主要原因，也是对病人医疗安全的最大威胁。
第三节 医疗事故与纠纷
医疗活动中发生的技术、服务、管理等方面的不完善或过失，我们称之为医疗缺陷。医疗事故、纠纷均属于医疗缺陷的范畴，它是医疗质量不高的表现，反映出医疗服务体系处于功能不佳状态。因此，对于医疗事故与纠纷的处理和防范，是控制医疗缺陷的重要环节，是医疗安全管理的主要内容。
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一、医疗事故与纠纷的概念
1．医疗事故 医疗事故是指在诊疗护理工作中，由于医务人员诊疗护理过失，直接造 成病人的死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍等情况。它分为责任事故和技术事故。上述概念表明，医疗事故是特定的职业事故，构成医疗事故有五个基本条件：
（1）医疗事故必须是发生在法定的诊疗护理工作中（包括为此服务的管理和后勤工作）。 非法行医所发生事故，不属医疗事故处理范围。
（2）医疗事故的行为人必须是经过考核和卫生行政机关批准，取得相应资格的各级各类卫生技术人员和在职人员（包括医院管理、后勤服务人员）。
（3）医疗事故的行为人必须有诊疗护理工作中的过失。即行为人由于疏忽大意和过于自信的两种心理状态而造成危害结果。也就是说，构成压疗事故的过失行为，必须具有违章法性（即主要指违反诊护理规章制度和技术操作规程）和危害性（该行为实际上造成了对病人的危害）的双重特点。 ’
（4）必须是给病人造成了比较严重的不良后果。如死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。给病人造成的不良后果，不及这种程度者，一般不能认定为医疗事故。有些情况应区别对待，如在胸腔、腹腔、盆腔、颅内及深部组织遗留纱布、器械等异物，开错手术部位， 造成较大创伤；或造成严重毁容等，可认定为医疗事故。但反应轻微或体内遗留的异物微小，不需再行手术者；或异物被及时发现，取出无明显不良后果者，则不能认定为医疗事故。
（5）医务人员过失与造成病人不良后果之间，必须有直接的因果关系。否则，不能认定为医疗事故。在医疗实践中，虽有诊疗护理错误，但未造成病人死亡、残废、功能障碍的；或由于病情或病人体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果，或发生难以避免的并发症；或以病人及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的，均不属于医疗事故，应严格加以区别。
2 医疗纠纷 医疗纠纷是指医患双方对诊疗护理后果及其原因的认定上有分歧，当事 人提出追究责任或赔偿损失，必须经过行政的或法律的调解或裁决才可了结的医患纠葛。 许多医疗事件是以医疗纠纷的形式出现的。医疗纠纷的情况相当复杂，从时间上说，多数发生在诊疗护理工作终结之后，但也有的发生在诊疗护理过程中；从内容上说，有的是在诊疗护理工作中医务人员确有失职行为或技术过失，导致病人发生不良后果，其中少数已构成医疗事故。但多数是无诊疗护理过失或有诊疗护理过失但与不良后果无直接因果关系。
一般说，凡已形成医疗纠纷的都直接或间接地涉及医患双方的权益问题、道德与法律问题，同时与医学发展相联系，并对医患关系产生影响。
责任事故
医疗事故技术事故医疗意外
医疗并发症
严重差错疾病的自然转归
一般差错
二、医疗事故与纠纷产生的原因
1 医疗事故产生的原因
（1）发生责任事故的主要原因：由于责任人玩忽职守，不履行职责；不认真执行卫生行政法规和医院规章制度；不按医疗护理常规和技术操作常规办事；过分自信和疏忽大意——致使病人产生了不良后果等。例如，工作责任心不强，在诊疗中不认真听取病人主诉，体格检查不全面；对疑难、重症病人观察不仔细，遇有困难不请示上级医师，主观臆断，自作主张；值班不坚守岗位，擅自脱岗，以致病人发生病情变化时未能立即抢救处理；在护理工作 8
中不认真执行查对制度，不按规定交接班或违反常规操作；不履行首诊负责制，推诿病人或不负责任的转院、转科，致使病情恶化；手术中疏忽大意开错部位，搞错器官，体腔内遗留物或违反操作而误伤重要脏器；不经批准自行其事开展新技术、新疗法、新项目；由于失职选择错麻醉方式、发错药、写错用法；在各种检查治疗中因不负责任而发生错误；医院管理混乱、制度不严等，以及其他由于责任因素造成的各种医疗事故。
（2）发生技术事故的主要原因：是由于医务人员技术水平限制。例如：有的因业务水平差，临床经验不足，发生漏诊、误诊以致误治；有的对病情严重程度估计不足，等发现病情恶化时，已丧失抢救时机；有的不了解药物的应用原则、方法和禁忌症，导致了不良后果；有的不熟悉解剖，手术中误伤重要组织器官；检验、病理、放射、同位素、超声等辅助检查，因技术原因提供了错误报告，导致不良后果等。
2 医疗纠纷产生的原因
医院方面的原因：
（1）医疗事故引起的纠纷。这类纠纷多是由于对医疗事故不作实事求是的处理而引起的。有些医院管理往往过多地考虑本院的利益，怕影响医院声誉，即使对于较明显的医疗事故亦采取遮掩的态度，回避矛盾，甚至采取推卸责任，蒙骗病人家属的做法，致使病人及家属感到医院无诚意解决问题，就只好去上访，甚至采取过激行为把事态扩大。
（2）医疗差错引起的纠纷，这类纠纷常是由于医务人员粗心大意，解释不周而起的。在某些诊疗护理中，医务人员有工作缺陷，但其不良后果并非过失直接造成，病人及家属却认为是医疗事故。医务人员未能向病人及家属解释清楚，而引起医疗纠纷。
（3）服务态度引起的纠纷。多是由于医务人员服务态度不好，对病人缺乏耐，耐心、细心和同情心，以致当病人询问病情时表现出不耐烦、态度精暴而引起纠纷；有的对施行新的检查治疗手段可能发生的意外交待不够，或对病人及家属反映的病情不重视，甚至无理诉斥，恶语伤人，一旦病人出现不良后果，尽管并无医疗护理过失，但病人及家属将其联系起来来而引发纠纷。
（4）语言不当引起的纠纷。在医疗过程中，由于每个医院的条件、设备和个人的技术水平不同，对于某一疾病的认识能力和诊治效果也可能有差异，有的病人开始症状不典型，以后逐渐明显了，这时前后诊治意见可能不一致，如果接诊医生不慎讲些不负责的话，如“这个病怎么会诊断错了?”“你怎么不早来看”等等，几句话可能引起严重的后果。
（5）医风不正引起的纠纷。如开人情假、出假诊断证明书，或向疾人索取钱物等，这些给医院造成难以解脱的医疗纠纷是经常可见的。
病人方面的原因：
（1）缺乏医学知识和对医院规章制度不理解。有的病人和家属对于医疗意外，可能出现的并发症，疾病本身可能产生的合并症及后遗症等不能理解，而引起纠纷。
（2）病人及家属不良动机造成的纠纷。主要是极少数病人及家属企图通过吵闹来达到某种自私的日的，而制造的纠纷。
三、医疗事故与纠纷的处理原则
1 以事实为依据，以法律为准绳的原则
所谓事实，就是必须通过深入调查和科学鉴定，弄清事实真相，查明造成不良后果的原因，确认原因与后果间的因果关系，分清直接责任、间接责任、主要责任、次要责任以及危害程度和应负责任的大小等。所谓法律准绳，系指国家有关立法和卫生行政法规，目前主要是按国务院颁布的《医疗事故处理办法》和各地政府制定的医疗事故处理办法实施细则进行处理。
2 维护医患双方权益的公正原则
即要站在公正立场上，维护医患双方正当权益，不可庇护哪一方或损害哪一方。 9
3 坚持国家利益和个人利益的一致性原则
处理医疗事故与纠纷，从定性、结论至善后处理，都要坚持个人利益、局部利益和国家利益的一致性。医务人员、科室和医院不能为了个人局部利益而隐瞒事故，庇护责任人，甚至欺骗病人及家属。在经济补偿方面，病人家属不可违背国家有关规定提出苛刻要求，而有关部门和领导不能为了“息事宁人”而慷国家之慨，将公案私了。
4 坚持“三不放过”的原则
处理医疗事故与纠纷，的目的之一是为了加强医院安全管理，提高医疗质量，预防事故与纠纷的再次发生。因此，在处理中应坚持“三不放过”原则，即：问题没有查清不放过；当事人没有接受教训不放过；改进措施不落实不放过。
5 坚持以行政处理，行政调解为主的原则
由于医务人员在医疗活动中，主观上均是出于治病救人的愿望，一般不可能存在故意伤害，所以，在处理医疗事故时应坚持“惩前毖后，治病救人”的方针，以行政处理和适当经济制裁为主。在处理医疗纠纷中应坚持行政调解为主，以争取医患双方的相互谅解。这样，有利于问题的及时解决，有利于调动医务人员的积极性和医疗卫生事业的发展。
据对560起医疗投诉分析，属于医疗管理不严占40％；患方缺乏医学常识，不理解占40％；属责任心不强，诊疗工作失误导致事故、缺陷占15％；其它原因占5％。
处理医疗事故或纠纷，为了公开公正，技术鉴定委员会可由专业委员会三分之一，特聘专业人员三分之一，患方从专家库抽取三分之一组成。必要是可以约请法医参加。医疗事故鉴定程序见下表。
现场调查的一般程序是：现场调查一（双方退场）一调查组汇报一专家讨论一投票一内 部公布结果+写出结论书一专家修改一签名一发出结论书。
第四节 医疗缺陷、事故的防范
医疗服务的任何环节，都直接或间接关系着病人的生命安危。医疗过程带有双向性、可以是正效果，也可能是负效果，有些因素是可以控制的，有些因素则是难以预测的。可控与不可控因素之间互变性很大。一般性的医疗护理缺陷，有局部小范围可以避免的一面，然而又有系统大范围难以避免的一面。有些缺陷带有明显的重复性、随机性，存在着随机变量因素，安全管理的目的，就是最大限度的把握可控因素把不安全因素减少到最低限度。确保医疗过程的安全。
一、医疗安全管理寓于医疗质量管理之中，是质量管理的重要组成部分，安全管理不能依靠独立的“管理模式”，要靠扎扎实实的日常工作的每一过程，每一环节的全面质量管理。把安全管理独立出来，采取搞群众运动的方法，诸如开展“百日安全无事故、无差错”活动的做法是不完全科学的。
二、安全管理要从不安全因素抓起，从一般差错缺点抓起，实践经验证明，一般的差错缺点后面往往掩盖着重大危险因素。对于工作质量要推行零缺点管理。
三、正视问题，善于从反面教训中吸取经验，反面的教训给人的教育更深刻、更有力。 从政策导向上，管理行为上，激励措施上，鼓励人们讲真话，不讲假话。率先垂范，从领导做起，一间医院，从较长时间分析，没有医疗缺陷，包括严重缺陷不可能是真实情况。一般不宜评选“无差错先进科室”。
为了贴近安全管理实际，特择录以下十起医疗事故（含纠纷3起）案例摘要，希望引起 同行关注，探讨：①可能原因是什么?②主要经验教训是什么?③对我们有哪些启迪。 医疗事故（纠纷）案例
例1：腹股沟绞疝，急诊手术。将10％丁卡因误为1％双夫卡因70毫升局部浸润麻醉。 10
5分钟后病人呼吸心跳停止。
例2：Benkolb 7岁，接受小儿外科手术，麻醉剂该是利多卡因却被注射了肾上腺素。 分钟后血压骤升，9分钟血压降低，心跳减慢肺部积水，最后心跳停止死于手术台上。
例3：男42岁，前列腺癌，第三疗程化疗时，应服两种药物，分别为每天176克和 39．4克。实际服用两种药物均为176克。药物过量导致药物中毒，五天内听觉全部丧失、 肾功衰竭、肝脏严重受损，几个月后死于细菌感染。
例4：杨易4岁，神经母细胞瘤，96年11月26日入住河北医大附二院。12月5日手 术。（术前B超报告：“双肾位置、大小、外形、内部结构正常”。）99年8月病情恶化，进 二院B超检查，检者议论“你们看，这么小的孩子怎么把肾脏给切了”99年11月5日河北省人民医院CT报告：1．腹膜后占位性病变；2．左肾缺如。99年11月19日，提起行政诉讼，时至20xx年3月没有结论。是“萎缩”，是“被切除”，如何解释“缺如”?
例5：初产妇，入院待产，某夜，产妇早期破水，值班护士未按常规检查处理，并令产妇抱腹步行到产房待产室，终因脐带脱垂，胎儿内窒息死亡。
例6：某基层医院，为超生妊妇（6个月）引产，使用催产素剂量过大，子宫颈破裂伴 血管损伤大出血。
例7：下午班护士为早产婴儿用热水袋保温，未检查热水袋，未测温度，未加保护层， 未交班，未记录，上夜班见婴儿啼哭，后渐安静未介意。第二天上午护士长集体查房，打开包布发现婴儿腰背部三度烫伤，后经自体植皮，住院三个月出院。
例8：某院检验科，将370克氢化钾，450克氢化钠混同一般化学原料放在一个简易木 柜内。检查时发现，标重与实际重量不符，账目不清，一旦失窃落入坏人之手，可致千人死于非命。
例9：99年5月一孕妇到四川中江广福镇中心卫生院就诊。因“先兆流产”医师李某为其做人流手术，先后顺利产下一女婴和男婴，（前者有哭声，后者有心跳）医生认为“两个婴儿脏器发育不健全，系不成熟婴儿，存活率低”而没有为婴儿扎挤带，丢放厕所，次日上午8时，捡拉圾的老头准备埋婴时，发现两个婴儿还活着。这对龙凤胎已在雨夜挣扎13个小时，最终还是回天乏力，两婴抢救无效死亡。由此引发了一起抓抓放放的官司。
例10：古某：战士，因十二指肠球部溃疡在某院接受手术治疗，手术在全麻下进行， 术中，在翻动胃和大网膜时，心跳聚停，经抢救心跳恢复，但无自主呼吸，无意识，呈去大脑强直，最后因支气管动脉出血窒息死亡。
一起医疗纠纷案对我们的启示
女孩彭某，5岁，20xx年2月4日晚喝一杯饮料后腹痛，呕吐三次。次日10时，其母带女孩到茂名妇幼医院就诊并留治。下午14时15分医生宣布小女孩死亡。死亡诊断“急性胃肠炎伴脱水、心跳呼吸停止原因待查”。9天后，诊断证明“丁胺卡那霉素过敏休克死亡”。病历显示女孩输液至下午14时15分，心率每分钟达154次，医生却给使用了肾上腺素0.5毫克。病历记载，从2月5日14时30分至15时，30分钟内医嘱13项，其中静注10项，每项都注明“慢”，原告推断，30分钟内不可能同时进行10项均需“慢”的静注操作。
医疗事故鉴定委员会明确结论：“不属医疗事故”。但医院出具的“丁胺卡那霉素过敏”，只是院方之说，属于推测，未见诸病历记载和家属签名。
法院认为，临床不能确定其死因，院方应当知道必须进行尸检，院方回答“虽经提出，但遭家属拒绝”。对这一事实，举证责任在院方，只提供了一个证人证词，证词单一，不能足以证明院方已履行告知义务。“医院无责任”的结论，是在没有弄清死因的情况下做出的，缺乏客观依据，对女孩的诊治是否有错，应由院方承担举证责任。
法院不以“医疗事故鉴定委员会鉴定结论”为前提，按《民事诉讼法》规定，医疗事故鉴定结论仅是诉讼证据的一种，不是诉讼中当然有效的证据。
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启示一：在医疗行为过程中，医院要规范履行告知义务，充分尊重病人的知情权。
启示二：医疗是否构成过失，医院有义务进行科学取证，不能以单一证词为依据。
启示三：从民事诉讼角度分析，法院不会以医疗事故鉴定委员会鉴定结论为前提，“医疗事故鉴定结论”仅是诉讼证据的一种，不是诉讼中当然有效证据。
四、努力提高技术水平，这是安全管理的关键措施之一，只有技术精湛才能有效预防技术缺陷的发生，此点，万万不可忽视。
五、健全规章制度，严格执行操作常规，加强质量监控，严格管理，严格要求。
六、学法、懂法、用法，提高法制观念，医院实行保险，聘请常年法律顾问是今后的发展趋势。
七、医院引进新技术新项目，开展高难技术将推行“准入”制度，减少引进技术的盲目性和不成熟性，减少风险因素，预防缺陷事故的发生。
八、加强医德医风建设，提高员工的整体素质，高度事业心和责任感，是做好工作，也是预防缺陷发生的灵魂。
（高万良） 12